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110880131 180x180 - Terapêutica Inicial para o Doente com UP e Infecção pelo HP

Terapêutica Inicial para o Doente com UP e Infecção pelo HP

A UP foi considerada uma doença crónica sujeita a recidivas durante toda a vida ou pelo menos durante 15 anos. Esta evolução foi alterada após a descoberta da associação entre a UP e a infecção pelo Hp. A erradicação desta bactéria alterou de forma dramática a história natural da UP e proporcionou a sua cura, nos doentes infectados. Nos doentes a quem se diagnostique uma úlcera gástrica ou duodenal deve rastrear-se a infecção pelo Hp e mesmo nos que estão sob terapêutica de manutenção com anti-secretores está preconizado o rastreio da infecção pelo Hp e o seu tratamento.
Desde que Warren e Marshall cultivaram esta bactéria pela primeira vez em 1982, têm sido ensaiados múltiplos esquemas terapêuticos. Infelizmente, ainda não se encontrou a associação ideal de fármacos, que permita a cura da infecção em mais de 95% dos casos, tal como é previsível acontecer para a maioria das outras infecções bacterianas.
O esquema que tem sido preconizado na última década e que foi actualizado no consenso de Maastricht III-2005 é uma terapêutica tripla baseada num inibidor da bomba de protões (IBP) com claritromicina e amoxicilina ou imidazol (metronidazole ou tinidazole), utilizado pelo menos durante 7 dias e que pode ir até aos 10-14 dias (TTripla-IBP). Estudos de meta-análise demonstraram uma melhor taxa de erradicação com o uso de 2 semanas em relação a 1 semana, mas a diferença é pequena. Quando se entra em linha de conta com o preço das duas alternativas e a taxa de efeitos colaterais, que conduzem a desistências mais frequentes no regime mais longo, provavelmente este não é rentável. As terapêuticas mais prolongadas podem ser utilizadas em zonas em que a resistência primária do Hp aos antibióticos é elevada.
Há várias causas de falência das terapêuticas anti-Hp como o tabagismo, a não aderência dos doentes ao cumprimento correcto do regime, mas é a resistência do Hp aos antibióticos a causa major dessa falência. E esta a razão pela qual, ao longo do tempo, a eficácia da terapêutica tripla baseada nos IBP (TTripla-IBP) tem diminuído e actualmente na maior parte das regiões as taxas de erradicação são inferiores a 80%. Estes dados têm conduzido à contestação deste regime como o melhor para uma terapêutica inicial e novas estratégias foram introduzidas para melhorar estes resultados.
A denominada terapêutica quádrupla baseada num IBP associado ao bismuto, ao metroniazole (ou tinidazole) e à tetraciclina (TQ-IBP-BMT), durante 7-14 dias, tem taxas de erradicação superior a 85%. Esta erradicação revelou-se superior à obtida pela TTripla–IBP e com segurança e aderência idênticas. Está a ser preconizada como 1ª opção terapêutica para a infecção do Hp, em populações com elevada resistência primária do Hp aos antibióticos (metronidazole e claritromicina).
Em países em que o bismuto não está disponível pode utilizar-se um IBP associado a três antibióticos – claritromicina, metronidazole e amoxicilina – durante 5-7 dias, com resultados semelhantes (TQ-IBP-CMA).

Figura41 1 180x180 - A terapêutica de Erradicação do Hp é suficiente para a cicatrização da UP?

A terapêutica de Erradicação do Hp é suficiente para a cicatrização da UP?

Na UP activa após a terapêutica de erradicação do Hp, é comum manter-se a inibição da secreção ácida gástrica com anti-secretores, por um período de 2-4 semanas, para se assegurar uma cicatrização completa. No entanto, alguns trabalhos mostram que a terapêutica de erradicação é suficiente para a cicatrização da UP. O prolongamento dos anti-secretores poderá ser reservada para os doentes que persistem sintomáticos após a terapêutica anti-Hp, nas úlceras grandes (>1,5 cm) e nas úlceras complicadas de hemorragia ou perfuração.

aminossalicilato de sodio oral 1024x835 180x180 - Quimioprofilaxia das Infecções Urinárias Recorrentes na Mulher

Quimioprofilaxia das Infecções Urinárias Recorrentes na Mulher

Assenta no pressuposto da erradicação dos reservatórios bacterianos anatómicos (fezes, intróito vaginal), preferencialmente sem induzir impacto significativo na resistência microbiana. No entanto, deve ser tido em conta que a recidiva de infecções complicadas, designadamente de pielonefrites, é um achado raro, que só excepcionalmente se relaciona com a cistite recorrente que é frequente na mulher. Na mulher pré-menopáusica, as infecções relacionam-se com factores anatómicos, como a proximidade entre o meato uretral e o ânus, com alterações na flora bacteriana habitual do períneo, designadamente com a carência de lactobacilos, com factores genéticos, tais como a presença dos fenótipos não-secretor e recessivo do grupo sanguíneo Lewis e não-secretor ABH, que podem condicionar alterações na adesividade de E. coli uropatogénica ao epitélio vaginal, e, finalmente, factores mecânicos, como o coito, sobretudo quando associado ao uso de espermicidas. Na mulher pós-menopáusica, para além destes factores, ganha importância a deficiência local em estrogénios e a eventual contaminação decorrente da incontinência urinária. Em ambos os casos, a E. coli é o agente mais frequentemente implicado.
Quando a frequência dos episódios de infecção é suficiente para afectar a qualidade de vida da doente (3 ou mais episódios/ano), pode ser útil equacionar estratégias destinadas a reduzir este inconveniente. No entanto, é necessário, antes de tudo, confirmar de que se trata de situações de causa infecciosa e não da simples síndrome uretral, bem como distinguir as infecções recorrentes, devidas, habitualmente, a um novo agente bacteriano, da recidiva de uma infecção insuficientemente tratada.
As recomendações para hidratação adequada, para a micção pós-coital e para a redução de utilização de espermicidas devem ser implementadas antes de se considerar o recurso a QP. Alguns estudos apontam para um impacto significativo do consumo de sumo de arando (cranberry) na redução da frequência das recorrências. Na mulher pós-menopáusica, a utilização de esteróides tópicos pode ser útil.
Embora estejam disponíveis estudos que documentam uma redução significativa da frequência das infecções sintomáticas com a utilização de regimes relativamente simples, designadamente utilizando uma dose reduzida de co-trimoxazol (480 mg ou 960 mg) ou de nitrofurantoína (50 mg/dia), todos os regimes se associam eventualmente, à ocorrência de infecções sintomáticas nas doentes expostas, nunca tendo sido devidamente avaliado o impacto desta intervenção no que diz respeito ao risco de colonização intestinal ou vaginal por estirpes resistentes. Assim, a QP deve ser reservada aos casos em que o impacto na qualidade de vida seja significativo e nos quais a utilização de estratégias que não recorram à utilização de antibióticos se tenham revelado ineficazes.

153522177 180x180 - Fase AgHBs negativa (Hepatite Crónica B)

Fase AgHBs negativa (Hepatite Crónica B)

Esta fase pode surgir na sequência da evolução espontânea do portador AgHBs positivo, com o Ac anti-HBe positivo de longa duração; após a perda do AgHBs, pode emergir o Ac anti-HBs, associado a transaminases normais e viremias VHB negativas, que traduzem a imunoeliminação espontânea, conotada com a cura serológica da infecção VHB e contenção definitiva da progressão da doença, sem risco de deterioração sub-reptícia; a aquisição de Ac anti-HBs assegura a protecção duradoura contra eventual contacto futuro com fonte de contágio do VHB.
A conversão serológica não significa erradicação do VHB, que se mantém representado por uma forma de molécula de DNA-VHB, com cadeia completa fechada circular intranuclear nos hepatócitos (ccc-DNA), que permite a sobrevivência viral. Não tem expressão patológica, mas mantém a infecção oculta VHB, passível de reactivação súbita em contexto de desequilíbrio do sistema imunitário. Esta fase inaparente só pode ser detectada com identificação do DNA-VHB no tecido hepático, já que decorre com marcadores de infecção passada (Ac anti-HBs e/ou Ac anti-HBe positivos), ou mesmo sem qualquer marcador serológico acessível.
Nesta fase não há lugar para tratamento antiviral, excepto nos casos que vão ser submetidos a quimioterapia, imunossupressão ou terapêutica biológica, que devem ser tratados, já que têm risco de exacerbação súbita, designada por reactivação da hepatite crónica B, por vezes com expressão clínica grave e mesmo evolução fulminante. O mesmo critério é aplicado, com muito maior acuidade, nos casos de portadores AgHBs positivo, com AgHBe positivo ou com anti-HBe positivo, em fase imunotolerante, com probabilidade muito superior (>20%) de hepatite aguda, com risco significativo de falência hepática.

B VARICE 180x180 - Hemorragia Digestiva Alta

Hemorragia Digestiva Alta

– A incidência da hemorragia digestiva alta diminuiu nos últimos anos?
Não, apesar da progressiva erradicação do Helicobacter pylori (Hp) e redução da úlcera duodenal; 4-5% dos internamentos em grandes hospitais são de doentes com hematemeses e/ou melenas. O envelhecimento da população (doenças associadas), o uso de AINEs e de antiagregantes/anticoagulantes explicam isso.
– A mortalidade por HDA tem vindo a diminuir?
Também não, mesmo com os inibidores da bomba de protões (IBP) e as cada vez mais sofisticadas técnicas de hemostase endoscópica (HE); varia entre 4 e 10% e em algumas séries mais (doente que já estava internado, idade, causa da HDA).
– Quais são as causas de HDA?
Por ordem de frequência (não muito variável em Portugal): úlcera gástrica ou úlcera duodenal 30-40%, gastrite ou duodenite erosivas 20%, ruptura de varizes esofágicas 10-20%. Nos restantes 20% esofagite ulcerada (refluxo, cáusticos), Mallory-Weiss, malformações arteriovenosas (angiodisplasias, Dieulafoy), gastropatia hipertensiva tumores benignos (pólipos hiperplásicos, adenomas, leiomioma), carcinoma, linfoma, corpos estranhos, fístula aorto-entérica, hemobilia (pós-CPRE, tumores, cálculos), causa não determinada.

o exame examinar diagnostico diagnosticar coracao emergencia cardiaco prevencao pulmao enfermeira pulso pesquisa ciencia 1298305163588 1024x768 180x180 - Prevenção das lesões gastroduodenais na utilização dos AINEs

Prevenção das lesões gastroduodenais na utilização dos AINEs

Em termos de custo/benefício, quando se introduz uma terapêutica com AINEs, só se preconiza a prevenção de lesões erosivo/ulceradas gastroduodenais nos doentes de risco: idade superior a 60 anos, co-terapia com antiagregantes plaquetários, corticóides ou anticoagulantes, uso de doses altas de AINEs ou associação de AINEs e antecedentes pessoais de UP. Os fármacos mais rentáveis para esta prevenção são os anti-secretores, nomeadamente os IBP. Em doentes sem risco cardiovascular e com antecedentes pessoais de UP sob AINEs e que necessitem de os manter, estes podem ser substituídos pelos inibidores selectivos da COX-2. No caso destes doentes terem risco cardiovascular, pode manter-se os AINEs e associar um IBP, em terapêutica de manutenção.
A erradicação do Hp é controversa nos indivíduos sob AINEs. Nos casos da utilização de novo dos AINEs, a erradicação prévia do Hp pode ser benéfica. Nos utilizadores crónicos tal não se verifica e só se preconiza naqueles que já sofreram uma UP hemorrágica.
Mas, neste caso, a erradicação do Hp não parece ser suficiente para prevenir a recidiva ulcerada e deve associar-se um IBP, em terapêutica de manutenção.

magpnaabd 180x180 - Deve controlar-se a erradicação do Hp?

Deve controlar-se a erradicação do Hp?

Muitos clínicos consideram desnecessário controlar a erradicação do Hp. A ausência de recidiva de sintomas seria um marcador de cura da infecção. No entanto, este controlo parece-nos prudente em doentes de risco (idosos, anticoagulados ou sob AINEs e na UP complicada de hemorragia). O controlo da erradicação deve ser efectuada pelo menos 1 mês após a paragem dos IBP e de antibióticos. Em doentes com risco de recidiva de UP complicada, pode manter-se uma terapêutica de manutenção, com bloqueadores H2 até se obter a confirmação da erradicação do Hp. O controlo da erradicação pode ser efectuado através de métodos que utilizam as amostras de mucosa gástrica obtidas por endoscopia (histologia e teste de urease) ou recorrer a um teste não invasivo como o teste respiratório com ureia marcada com Cl3, quando a repetição de endoscopia não é necessária. Os testes serológicos não devem ser utilizados no controlo da erradicação.

psicoterapia 180x180 - Terapêutica Inicial para o Doente com UP e Infecção pelo Hp - II

Terapêutica Inicial para o Doente com UP e Infecção pelo Hp – II

Um esquema mais recente é a terapêutica sequencial (TS) com a duração de 10 dias, que conduz a uma taxa de erradicação superior a 90%, provando ser mais eficaz do que a terapêutica tripla e com efeitos colaterais e aderência semelhantes. A TS consiste numa terapêutica dupla com um IBP e amoxicilina durante 5 dias seguidos, por mais 5 dias, de uma terapêutica tripla com a continuação do IBP e associado a claritromicina e metronidazole ou tinidazole.
Outras opções têm sido introduzidas, mas com menor utilização. Na TT-IBP pode-se substituir a claritromicina e na terapêutica quádrupla substituir o metronidazol pela levofloxacina ou moxifloxacina. O rápido aumento da resistência do Hp às fluoroquinolonas torna estes esquemas pouco atractivos.
A terapêutica adjuvante com probióticos, em trabalhos de meta-análise, parece reduzir os efeitos colaterais da terapêutica anti-Hp, melhorar a aderência dos doentes e conduzir a um ligeiro aumento das taxas de erradicação do Hp.


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Dispepsia 180x180 - Terapêutica de erradicação do Helicobacter pylori (Hp)

Terapêutica de erradicação do Helicobacter pylori (Hp)

A erradicação do Hp tem resultados francamente diferentes quando é utilizada em doentes com dispepsia não investigada e nos doentes com DF. Uma meta-análise recente demonstra que para se obter um sucesso terapêutico é necessário erradicar 7 doentes com dispepsia não investigada e 12-15 doentes com DF. Esta diferença resulta da grande eficácia da erradicação do Hp na úlcera péptica, patologia englobada na dispepsia não investigada e já excluída na DF.
Em conclusão, a erradicação do Hp pode justificar-se na dispepsia não investigada, sendo cost-effective, e é controversa na DF, podendo, ainda assim, ser cost-effective.
Na dispepsia não investigada, em doentes com menos de 45 anos e na ausência de sintomas de alarme, pode ser seguida uma estratégia de test and treat. Nos países com baixa prevalência de infecção por Hp (<20%) a terapêutica empírica com IBP ou uma estratégia test and treat são opções equivalentes nestes doentes. Em doentes com idade superior a 45 anos e/ou sinais de alarme deve ser efectuada endoscopia digestiva alta (Consenso de Maastricht III). A indicação da erradicação Hp na DF baseia-se em pressupostos fisiopatológicos, epidemiológicos e de eficácia terapêutica. Embora os estudos iniciais demonstrassem uma maior prevalência do Hp na população com DF, estudos mais recentes não têm suportado definitivamente esta associação. Estudos randomizados, duplamente cegos e controlados que avaliavam a eficácia da terapêutica anti-Hp na DF demonstraram resultados opostos. O estudo realizado por McColl, com 318 DF randomizados para erradicação do Hp ou omeprazole durante 14 dias revelou que ao fim de 1 ano, 21% dos DF que fizeram erradicação tinham um score sintomático de 0/1 comparativamente a 7% nos doentes submetidos a omeprazole. Ao invés, o estudo OCAY, com metodologia semelhante, não revelou diferença significativa ao fim de 1 ano, na percentagem de doentes com score sintomático (0/1), entre os DF que fizeram erradicação ou omeprazole. O estudo ORCHID também não encontrou diferença significativa no score sintomático ao fim de 1 ano nos doentes submetidos a erradicação comparativamente ao placebo. Em resumo, em onze publicações que avaliam a eficácia da erradicação do Hp, nove não mostram benefício e duas revelam um ganho terapêutico de 9% e 14%. Em conclusão, apesar da terapêutica anti-Hp demonstrar numa pequena minoria de DF, uma melhoria sustentada pode ser uma opção no tratamento da DF. Assim, pode ser utilizada abinitio nos DF tipo úlcera e nos casos resistentes à terapêutica farmacológica na DF tipo dismotilidade. Esta opção é sobretudo útil em indivíduos jovens e com esquemas simples e bem tolerados, como é o caso das terapêuticas triplas de 1 semana. Outra justificação para esta opção baseia-se no facto do Hp ser considerado um patogénio associado à úlcera péptica e ter sido classificado pela OMS como um carcinogénio de tipo I, podendo eventualmente reduzir-se nesta população o risco destas duas patologias.