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Tratamento II (Fissura Anal)

A abordagem inicial proposta para a fissura anal, além das medidas gerais enunciadas, consiste na reversão farmacológica da hipertonia esfincteriana, importante no alívio da dor e na cicatrização. Baseia-se no relaxamento do esfíncter anal com os nitratos e os antagonistas dos canais de cálcio (libertadores de óxido nítrico) ou a toxina botulínica (inibidor da libertação da acetilcolina). A abordagem inicialmente proposta e actualmente difundida consiste na aplicação tópica de pomada de nitroglicerina (trinitrato de gliceril), um dador de óxido nítrico, o principal neurotransmissor inibitório do esfíncter anal interno e indutor de vasodilatação. Apesar da evidência de redução da pressão basal do esfíncter anal interno e dos promissores estudos clínicos iniciais, a evidência de eficácia na fissura anal crónica é ainda algo inconclusiva. Um revisão recente da Cochrane Collaboration, cuja análise foi prejudicada pela metodologia de alguns estudos, parece apresentar um benefício significativo, embora discreto, face ao placebo e à lidocaína, não apresentando diferenças face à injecção intra-esfincteriana de toxina botulínica e sendo significativamente menos eficaz do que a esfincterotomia. Trata-se, ainda assim, de uma terapêutica segura e de efeito reversível, sem efeitos adversos a longo prazo, embora com incidência elevada de cefaleias (até 50% dos doentes), dependendo da dose. Existe uma formulação de trinitrato de glicerina em pomada doseada a 0,4% (TNG 4 mg/g) comercializada em Portugal. Esta dose é mais elevada e mais eficaz, sendo as cefaleias mais frequentes, mas passíveis de controlo com analgésicos. Recomenda-se a aplicação de 1 dose de 0,5 g (o tamanho de uma ervilha) na margem do ânus, 2-3xdia e continuada até à confirmação da cicatrização. No que concerne ao uso em crianças, a evidência existente é ainda inconclusiva, sendo necessários mais estudos.
Os antagonistas dos canais de cálcio, que comprovadamente reduzem a hipertonia do esfíncter anal interno, podem eventualmente ser eficazes no tratamento da fissura anal.
Existem vários estudos com diltiazem e nifedipina, tópica e oral, comparativamente a placebo, nitroglicerina e mesmo a toxina botulínica. Os resultados são díspares e inconclusivos. Destacamos um estudo com aplicação tópica de gel de diltiazem a 2% que actua por inibição dos canais de cálcio do esfíncter anal interno e apresenta resultados comparáveis aos da pomada de nitroglicerina, com a vantagem de menor incidência de cefaleias. E aplicada na margem anal 2xdia na dose de 6 mg. Em Portugal não existe qualquer formulação licenciada, estando apenas disponíveis pontualmente sob a forma de manipulado.
A toxina botulínica A é uma neurotoxina que impede a libertação de acetilcolina na junção neuromuscular e reverte transitoriamente a hipertonia esfincterina quando injectada no esfíncter anal interno (alguns estudos referem a injecção no esfíncter anal externo).
A evidência de eficácia da toxina botulínica é também algo inconclusiva face à escassez de estudos que a avaliam e à disparidade de resultados que a comparam com a injecção de soro fisiológico e nitratos. Reportam-se taxas de cicatrização que podem atingir os 89% e 96% após uma ou duas aplicações de 20U de toxina, respectivamente. Por oposição, outros estudos não conseguiram demonstrar a eficácia dessa abordagem. A revisão sistemática da Cochrane não encontrou benefícios face ao placebo, nem face à pomada de nitroglicerina. Para além do custo elevado, a dose e técnica de administração não se encontram padronizadas. Habitualmente injecta-se 0,4 ml (igual a 20U) a dividir por duas injecções no esfíncter anal interno, em ambos os lados da fissura anal, com ou sem sedação e anestesia (trata-se de uma picada muito dolorosa). Os efeitos adversos consistem na possibilidade de incontinência (para gases, 14%, e fezes, 7%) de natureza transitória (2-3xsemana). Existe ainda o risco de infecção, hematoma local ou trombose hemorroidária. A revisão da Cochrane não evidenciou efeitos adversos acrescidos. A taxa de recidiva é variável entre 0 e 52%.