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ANTIBIOTERAPIA (Endocardite Infeciosa)

O tratamento antibiótico deve ser preferencialmente iniciado após identificação do agente e orientado por antibiograma.
No entanto, nos casos de endocardite aguda, com um quadro clínico rapidamente evolutivo, pode se iniciar a antibioterapia logo após a colheita de sangue para as hemoculturas, mesmo antes de se conhecer o seu resultado. Nesse caso deverá ser escolhido o esquema orientado para o microrganismo mais provável na situação clínica em causa.


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Tratamento (Toxoplasmose)

Para além do tratamento específico da PPJ, a TARV deve ser iniciada tão precocemente quanto possível.
– Esquema preferencial – pirimetamina, 200 mg, p.o., no dia 1 e depois 75 mg p.o./dia (doentes com <50 kg) ou 50 mg p.o./dia (>50 kg), associado a sulfadiazina, 1500 mg a 2000 mg, p.o. 6/6 horas durante, pelo menos, 6 semanas. Deve-se associar o ácido folínico, 15 mg/dia, durante todo o tratamento.
– Esquemas alternativos – em doentes intolerantes ou sem resposta ao tratamento mas nos quais a suspeita clínica seja razoável, pode-se utilizar:
• Pirimetamina, no mesmo esquema posológico, com clindamicina 450 mg 6/6 horas p.o. ou 600-900 mg e.v. 6/6 horas durante, pelo menos, 6 semanas, associados ao ácido folínico.
• Co-trimoxazol, na dose de 10 mg/kg/dia de TMP, p.o. ou e.v., dividida em 3-4 tomas, durante 3 meses, seguida de mais 3 meses com metade da dose inicial.
Este esquema foi estudado num número relativamente pequeno de doentes e a sua eficácia em casos graves pode ser inferior à dos regimes referidos atrás. No entanto, é o único que proporciona a possibilidade de um tratamento e.v. Nos casos graves, pode ser prudente associar a pirimetamina na fase inicial, se necessário por intermédio de sonda nasogástrica.
Dados provenientes de estudos não controlados permitem admitir a eficácia da atovaquona (1500 mg/2xdia, suspensão oral), associada quer à pirimetamina (ver esquema posológico), quer à sulfadiazina (idem), bem como da azitromicina (800-1200 mg/dia) associada à pirimetamina. A monoterapia com atovaquona não está recomendada, quer pela menor eficácia demonstrada, quer pela variabilidade existente na absorção deste fármaco. Em todos os casos, o tratamento deve ser prolongado duram pelo menos, 6 semanas.
Nos casos em que haja risco elevado ou evidência clínica e/ou imagiológica de hipertensão intracraniana ou herniação das estruturas cerebrais, deve associar-se dexametasona (4-5 mg 6/6 horas, e.v.), com redução progressiva da dose até à suspensão logo que a situação clínica o permita. No entanto, não foi comprovado o efeito desta intervenção sobre a mortalidade.

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Tratamento das falências virológicas

Nos doentes com falência virológica, definida pela detecção de carga viral acima do limiar de detecção 6 meses após o início de um esquema inicial ou subsequente, deve-se proceder ao rastreio dos factores associados à não adesão atrás enumerados e de outras causas potenciais de falência (interacções medicamentosas, perturbações significativas da absorção). A interacção farmacocinética de fármacos administrados concomitantemente, muitas vezes em condições de automedicação ou prescritos sem o conhecimento da infecção por VIH, deve ser considerada.
Quando excluídos estes factores, deve-se repetir o teste genotípico, que permite estimar a sensibilidade aos fármacos através do perfil de mutações associadas a resistência encontradas. Quando se constate resistência aos fármacos do esquema, a mudança da terapêutica deve ser orientada pela ponderação conjunta dos resultados do teste de resistência e pela história dos tratamentos anteriormente efectuados, tendo em conta que o teste genotípico apenas identifica o perfil da quasi-espécie virai predominante no momento da falência virológica, não permitindo excluir a existência de outras mutações já existentes em populações virais minoritárias.
Os objectivos do tratamento em doentes com falência virológica devem ser os mesmos utilizados para o tratamento inicial. Não devem existir regras rígidas para a construção dos regimes terapêuticos de resgate. É desejável que integrem um máximo de fármacos com actividade razoável, sempre que possível dentro dos princípios que regem o tratamento inicial e não superiores a três se ainda se considerar estarem disponíveis fármacos plenamente activos. Deve ser considerada a inclusão de fármacos de novas classes a fim de perfazer um mínimo de dois fármacos activos, combinados, neste caso com o número de fármacos que se considerar suficiente para garantir a supressão sustentada da replicação viral.
Os INNTR, com excepção da ETV em doentes que não tenham mais de duas mutações que confiram resistência de alto grau a este grupo, devem ser evitados nos regimes de resgate. E lícito manter o 3TC ou FTC no esquema na presença da mutação 184V/I, uma vez que existem alguns dados que apoiam o seu impacto negativo no fitness viral, embora a vantagem a longo prazo desta intervenção não tenha sido comprovada.
Nos doentes em que não seja plausível construir um esquema com grau de eficácia razoável, deve ser ponderada a vantagem da manutenção do regime em curso, sobretudo se a situação imunitária for favorável ou estável, no sentido de poder vir a associar, de forma eficaz, as eventuais opções ainda existentes com outros fármacos futuramente introduzidos no mercado. Mesmo neste contexto, a TARV não deve ser interrompida.
De notar que fármacos mais recentemente introduzidos no mercado (TPV, DRV, MVC, ETV, RTG e, mesmo, ENV) foram avaliados em condições de elevada resistência virológica, tendo demonstrado, na sua globalidade, resultados promissores na supressão virológica sustentada nesta população. Tendo em conta as alternativas disponíveis para o tratamento inicial, parece recomendável que estes fármacos sejam reservados para os tratamentos de resgate e não utilizados em fases mais precoces do tratamento.


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Cópia de IMGP4441 180x180 - Vacina contra e Hepatite B

Vacina contra e Hepatite B

A situação epidemiológica atual de Portugal relativamente à hepatite B pode ser considerada de baixa endemicidade, com cerca de 1% de portadores de AgHBs na população.
A vacina deve se administrada em adultos com risco elevado de exposição (toxicodependentes, receptores crónicos de derivados do sangue e plasma, hemodialisados, contacto homossexual masculino) ou sexual promíscuo, profissionais de saúde, indivíduos trabalhando em instituições parra deficientes ou reclusos, co-habitantes de portadores crónicos e viajantes para zonas de elevada endemicidade). A vacina inactivada é constituída por AgHBs purificado, obtido por métodos recombinantes, administrada em 3 tomas (0, 1 e 6 meses, sendo possível um esquema “acelerado” de 0, 1 e 2 meses, após o qual está recomendada uma nova toma ao fim de 1 ano), sendo bastante imunogénica embora possa ocorrer uma resposta insuficiente (título de anti-HB após a vacinação <10 MUI/ml)

Saùde Viagem 180x180 - Quimioprofilaxia da Diarreia do Viajante

Quimioprofilaxia da Diarreia do Viajante

A recomendação da QP nesta situação não está fundamentada em evidência científica adequada, só devendo ser considerada em doentes com risco elevado (imunodeprimidos) e para estadias de curta duração em ambientes de risco. Não deve substituir a observação das recomendações para a higiene alimentar. O antibiótico escolhido deve ter um espectro de actividade adequado aos agentes microbianos mais frequentemente implicados (enterobacteriáceas) e cobrir outros menos frequentes, como o Vibrio cholerae, V. parahemolyticus e S. aureus. Os elevados índices de resistência de enterobacteriáceas, designadamente E. coli e Salmonella spp., e de Campylobacter ao co-trimoxazol, quinolonas e doxiciclina tornam difícil a escolha de um fármaco adequado. No entanto, a boa actividade da azitromicina contra a maioria dos agentes habitualmente implicados, associada à sua tolerabilidade, tornam-na uma alternativa aceitável para os doentes considerados em risco.
O esquema preferencial é:
– Azitromicina – 500 mg, p.o., durante 3 dias.
Pode-se também optar pelos seguintes esquemas alternativos:
– Ciprofloxacina – 500 mg de 12/12 horas, p.o., durante 3-5 dias.
– Co-trimoxazol – 960 mg 12/12, p.o., durante 5-7 dias.

aminossalicilato de sodio oral 1024x835 180x180 - Tratamento (Isosporiose)

Tratamento (Isosporiose)

Deve ser dada atenção particular à hidratação e nutrição dos doentes. O diagnóstico de isosporiose impõe o início de TARV, tão precocemente quanto a situação clínica (diarreia) e a tolerância do doente o permitirem, no sentido de melhorar a probabilidade de erradicação dos oocistos e de reduzir o risco de recidivas.
—> Esquema preferencial – co-trimoxazol, 960 mg 6/6 horas p.o. durante 10 dias.
—> Esquemas alternativos:
• Pirimetamina 75 mg/dia, p.o., associada ao ácido folínico, 15 mg/dia, p.o., durante 3-4 semanas.
• Ciprofloxacina 500 mg/2xdia p.o., durante 7 dias.


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Tratamento (Criptosporidiose)

Deve ser dada atenção particular às necessidades de hidratação e nutrição dos doentes.
A abordagem terapêutica essencial da criptosporidiose baseia-se na melhoria da função imunitária por intermédio de TARV correctamente instituída, tanto mais que qualquer das terapêuticas medicamentosas específicas se associa a níveis elevados de falência em doentes com imunodepressão grave, uma vez que a erradicação dos oocistos raramente é observada nestes doentes.
– Esquema preferencial – nitazoxanida, 1000 mg 12/12 horas p.o., durante pelo menos 14 dias. A taxa de resposta clínica em doentes com contagens de CD4 <50 células/mm3 é quase nula. - Esquemas alternativos - paromomicina, 25-25 mg/kg/dia em 2-4 tomas, p.o., duração não inferior a 21 dias. Embora estejam disponíveis resultados de estudos com paromomicina e azitromicina, separados ou em combinação, a taxa de resposta clínica é extremamente baixa.

Como se origino el sida 21 180x180 - Escolha do regime inicial II

Escolha do regime inicial II

A opção por um esquema inicial baseado em INNTR ou IP deve ser ponderada de acordo com as características individuais do doente, uma vez que não existem dados que permitam demonstrar, de forma definitiva, diferenças significativas quanto à eficácia a médio prazo entre este dois tipos de esquema de tratamento. Os NNITR (EFV e NVP) têm uma posologia relativamente simples, mas possuem uma barreira genética mais baixa, o que pode facilitar a emergência de estirpes resistentes com perda de eficácia. Além disso, estão mais frequentemente associados a toxicidade hepática, particularmente em doentes co-infectados pelo VHC e pelo VHB e/ou com potencial para abuso de álcool. O EFV deve ser utilizado com precaução em mulheres com potencial para engravidar visto que se pode associar com um risco aumentado de malformações fetais se a exposição se der durante o primeiro trimestre da gravidez.
A potenciação dos IP pelo RTV permite um aumento da exposição sistémica e uma redução da variabilidade dos níveis séricos, resultando numa menor taxa de falências virológicas.
No entanto, à excepção de alguma evidência de superioridade do DRV relativamente ao LPV no doente sem tratamento prévio, não existem dados que permitam evidenciar diferenças significativas quanto à eficácia dos diferentes regimes baseados em IP potenciados na TARV inicial, pelo que a escolha dependerá da ponderação de factores relacionados com o perfil de tolerância e toxicidade de cada combinação em relação à existência de co-morbilidades.
Alguns fármacos disponíveis para o tratamento da hepatite crónica por VHB (3TC, entecavir, adefovir, TDF) têm também actividade contra o VIH e podem afectar a eficácia da TARV se forem administrados de forma isolada a doentes que ainda não a iniciaram. A entricitabina (FTC) tem, também, actividade contra o VHB. O TDF, a FTC e a 3TC podem ocasionar exacerbação aguda da hepatite crónica se forem suspensos, pelo que se recomenda que dois destes (TDF+3TC ou TDF+FTC) sejam usados nos esquemas de TARV em doentes co-infectados por VHB. Em doentes com co-infecção por VHC em tratamento com ribavirina, deve ser evitada, quando possível, a utilização de ABC, por risco de perda de eficácia do tratamento para a hepatite C, de ddl, por risco aumentado de toxicidade mitocondrial associada a este fármaco, e de d4T e AZT, por poderem ter a eficácia reduzida por interacção da ribavirina e por aumento do risco de anemia associado ao AZT. Nestes doentes, o TDF, associado ao 3TC ou ao FTC, é a combinação mais adequada.

Antibiotico PREIMA20100915 0199 5 180x180 - Avaliação da resposta ao tratamento

Avaliação da resposta ao tratamento

Por princípio, não é recomendável modificar um tratamento instituído sem que tenham decorrido 48-72 horas desde o seu início, a não ser que o isolamento de um agente infeccioso determine a vantagem desta modificação, de acordo com a estratégia de descalonamento enunciada, e que o agravamento rápido da situação clínica obrigue à reconsideração imediata da hipótese de diagnóstico inicial. Após este período, a falta de uma resposta clínica e/ou laboratorial, na ausência do isolamento de um agente que justifique essa evolução arrastada, deve levar a essa mesma reconsideração, incluindo:
—> A exclusão de focos infecciosos localizados, designadamente noutros locais com menor penetração do antibiótico, como os cardíacos e osteoarticulares.
—> A revisão do impacto potencial dos aspectos farmacocinéticos e farmacodinâmicos do esquema utilizado, tendo em conta as hipóteses de diagnóstico colocadas, incluindo a revisão de factores próprios dos doentes.
—> A possibilidade de interacções medicamentosas como factor de redução de eficácia.
—> E, por fim, a ponderação da vantagem de suspender a antibioterapia, fazendo uma “janela terapêutica” para colheita de novos produtos para o diagnóstico, respeitando um período mínimo de 24 horas desde a última administração de antibiótico, a ajustar de acordo com a semivida de eliminação dos fármacos utilizados.

psicoterapia 180x180 - Terapêutica Inicial para o Doente com UP e Infecção pelo Hp - II

Terapêutica Inicial para o Doente com UP e Infecção pelo Hp – II

Um esquema mais recente é a terapêutica sequencial (TS) com a duração de 10 dias, que conduz a uma taxa de erradicação superior a 90%, provando ser mais eficaz do que a terapêutica tripla e com efeitos colaterais e aderência semelhantes. A TS consiste numa terapêutica dupla com um IBP e amoxicilina durante 5 dias seguidos, por mais 5 dias, de uma terapêutica tripla com a continuação do IBP e associado a claritromicina e metronidazole ou tinidazole.
Outras opções têm sido introduzidas, mas com menor utilização. Na TT-IBP pode-se substituir a claritromicina e na terapêutica quádrupla substituir o metronidazol pela levofloxacina ou moxifloxacina. O rápido aumento da resistência do Hp às fluoroquinolonas torna estes esquemas pouco atractivos.
A terapêutica adjuvante com probióticos, em trabalhos de meta-análise, parece reduzir os efeitos colaterais da terapêutica anti-Hp, melhorar a aderência dos doentes e conduzir a um ligeiro aumento das taxas de erradicação do Hp.