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Tratamento no Domicílio – Esquemas Preferenciais

– Macrólido (claritromicina ou azitromicina, recomendados com base na evidência resultante de ensaios controlados em adultos, na maior comodidade de administração relativamente à eritromicina e na sua melhor tolerabilidade relativamente a este fármaco).
– Amoxicilina, nos casos em que o início agudo ou a presença de condensação tornem pouco provável a etiologia por agentes intracelulares.

CIRURGIA DO DOADOR FALECIDO2 180x180 - Que fazer após a falência do 1º Esquema Terapêutico na Erradicação do Hp?

Que fazer após a falência do 1º Esquema Terapêutico na Erradicação do Hp?

Os esquemas terapêuticos mais frequentemente utilizados falham entre 5-20% dos doentes.
O consenso de Maastricht-III-2005 preconiza a terapêutica quádrupla baseada no bismuto associado a um IBP e a dois antibióticos, metronidazole e tetraciclina (TQ-IBP-BMT), com os problemas de complexidade e de efeitos colaterais, já anteriormente enunciados e que limitam a aderência. Quando o bismuto não está disponível, pode reutilizar-se uma terapêutica tripla, mas durante 2 semanas. Neste caso pode repetir-se o imidazol, mas deve aumentar-se a dose para o dobro. A resistência à claritromicina reveste-se de maior importância. Por isso se a claritromicina foi utilizada no esquema inicial, não deve ser repetida, mas substituída por outro antibiótico. A amoxicilina pode ser repetida já que o desenvolvimento de resistência a este antibiótico é raro. Um esquema preconizado é a combinação de um IBP com amoxicilina e metronidazole ou com a substituição da amoxicilina pela tetraciclina. As várias opções proporcionam erradicações entre os 80 e os 90% dos casos.
Outros esquemas têm sido experimentados, após falência anterior. A combinação de levofloxacina com amoxicilina e um IBP é igualmente eficaz e melhor tolerada do que as terapêuticas quádruplas, mas o desenvolvimento rápido de resistência às quinolonas pode inviabilizá-la.
Pacientes que falham duas tentativas de erradicação são problemas clínicos difíceis de resolver. A escolha dos antibióticos para nova tentativa deve basear-se nos resultados de estudos de susceptibilidades do Hp aos AB. Esta pode ser determinada fenotipicamente em culturas de Hp e mais recentemente genotipicamente pela determinação, por PCR, de mutações genéticas, que causam resistência à claritromicina e às fluoroquinolona, em culturas de Hp e nas fezes. Em doentes com resistência dupla, ao metronidazole e à claritromicina e com pelo menos uma falência a uma terapêutica anti-Hp, pode utilizar-se uma terapêutica tripla com um IBP e moxifloxacina e rifabutina, durante 7 dias. Dado que a rifabutina é um tuberculostático de l.a linha, o seu uso deve ser restringido.

02 Psoríase na coxa 180x180 - Terapêuticas Combinadas e Rotativas (Psoríase)

Terapêuticas Combinadas e Rotativas (Psoríase)

A conjugação de terapêuticas tópicas e sistémicas é, em muitos casos, recomendável; destas, a associação do calcipotriol aos UV tem mostrado eficácia superior à de qualquer das duas terapêuticas isoladas. O Re-PUVA, que associa um retinóide oral (acitretina) ao PUVA , é também particularmente eficaz. Mais oportunos parecem ser os esquemas rotativos, que propõem a utilização isolada e sequencial dos diferentes antipsoriásicos, com o objectivo de obter os melhores resultados com sobrecarga mínima de cada órgão alvo (sangue, fígado, rins e pele).
Os medicamentos biológicos podem também ser associados a outras terapêuticas tópicas, a fototerapia com UVB, ou com outros sistémicos, como o metotrexato. Mas em cada caso há que fazer uma avaliação cuidada dos riscos vs benefício que estas associações podem trazer.

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Prevenção das recidivas

Os esquemas são semelhantes para doentes com e sem PPJ prévia, podendo ser suspensos quando a contagem de CD4 atinja valores superiores a 200 células/mm3 (ou 14%) durante, pelo menos, 3 meses. Deve ser preferido o co-trimoxazol, p.o., na dose de 480 mg/dia ou 960 mg em dias alternados, podendo utilizar-se, em alternativa, a pentamidina em aerossol (300 mg cada 3-4 semanas), com vigilância da possibilidade de ocorrência de broncospasmo (utilizar broncodilatadores em nebulização, s.o.s.), ou a associação de dapsona (200 mg, p.o.) e pirimetamina (75 mg, p.o.), em toma única semanal, associados ao ácido folínico (15 mg/semana, na forma de folinato de cálcio).

antidepressivos 1100x738 180x180 - Tratamento (Trichomonas Vaginalis)

Tratamento (Trichomonas Vaginalis)

As guidelines do CDC (Centers for Disease Control and Prevention) recomendam nitroimidazóis por via oral como tratamento de 1.ª linha. O metronidazol está aprovado pela FDA para ser utilizado em todos os trimestres da gestação. Os esquemas terapêuticos alternativos recomendados são:
– Metronidazol 2 g, p.o. dose única – taxa de cura de 92%.
– Metronidazol 500 mg, p.o. 12/12 horas durante 7 dias – taxa de cura de 95%.
– Timidazol 2 g p.o. dose única.
O parceiro sexual também deve ser tratado. As mulheres sem resposta à terapêutica inicial devem ser tratadas de novo com metronidazol 500 mg 12/12 horas durante 7 dias e se tal não for eficaz, metronidazol dose única 2 g/dia 3-5 dias. Se ainda assim a tricomoníase persistir, deverá referenciar-se o doente a um especialista.

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Tratamento – Candidíase não complicada

Existe forte evidência de que nas candidíases não complicadas, os imidazóis intravaginais reduzem de forma significativa os sintomas, não existindo diferenças significativas entre eles quanto à eficácia. Também não foi demonstrada superioridade dos esquemas de longa vs curta duração (1-14 dias).
Existe evidência de que o itraconazol oral reduz a sintomatologia persistente após 1 semana. Não existe diferença significativa na persistência de sintomas entre a terapêutica oral de curto termo vs imidazóis intravaginais. Os tratamentos tópicos podem causar efeitos adversos localmente como ardor e irritação. A terapêutica oral pode ocasionalmente originar efeitos colaterais frustes e autolimitados, como intolerância gastrintestinal, cefaleias e alterações da função hepática.
Factores como custo, conveniência, adesão, facilidade de utilização, história de respostas ou reacções adversas a tratamentos anteriormente utilizados ou preferência pessoal podem ser tidos em conta no momento da prescrição.
Candidíase complicada:
• Segunda dose de fluconazol 150 mg, 3 dias depois da primeira, aumenta a taxa de cura de 67 para 80%.
• Após terapêutica inicial intensiva de 7-14 dias para atingir a remissão micológica, um tratamento prolongado com fluconazol 150 mg/semana durante 6 meses controla mais de 90% dos episódios sintomáticos e leva a uma remissão em cerca de 50% das mulheres. Esta terapêutica tem menos riscos de toxicidade hepática e deve ser usada preferencialmente ao cetoconazol oral diário. Terapêuticas de manutenção prolongadas com agentes tópicos usados de forma intermitente, clotrimazol 500 mg/ semana ou 200 mg/2xsemana, são também opções aceitáveis. Na gravidez, um tratamento oral de curta duração e baixa dosagem com fluconazol não está associado a malformações congénitas, mas doses mais elevadas de 400-800 mg/dia estão. Deve utilizar-se imidazol tópico durante 7 dias.

reduzir riscos do uso de antibioticos para criancas e simples 1  2012 10 22151531 180x180 - Tratamento (Ciclosporidiose)

Tratamento (Ciclosporidiose)

Deve ser iniciada TARV a fim de melhorar a função imunitária e prevenir as recidivas.
– Esquema preferencial – co-trimoxazol, 960 mg 6/6 horas p.o. durante 10 dias. As recidivas são frequentes no contexto da disfunção imunitária grave, mas o re-tratamento com co-trimoxazol costuma ser eficaz.
– Esquemas alternativos – em doentes intolerantes ou sem resposta ao co-trimoxazol, pode-se utilizar ciprofloxacina, embora não estejam disponíveis estudos adequados para a recomendação de dose e duração de terapêutica em doentes com infecção por VIH, havendo evidência de que é menos eficaz do que o co-trimoxazol em doentes imunocompetentes. Nos casos de falência a ambos, a nitazoxanida (500 mg/2xdia p.o. durante 3 dias) pode ser útil.
– Prevenção das recidivas – há alguma evidência de que a utilização de co-trimoxazol, 960 mg/3xsemana p.o., pode ser útil para a prevenção das recorrências de ciclosporidiose em doentes com disfunção imunitária grave.

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Tratamento da TB Extrapulmonar

As recomendações actuais apontam para a utilização de esquemas semelhantes aos propostos para a TBP, incluindo a duração do tratamento. No entanto, as formas extrapulmonares de TB dificilmente podem ser abrangidas por uma recomendação única, tal é a sua diversidade clínica e de gravidade no momento da apresentação. Acresce o facto de que, nestes casos, a avaliação da resposta é quase sempre meramente clínica, sendo muito difícil assegurar que o foco inicial se encontra esterilizado. Assim recomenda-se que se utilizem regimes semelhantes aos propostos, de acordo com o tipo de apresentação, inicial ou re-tratamento, devendo a duração do tratamento ser considerada caso a caso, de acordo com a evolução clínica e, se se aplicar, microbiológica.

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Duração do Tratamento (Tuberculose)

Em princípio, a combinação de isoniazida (INH) (300 mg/dia) com rifampicina (RFP) (600 mg/dia), tomados diariamente, em toma única diária e em jejum, durante 9 meses, associada a EMB (etambutol) e PZA (pirazinamida) durante os 2 primeiros meses, associa-se a um elevado grau de eficácia no tratamento da TBP causada por bacilos sensíveis. A utilização de esquemas de administração bi-semanal da INH e RFP a partir do segundo mês de tratamento apresenta, em princípio, eficácia sobreponível. facilitando a monitorização da adesão, mas não deve ser utilizada em populações em que haja risco, mesmo que baixo, de resistência, pelo que não está, por princípio, recomendada no contexto da infecção por VIH. Segundo as recomendações mais recentes do CDC (E.U.A.) ‘201, a eficácia do tratamento define-se, sobretudo, pelo número de tomas, estando estabelecida a sua efectividade com base numa duração de 6 meses (182 tomas de INH e RFP, 56 tomas de PZA). E desejável que este número seja administrado ao longo de um período máximo de 9 meses, contando as eventuais faltas por não adesão pontual ou por intolerância. Para o tratamento da TBMR, a duração do tratamento depende da obtenção da esterilização microbiológica, devendo-se prolongar a terapêutica farmacológica por, pelo menos, 24 meses após a obtenção da conversão cultural.

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Estratégias de apoio à adesão (Tuberculose)

Quando correctamente orientado, o tratamento farmacológico da TB permite a cura da doença e a interrupção da cadeia de transmissão, sendo considerado o melhor meio para a prevenção da TB. A falência do tratamento deve-se, sobretudo, ao seu abandono precoce e relaciona-se com um aumento do risco de emergência de resistência, o que denota a importância das estratégias de apoio à adesão nesta doença.
A toma sob observação directa (TOD) de um técnico de saúde relacionou-se, nalguns estudos, com uma evolução mais favorável, particularmente na redução do risco de resistência secundária. No entanto, nestes estudos, o seu impacto foi avaliado em conjunto com a implementação de outras estratégias, tais como a redução da duração do tratamento e/ou a utilização de esquemas bi-semanais, e a sua validade, como intervenção isolada não foi ainda comprovada num estudo prospectivo aleatorizado. Por outro lado, a não adesão à TOD pode atingir até 18% dos doentes, particularmente em casos de alcoolismo, indigência social e de toxicodependência. Deste modo, embora esteja recomendada (designadamente pela DGS14) a TOD durante pelo menos 5 dias/semana, esta intervenção deve ser acompanhada de outras medidas de apoio à adesão, incluindo:
– Utilização de combinações fixas de fármacos, reduzindo o número de unidades a tomar diariamente e impedindo a monoterapia.
– Tratamento integrado das co-morbilidades, particularmente das relacionadas com dependência farmacológica e, quando possível, com a infecção por VIH através de uma ligação estreita entre as diferentes unidades de saúde.
– Reforço da educação do doente, com manutenção do suporte durante todo o período do tratamento.
– Redução da duração do tratamento dentro dos limites da eficácia, melhorando as perspectivas de adesão e a operacionalidade dos serviços de saúde.