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dolor piedras riñon renales calculos sin cirugia minima invasiva guadalajara 180x180 - OBSTRUÇÃO DO URÉTER E DA JUNÇÃO URETERO-VESICAL

OBSTRUÇÃO DO URÉTER E DA JUNÇÃO URETERO-VESICAL

Quase tudo o que foi dito para a estenose da junção pieloureteral é válido para o uréter restante. Múltiplas podem ser as situações que originam obstrução desta porção do excretor. Dentro das congénitas temos a considerar: hipertrofia de glândulas mesentéricas, uréter retrocava, estenose congénita e megauréter primário. Das causas adquiridas destaca-se a litíase, a fibrose retroperitoneal e o tumor do urotélio, para além de todo e qualquer processo inflamatório, infecioso, tumoral ou traumático da vizinhança do retroperitoneu ou intraperitoneal por extensão, enão só, pois Patologia de outros órgãos pode igualmente afectar o retroperitoneu – tumor do testículo, próstata, útero, pâncreas, estômago, etc.

IMG 0985 180x180 - Tratamento IV (Fissura Anal)

Tratamento IV (Fissura Anal)

—» Por vezes a fibrose e subestenose são mais importantes que a hipertonia. Se não, como explicar as fissuras anais de longa evolução nas mulheres idosas, sem hipertonia, mas com estenose anal marcada, ou como justificar o aparecimento tão frequente das fissuras anais crónicas nas grávidas no periparto, altura em que existe um relaxamento marcado do pavimento pélvico. A fissura anal crónica é igual à fibrose cicatricial, muitas vezes da submucosa, que condiciona subestenose/rigidez do canal anal, com laceração e dor à passagem das fezes, que conduz à recidiva da fissura. Este aspecto justifica o que por vezes observamos na prática clínica. O tratamento eficaz, nestes casos, é uma dilatação ligeira, que combata a estenose cicatricial, preservando o anel muscular. Esta dilatação não tem nada a ver com a dilatação forçada recomendada por Lord, e há muito proscrita, que consistia na introdução de dois a três dedos de cada mão no canal anal, e o afastamento forçado das mãos, que conduzia à laceração descontrolada do esfíncter. Trata-se portanto de uma dilatação ligeira, podendo corresponder apenas à abertura do anuscópio durante o acto cirúrgico.
—> Não há relação entre o aspecto da fissura e a intensidade dos sintomas.
—> Existe a “síndrome fissurária” (dor à defecação) sem fissura. A cicatrização, por vezes, não é igual à cura. Trata-se muitas vezes de uma doença crónica que cursa com agudizações e remissões.
—> O tratamento eficaz da fissura anal implica algum risco de incontinência.

1307 1 180x180 - Doença fistulizante

Doença fistulizante

É útil considerar dois tipos de fístulas: perianais e internas. No caso da DC perianal, os agentes de 1.ª linha incluem a ciprofloxacina, 500 mg/2xdia, ou o metronidazol, 250 a 500 mg/3xdia, com a junção do segundo antibiótico se o primeiro se revelar ineficaz. No caso de as fístulas encerrarem ou permanecerem drenantes, deverão ser prescritas tiopurinas e/ou terapêutica biológica. A terapêutica de manutenção deverá ser efectuada com o agente responsável pelo encerramento.
Os doentes com fístulas internas, devido ao facto de as mesmas resultarem geralmente de uma estenose a jusante, devem ser considerados para terapêutica cirúrgica primária, em relação a qualquer terapêutica médica.

AVC 2 180x180 - Identificação Clínica do tipo de AVC

Identificação Clínica do tipo de AVC

– Identificação clínica do tipo de AVC – deve procurar distinguir-se entre AVC hemorrágico (hematoma intracerebral) e isquémico, e nestes os que são potencialmente devidos a cardioembolismo, estenose/oclusão carotídea e a dissecção arterial. Sugerem AVC hemorrágico: início durante atividade, cefaleias, vómitos e sonolência ou coma desde o início e agravamento clínico nas primeiras horas. Os valores tensionais estão em regra muito elevados. Certas apresentações clínicas são bastante típicas: hemiplegia com desvio oculocefálico conjugado para o lado oposto indica hematoma cerebral profundo; coma com miose sugere hematoma da protuberância; desequilíbrio, ataxia e vómitos podem indicar hematoma do cerebelo. No entanto, a distinção segura entre AVC isquémico e hemorrágico depende da realização de TC. Antecedentes de cardiopatia potencialmente embolígena, sopro cardíaco, pulso arrítmico, instalação em atividade com defeito máximo no início, sintomas simultâneos em mais do que um território vascular, defeito cortical isolado como afasia ou hemianopsia, ou défices que regridem muito rapidamente são muito sugestivos de embolia de origem cardíaca. Antecedentes de doença coronária ou vascular periférica, ou de AIT, em especial se no mesmo território do episódio atual, ou um sopro carotídeo, podem indicar estarmos perante um AVC relacionado com uma estenose carotídea. História de traumatismo craniano ou cervical, dor cervical ou o achado de uma síndrome de Horner devem fazer pensar em dissecção. Uma melhoria rápida sugere que se vai tratar de um AIT, uma vez que a maioria destes regride em menos de 2-3 horas.

Acidente Vascular Cerebral AVC1 180x180 - Endarterectomia e Angioplastia

Endarterectomia e Angioplastia

Nos doentes com AIT ou AVC e estenose carotídea sintomática >70% está indicada a endarterectomia, se a taxa de complicações peri-operatórias do centro onde ela for realizada for inferior a 6%. Pode estar também indicada nas estenoses sintomáticas de 50-69% nos indivíduos de elevado risco (homens com sintomas hemisféricos recentes), se a taxa de complicações for inferior a 3%. Estenose sintomática é a que se associa a um AIT/AVC no território do vaso com estenose. Todas as outras estenoses são assintomáticas, mesmo que o indivíduo seu portador esteja sintomático, como, por exemplo, tenha sofrido um AIT/AVC num território diferente do vaso com estenose, ou padeça de sintomas por vezes designados de “não focais”, como alteração das funções cognitivas, da marcha ou síncopes. A endarterectomia não está indicada nas oclusões carotídeas, no AVC agudo, nem nos doentes gravemente incapacitados. A percentagem de estenose pode ser determinada por angiografia intra-arterial, angio-RM com contraste, angio-TC ou eco-Doppler. Como este último método é dependente do operador, o estudo inicial deve ser confirmado por outro observador. A endarterectomia carotídea deve ser realizada o mais precocemente possível após o AIT/AVC, idealmente dentro de 2 semanas. A angioplastia carotídea é uma alternativa à cirurgia. A angioplastia só deve ser realizada nos centros com experiência deste procedimento e nos doentes com estenose carotídea sintomática >7()% e contra-indicação para a cirurgia: co-morbilidades de elevado risco anestésico/cirúrgico, estenoses altas ou não acessíveis cirurgicamente, estenose radiógena, reestenose após endarterectomia.

acidente vascular cerebral definicao causas diagnostico sintomas tratamento prevencao doencas sintomas saude 180x180 - Estenose Carotídea Assintomática

Estenose Carotídea Assintomática

Acima dos 70 anos, cerca de 30% da população apresenta algum grau de ateroma carotídeo. A auscultação das artérias carótidas pode revelar um sopro se a estenose for superior a 50%. No entanto, mais de metade dos sopros cervicais são irradiados ou devidos a fenómenos de turbulência local, não correspondendo a estenose carotídea.
A deteção e estimativa do grau de estenose carotídea deve ser realizada por eco-Doppler.
A angio-RM ou a angio-TC não têm, para este efeito, vantagem sobre o eco-Doppler.
O risco de AVC associado a uma estenose carotídea é baixo (1 a 2%/ano), mas depende do grau de estenose, aumentando acima dos 60-70%. Não é ainda consensual a indicação para endarterectomia carotídea na estenose carotídea assintomática. O custo-efetividade deste procedimento é também duvidoso: enquanto que para prevenir um AVC em 2 anos em doentes com estenoses sintomáticas superiores a 70-80%, basta realizar seis endarterectomias, o número aumenta para 67 quando se trata de estenoses assintomáticas. Por isso, a endarterectomia de estenoses carotídeas assintomáticas só é recomendada em indivíduos com elevado risco de AVC (homens com estenoses superiores a 80% e esperança de vida superior a 5 anos) e só deverá ser realizada nos centros onde a morbilidade e a mortalidade associadas a este procedimento seja inferior a 3%. Os estudos mais recentes mostraram que a angioplastia das estenoses extracranianas, com ou sem prótese (stent), não tinha vantagem, considerando a eficácia e os riscos, relativamente à cirurgia.
A angioplastia só deve ser, portanto, considerada nos doentes com indicação para desobstrução carotídea e contraindicação para a cirurgia: co-morbilidades de elevado risco anestésico/cirúrgico, estenoses altas ou não acessíveis cirurgicamente, estenose radiógena, reestenose após endarterectomia. Aos doentes com estenoses carotídeas assintomáticas superiores a 50% deve ser prescrito ácido acetilsalicílico em baixa dose para reduzir o risco de eventos vasculares cerebrais e coronários.

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Fatores de risco – Progressão de estenose da artéria renal

Suspeita por um agravamento inesperado de uma hipertensão previamente controlada, ou o agravamento acelerado da função renal em doentes com patologia arterial obliterativa noutros territórios (insuficiência coronária, claudicação intermitente, estenoses carotídeas, aneurisma da aorta…). Se a DRC já ultrapassou o estádio 4, não há método perfeito para confirmar o diagnostica, mas o gadolínio utilizado como contraste não é inócuo na insuficiência renal avançada, podendo provocar um quadro irreversível de fibrose sistémica nefrogénica. Se a suspeita de estenose crítica da artéria renal, num contexto de agudização da função renal, é muito forte, devemos avançar para uma angiografia digital seletiva, com a mínima dose possível de contraste e terapêutica de revascularização endovascular se possível.

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OBSTRUÇÃO CALICEAL

Na sua origem pode estar uma estenose congénita, um cálculo ou um vaso anómalo, ou processos inflamatórios ou infeciosos como, por exemplo, a tuberculose do aparelho urinário, ou uma lesão ocupando espaço no parênquima renal independentemente de ser benigna ou maligna. Não deve ser confundida com a megacaliose. Muitas vezes sintomática, pode necessitar de terapêutica cirúrgica corretiva, não só para alívio dos sintomas, mas sobretudo para preservação da função renal nos casos em que há multiplicidade de cálices envolvidos.

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Estenose e Insuficiência Valvular Tricúspide

A disfunção valvular tricúspide pode surgir em válvula normal ou anormal. A estenose tricúspide (ET) é uma situação rara, a maioria das vezes de etiologia reumática e quase nunca ocorre como lesão isolada, mas associada a outras valvulopatias. Todas as causas de dilatação/hipertensão sistólica e diastólica ventricular direita (EM, HTP, estenose valvular pulmonar, miocardiopatia dilatada, insuficiência ventricular direita de qualquer etiologia) podem originar insuficiência valvular tricúspide funcional. Também a endocardite bacteriana (comum nos toxicodependentes) e os traumatismos são causas de insuficiência valvular tricúspide.
A semiologia tricúspide assenta num quadro de insuficiência cardíaca direita com engurgitamento venoso, edemas, hepatomegalia e ascite, mas tem unicamente expressão quando a pressão na artéria pulmonar se encontra elevada.
O manuseamento da ET é essencialmente cirúrgico (reparação/substituição) por prótese, dada a frequente coexistência de lesões valvulares associadas. Contudo, a restrição de sódio e os diuréticos são úteis no alívio dos sintomas de insuficiência cardíaca direita. A insuficiência valvular tricúspide sem hipertensão pulmonar normalmente não requer tratamento cirúrgico. Nos pacientes com EM severa e hipertensão pulmonar, o alívio da obstrução e a consequente diminuição da pressão na artéria pulmonar podem originar uma substancial redução da insuficiência valvular tricúspide. Nalguns doentes, contudo, a insuficiência valvular tricúspide continuará a progredir apesar da resolução da patologia mitral, talvez naqueles em que a dilatação do ventrículo direito e a hipertensão pulmonar não regridem totalmente.

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Estenose Valvular Mitral

Embora a EM (estenose mitral) possa ser congénita ou por acentuada calcificação do anel, a etiologia mais frequente continua a ser a cardite reumática.
Nos países desenvolvidos e em climas quentes, o período de latência entre a febre reumática e o aparecimento de sintomas varia entre 20 e 40 anos.
A área mitral normal varia entre 4 e 6 cm2, não produzindo sintomas, habitualmente até valores inferiores a 2,5 cm2.