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neurotrauma3+ 180x180 - Hemorragia Digestiva Média

Hemorragia Digestiva Média

Em 5% dos doentes não se encontra a causa da hemorragia digestiva (persistente ou recorrente), depois de feita EDA (há quem defenda duas EDA, uma delas pelo menos com o doente sedado e o estômago suficientemente “parado”), colonoscopia total com ileoscopia distai e enteroclise (radiografia do delgado). Sabe-se hoje que em 20% desses doentes a lesão estaria mesmo ao alcance do gastro-duodenoscópio. Com colonoscopias totais bem feitas (e intestino limpo!) a percentagem de lesões cólicas falhadas é mínima. Calcula-se, portanto, que em 75% dos doentes com HD “oculta” a lesão seja mesmo do delgado.

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Histologia e Grau de Diferenciação

A definição do tipo histológico e o grau de diferenciação são duas das características melhor estudadas e que há mais tempo vêm sendo utilizadas. A abordagem terapêutica de um adenocarcinoma do estômago (o padrão largamente dominante de neoplasia gástrica) pode ser substancialmente diferente de um GIST (gastrointestinal stromal tumor) ou de um linfoma gástrico. Num mesmo tipo histológico, o grau de diferenciação (habitualmente chamado Gl, G2 ou G3, conforme se trata de tumor bem diferenciado, moderadamente diferenciado ou pouco diferenciado) pode fazer a diferença em determinada opção terapêutica e no prognóstico global; na próstata utiliza-se o score de Gleason (índice de diferenciação específico do carcinoma da próstata) e é um factor de prognóstico e de decisão terapêutica determinante.


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dieta da sonda 180x180 - Nutrição Entérica - Colocação da Sonda de Alimentação Entérica

Nutrição Entérica – Colocação da Sonda de Alimentação Entérica

– Colocação da sonda de alimentação entérica – continua a debater-se a melhor localização da ponta da sonda de alimentação. Não é clara na literatura a propaganda e a vantagem de colocação da sonda para lá do piloro.
• Pré-pilórica (gástrica) – a colocação da tradicional SNG (sonda nasogástrica) é um procedimento relativamente fácil e seguro que exige algum treino. Deve proceder-se à avaliação da sua correta colocação através da aspiração de conteúdo gástrico e através da auscultação epigástrica simultânea com a instilação de ar através da referida SNG. Quando se administra dieta diretamente no estômago fica preservada a função de reservatório do mesmo, o que permite a administração de soluções hiperosmolares. As desvantagens relacionam-se com a retenção gástrica em doentes com esvaziamento gástrico atrasado, com o risco de aporte alimentar insuficiente, refluxo gastroesofágico e aspiração traqueobrônquica.
– Pós-pilórica – preconizada para os casos de refluxo gastroesofágico (RGE) severo, vómitos de repetição e esvaziamento gástrico retardado (a motilidade gástrica é mais sensível que a motilidade intestinal, perde-se mais facilmente e a sua recuperação é mais lenta). As desvantagens relacionam-se com a intolerância à administração de soluções hiperosmolares diretamente no lúmen intestinal (que é minorado pela administração contínua e não em bolus), e à necessidade de maiores recursos hospitalares para a sua colocação (pessoal médico treinado, endoscopia e radioscopia).
• Nutrição entérica de curta duração (<4 semanas) - pode ser assegurada por SNG convencional, fácil de colocar por um enfermeiro treinado, que assegura a descompressão gástrica numa fase inicial e que, posteriormente, permite a administração de medicação e dieta. A SNG convencional é mais rígida e, portanto, desconfortável, e mais facilmente causa sinusite ou necrose da mucosa nasal, comparativamente com SNG mais finas e maleáveis. Em alternativa à SNG podemos optar por um tubo nasoduodenal ou nasojejunal, para os quais é necessário pessoal especificamente treinado. Há várias técnicas para a sua colocação. Por exemplo, Protocolo 10-10-10 para a colocação de tubo nasoentérico à cabeceira do doente. Nutrição entérica de longa duração (>4 semanas) – neste caso as sondas utilizadas deverão ser menos desconfortáveis do que as SNG convencionais, reduzindo o risco de sinusite ou necrose nasal. Estes tubos são colocados diretamente no estômago ou intestino delgado, atravessando a pele da região epigástrica e a parede do trato digestivo. Por este facto, o risco de infeção local é maior, sendo necessárias 2-3 semanas para a maturação do trajeto criado. Se essa sonda é exteriorizada precocemente, é por vezes necessária uma intervenção cirúrgica para evitar a inundação alimentar da cavidade peritoneal.
Podem ser colocadas por via cirúrgica (sobretudo se se aproveita a anestesia geral de cirurgia abdominal simultânea para a sua colocação intra-operatória), ou por via percutânea. Esta última é menos dispendiosa e não necessita de anestesia geral.
A técnica mais utilizada é a gastrostomia endoscópica percutânea (PEG). Regra geral, a dieta entérica só deve ser iniciada 24 horas após a sua colocação.
Se se pretende a administração de dieta diretamente no duodeno ou jejuno, tal pode ser conseguido de duas formas: a colocação de uma extensão no duodeno ou jejuno que atravessa a PEG previamente colocada, ou a colocação por via percutânea de jejunostomia guiada por via endoscópica (PEJ), utilizando uma técnica semelhante à utilizada para colocar a PEG.


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pneumonia 180x180 - Pneumonite Química

Pneumonite Química

Constitui uma lesão pulmonar aguda causada pela inalação de material estéril frequentemente conteúdo gástrico regurgitado. O ácido do estômago (com pH<2,5 que impede o crescimento bacteriano), o volume da aspiração (>25 ml) e a eventual existência de conteúdo alimentar conduzem a uma lesão química aguda da árvore traqueobrônquica e do parênquima pulmonar.
O diagnóstico é sugestivo quando:
-Episódio é presenciado, sendo aspirado conteúdo gástrico na orofaringe ou na aspiração traqueobrônquica.
-Início súbito de dispneia, tosse, cianose e hipotensão.
-Hipoxemia com normo ou hipocapnia na avaliação gasométrica.
-Infiltrados pulmonares bilaterais nos segmentos dependentes identificados na radiografia de tórax cerca de 2 horas após a aspiração (a posição do doente influencia o local das alterações).
-Sinais inflamatórios generalizados da árvore brônquica visualizados na broncofibroscopia.

As alterações mencionadas tendem a exacerbar durante alguns dias. De acordo com a gravidade do episódio, três panoramas evolutivos podem ocorrer:
– Melhoria clínica com desaparecimento da imagem radiológica nos casos não complicados.
– Infeção bacteriana subsequente ao episódio primário.
– ARDS (síndrome de dificuldade respiratória aguda) com elevada taxa de mortalidade e morbilidade.
O tratamento compreende:
– Aspiração rápida da via aérea após testemunhar o episódio.
– Suporte da função pulmonar com reversão da eventual obstrução brônquica e fenómenos atelectásicos, ponderando entubação orotraqueal e ventilação mecânica nos doentes incapazes de proteger a via aérea, embora não seja consensual.
– Antibioterapia profiláctica – não é aconselhada numa fase inicial apesar de ser frequentemente instituída, dadas as dificuldades de diagnóstico diferencial com a pneumonia. Os antibióticos devem ser ponderados apenas em doentes com oclusão/suboclusão intestinal e com colonização gástrica (por exemplo, se em tratamento com antiácidos ou bloqueadores da bomba de protões) ou nos casos em que não existe reversão do quadro após 48 horas (ver “Pneumonia de aspiração”).
– Corticoterapia – não é recomendada numa fase inicial do quadro.