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cancer de hipofaringe 180x180 - Corpos Estranhos na Hipofaringe

Corpos Estranhos na Hipofaringe

Espinhas, ossos, dentaduras e moedas são exemplos de corpos estranhos que devem ser retirados prontamente da hipofaringe ou esófago, sob risco de perfuração, mediastinite ou formação de abcesso. Após observação otorrinolaringológica cuidadosa e exame radiológico, se necessário para o diagnóstico ou localização, o corpo estranho deve ser retirado por laringoscopia ou esofagoscopia, o que exige anestesia geral.

162369270 180x180 - Traumatismos Cranioencefálicos - II

Traumatismos Cranioencefálicos – II

Podem ocorrer crises convulsivas focais ou generalizadas que obrigam à realização de estudo de imagem, após estabilização do doente.
A observação neurológica do doente não se deve limitar à atribuição de uma pontuação GCS, devendo proceder-se ao exame de forma sistemática. Salienta-se o registo da resposta verbal a par do estado de consciência, que deverá caracterizar não só a fluência, articulação, prosódia e conteúdo do discurso, como o estado das faculdades cognitivas, tais como a memória, atenção, concentração, assim como a adequação da resposta emocional.
A utilização de termos menos claros, nomeadamente aqueles que pretendem descrever estados de consciência, tais como estupor, coma ligeiro, coma vígil, etc, deve ser evitada.
Deve registar-se o tamanho e resposta pupilares. As assimetrias pupilares podem ter significado neurológico ominoso. Nesse caso associam-se sempre a uma alteração profunda do estado de consciência, isto é, coma. Neste contexto, uma pupila dilatada e unilateralmentre arreactiva, com uma resposta motora anómala habitualmente contralateral, é sinal de herniação temporal com compressão do III nervo. As duas pupilas fixas e dilatadas na ausência de intervenção farmacológica ou toxicológica correspondem a uma herniação central. Em doentes acordados, as assimetrias de tamanho ou resposta pupilar à luz devem-se a traumatismo direto do olho, próteses oculares, defeitos congénitos, ou mesmo a lesão do simpático por traumatismo cervical e da parede da carótida, como é o caso nas dissecções desta artéria.
As alterações dos movimentos oculares extrínsecos são igualmente importantes. A lesão do III nervo acompanha-se de ptose palpebral e limitação na adução e olhar superior.
A diplopia no olhar para dentro e para baixo corresponde a uma paresia por lesão do IV nervo, enquanto que a limitação no olhar externo determina a existência de uma lesão do VI nervo. Este nervo tem um trajeto longo e, como tal, particularmente vulnerava ao trauma.
A oftalmoparesia total associada a ptose palpebral e injeção conjuntival com proptose e por vezes sopro orbitado surge pelo efeito de distensão do seio cavernoso que ocorre nas fístulas carotidocavernosas secundárias ao traumatismo da base.
As assimetrias faciais estão habitualmente associadas a fraturas do rochedo e correspondem a lesões completas ou incompletas periféricas do nervo facial. A hipoacusia ocorre também na sequência dos traumatismos do rochedo ou quando existe um hemotímpano.
A resposta motora, espontânea, a uma ordem verbal ou a um estímulo doloroso pode ser simétrica ou não, de força normal ou diminuída e correta ou incorretamente executada.
A resposta em flexão e rotação interna dos antebraços em doentes em coma corresponde a um reflexo de descorticação, enquanto que a resposta em extensão forçada dos membros e também do tronco (opistotonus) é designada de descerebração. Ambas denotam grave sofrimento neurológico ao nível do tronco cerebral e associam-se habitualmente a um mau prognóstico clínico.

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Diagnóstico (Trichomonas Vaginalis)

Secreção vaginal amarelo-esverdeada, fétida, com pH>5,0. Presença de Trichomonas móveis e elevado número de leucócitos na observação do exsudado ao microscópio.
Recurso ao exame cultural ou a técnicas de PCR. Podem encontrar-se clue-cells e teste de aminas positivo, devido à frequente associação a VB.

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Renograma com Prova Diurética

Cada vez mais utilizado na avaliação da uropatia obstrutiva, em vez da urografia, devido à menor radiação, e menor nefrotoxicidade. Os agentes mais utilizados são o MAG3 (marcador tubular) e o DTPA (marcador glomerular).
O MAG3 é o radiofármaco de escolha para o estudo da obstrução. A capacidade do rim gerar um fluxo urinário induzido pelo diurético, suficiente para detetar obstrução depende da clearance de creatinina e do estado de hidratação do doente; além destes, outros fatores podem influenciar o resultado do exame, como a compliance e o volume do aparelho excretor, a presença (ou não) de algália na bexiga, o radiofármaco e a dose de diurético utilizada.

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Fototerapia e fotoquimioterapia

As radiações UV, isoladas (fototerapia) ou em associação a fotossensibilizantes orais ou tópicos (fotoquimioterapia), são eficazes em várias formas clínicas de psoríase.
-> Fotoquimioterapia (Psoraleno + UltraVioleta A = PUVA) – a PUVAterapia, efectuada apenas em serviços da especialidade, está indicada na psoríase extensa (>30% da área corporal). A administração oral do psoraleno, em regra o 8-MOP (8-metoxipsoraleno), faz-se 2 horas antes da irradiação com UVA. A dose de psoraleno é calculada com base no peso corporal (0,6 mg/kg). A dose de radiação inicial de UVA baseia-se, em geral, no fototipo do doente. Efectuam-se dois a três tratamentos por semana, aumentando-se progressivamente a dose de UVA em cada la 2 sessões, até se atingir um planalto individual.
Os doentes devem ser submetidos a exame clínico-laboratorial prévio, para exclusão de contra-indicação para esta terapêutica. É obrigatório o uso de óculos com lentes filtrantes a 100% de radiação UVA nos dias de tratamento, desde a ingestão do psoraleno. O tratamento deve manter-se até à regressão completa das lesões, sendo em regra necessárias 4-6 semanas para o efeito.
O PUVA parcial de mãos e pés, utilizando uma solução de 8-MOP (0,1 a 1%), tem eficácia semelhante à do PUVA oral, sem os efeitos secundários sistémicos deste;
– Fototerapia – a fototerapia com radiação Ultravioleta B (UVB) de banda estreita (311 +/- 2 nm) utiliza lâmpadas especiais e tem uma eficácia semelhante à da fotoquimioterapia. A fototerapia com UVB de largo espectro (290-320 nm) é menos eficaz, mas pode ser útil na psoríase gutata aguda.

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Classificação TNM

O American Joint Committee on Câncer (AJCC) e a Union Internationale Contre le Câncer (UICC) estabeleceram uma classificação baseada no pressuposto de que tumores na mesma localização anatómica (órgão) e com o mesmo tipo de histologia terão uma história natural semelhante. Esta classificação – TNM – baseia-se nos três grandes passos na evolução do tumor: o crescimento local do tumor (“T”), o envolvimento de gânglios linfáticos do território de drenagem (“N”) (lymph node) e, finalmente, a presença de metástases (“M”).
Para cada órgão definem-se especificações para T ou N; no caso de “M” há apenas duas alternativas – presença ou ausência de metástases (M1 ou M0).
Das diferentes combinações de T, de N e de M é possível definir diferentes estádios da doença. A definição dos estádios é também específica de cada órgão.
A classificação TNM refere-se à que se obtém com base no exame físico e nos meios auxiliares de diagnóstico – estádio clínico; a mesma classificação TNM pode ser modificada com base nos achados anatomopatológicos e é designada de pTNM (estádio patológico).
O estádio clínico conduz à abordagem terapêutica inicial, enquanto o estádio patológico condiciona uma eventual terapêutica adjuvante bem como uma melhor definição do prognóstico. A classificação TNM permite ainda agrupar os doentes de forma a, retrospectiva e prospectivamente, avaliar e comparar evoluções da doença e, particularmente, o impacto de diferentes terapêuticas.
Na maioria dos tumores segue-se a classificação TNM mas em algumas situações utilizam-se outras classificações. É o caso da classificação FIGO (international federation of gynecology and obstetrics) para neoplasias do aparelho ginecológico (aliás já correntemente com a correspondência com o TNM) ou de doenças hemato-oncológicas como, por exemplo, os linfomas que seguem uma classificação própria (por exemplo, estadiamento de Ann Arbor).

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Considerações Pediátricas (Glaucoma Agudo)

– Considerar glaucoma do desenvolvimento (relativamente raro: 1:10000 nados-vivos) numa criança irritável, fotofóbica ou com “olhos grandes”.
—> Ponderar anestesia geral em crianças com menos de 5 anos para um exame oftalmológico adequado.

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Diagnóstico

A avaliação laboratorial do “estado” ácido-base de um doente faz-se correlacionando os valores do exame laboratorial “gases no sangue arterial” com o contexto clínico em que ocorrem. Os valores normais são para o pH 7,40 +/-0,03 e para o PCO2 40 +/-5 mmHg. Estes dois valores são obtidos por medição direta com elétrodos específicos, o HCO3 é calculado e os valores de referência são 24 +1-2 mEq/L.
Estes parâmetros são correlacionados pela equação de Henderson-Hasselbach: pH=6,1 +log[HCO3/(0,03xPCO2)].
A equação prevê, pois, que acidose, isto é, uma diminuição do pH, pode ocorrer ou por diminuição do numerador HCO3 (vertente metabólica) e/ou aumento do denominado PCO2 (a vertente respiratória); de igual modo, uma alcalose (um pH elevado) pode ocorrer, por elevação do HCO3, se metabólica, e/ou diminuição do PC02 quando respiratória.
Qualquer destes defeitos pode ocorrer isoladamente, determinando uma resposta compensatória de sinal contrário da outra vertente, que visa devolver o pH ao normal. Por exemplo, uma acidose metabólica primária determina uma hiperventilação compensatória, de intensidade e rapidez previsível.
Casos há em que a clínica deixa antever mais do que um defeito ácido-base primário, ou seja, um defeito misto, em que o pH pode até estar normal, mas cujo diagnóstico é sugerido por verificarmos que a resposta compensatória esperada ao distúrbio primário é exagerada ou insuficiente em relação ao valor esperado.
Neste contexto, é importante realçar que, em fisiologia humana, nunca há hipercompensação do pH, logo a orientação do pH indica-nos o principal distúrbio primário; a verdadeira compensação completa ocorre só na alcalose respiratória crónica; nos outros distúrbios primitivos em geral, a compensação do pH não é completa – se o for, suspeitar de distúrbios mistos de sinal contrário.
Com a determinação dos gases no sangue arterial pretendemos avaliar o status ácido-base sistémico; no entanto, em doentes com baixo débito cardíaco (pós-ressuscitação cardiorrespiratória, falência ventricular…), o trânsito lento no leito vascular pulmonar permite uma boa oxigenação do sangue venoso e a quase normalização do pH/PC02 no sangue arterial, isto é, nestes doentes uma gasimetria arterial próxima do normal representa boa qualidade da ventilação, mas pouco nos diz do componente metabólico. Simultaneamente, nestes mesmos doentes com baixo débito circulatório, verifica-se um aumento da produção e entrega de CO2 a nível tissular periférico; o sangue capilar sistémico vai acumulando-o no seu trânsito lento até ao pulmão, gerando um pH venoso sistémico muito mais baixo. Ficam assim criadas as condições para um grande gradiente entre o pH arterial e o venoso, exprimindo, este último, melhor o estado ácido-base sistémico e o metabolismo tissular.
Nesta situação, pode ser mais útil obter também gases no sangue venoso misto ou na veia cava superior através de um cateter central como avaliação da vertente metabólica, melhor representante do pH intracelular no fígado (que na acidose grave passa de metabolizador a produtor de lactato) e no miocárdio, onde a descida do pH é particularmente inotrópica negativa.
A administração de bicarbonato, prática comum nestes doentes, estimula a produção de CO2 perifericamente e a produção de lactato a nível celular, agravando mais ainda o diferencial dos pH arterial e venoso, que no normal rondaria os 0,03.

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Tratamentos (Patologia Cervical)

Os tratamentos podem ser excisionais (ansa diatérmica, conização a laser ou a frio) ou destrutivos (vaporização laser, crioterapia ou eletrocoagulação).
Importante diagnosticar precocemente, enviar para centros e unidades de colposcopia nos casos indicados e vigiar após alta destes centros com citologias anuais e exame com espéculo.

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Exame Oftalmológico Essencial (Neuropatia Óptica)

— Estudo da acuidade visual.
— Estudo da visão cromática.
— Oftalmoscopia directa/indirecta.