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Exames Complementares

– Exames complementares – na urgência deve realizar-se uma avaliação analítica bioquímica, hematológica e da coagulação, raio X do tórax, ECG e TC. A TC é essencial na exclusão de outras patologias intracranianas e na identificação de AVC hemorrágico, mas não confirma em regra o de AVC isquémico, pois a TC é muitas vezes normal nas primeiras 24 horas e pode ser sempre normal nos AVC do tronco cerebral e lacunares. Certos sinais precoces de enfarte, como apagamento dos sulcos corticais, perda de diferenciação entre a substância branca e cinzenta e hipodensidade precoce podem ser detetáveis na TC inicial. A RM de difusão é muito mais sensível do que a TC no AVC isquémico agudo, sendo particularmente útil nos AVC do tronco cerebral, nos doentes jovens, ou quando se colocam dúvidas diagnosticas. Quando se suspeita de uma cardiopatia embolígena, deve realizar-se um ecocaraiograma transtorácico ou transesofágico (este se a suspeita for de patologia auricular esquerda, do septo interauricular ou do arco aórtico). O eco-Doppler carotídeo e vertebral deve ser realizado para detetar/excluir estenose/oclusão/dissecção carotídea ou vertebral.
A confirmação do diagnóstico de dissecção requer a realização de ressonância cervical com supressão do sinal da gordura e angio-RM. A angio-TC, a angio-RM e o Doppler transcraniano têm utilidade na deteção de estenoses/oclusões das grandes artérias intracranianas. As hemorragias intracerebrais hemisféricas profundas, do tronco cereral e cerebelo em doentes hipertensos não necessitam em regra de investigações adicionais. Nos restantes casos, em especial nos hematomas lobares em doentes com menos de 65 anos (a partir desta idade a causa é em geral angiopatia amilóide), deve investigar-se a causa da hemorragia (malformação arteriovenosa, aneurisma, cavernoma, neoplasia) por RM e no caso das MAV, também por angiografia.

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Exames Pré-Operatórios

—> ECG – deve ser efectuado em doentes com queixas do foro cardiológico ou com cardiopatia conhecida, ou por rotina acima dos 40 anos no homem e 50 anos na mulher.
—> Ecocardiograma – deve ser efectuado em doentes em quem a auscultação cardíaca detectou sopros orgânicos ou para avaliar a função ventricular esquerda.
—> Testes de esforço – podemos usar, conforme a experiência e a disponibilidade local, o ecocardiograma de sobrecarga ou um teste de perfusão com tálio e prova de esforço farmacológica.
—> Cateterismo cardíaco ou angio-TC coronária – devem ser efectuados nas suas indicações específicas, que são muito pouco frequentes neste contexto, já que as indicações para revascularização pré-operatória são muito escassas.

Radioterapia 180x180 - Tratamento Conformacional

Tratamento Conformacional

Utilizando as imagens de TC no planeamento, em conjunto ou não com fusão com outros exames, é possível delimitar com precisão o volume a tratar e os órgãos sãos adjacentes.
Esta delimitação de volumes permite planear a melhor configuração possível dos campos de tratamento, combinando vários campos com incidências diversas e com a forma mais adequada, de forma a minimizar a irradiação fora do volume a tratar. O tratamento efectuado usando estes pressupostos de conformação dos campos de tratamento em conjunto com uma dosimetria detalhada do volume dos órgãos incluídos é designada por RT conformacional. Por vezes, é adicionada a sigla 3D para reforçar o facto de todo o processo de planeamento e dosimetria ter em conta todos os tecidos incluídos no tratamento e a dose global nos seus respectivos volumes.
As doses de tolerância dos diversos órgãos variam com o volume de facto irradiado, pelo que este modelo de tatamento permite reconhecer facilmente quais os riscos de provocar complicações e assim adequar o tratamento ao caso a tratar, reduzindo as doses totais ou, idealmente, procurando configurações e formas de campos mais adequadas, optimizando todos os factores do tratamento. Na maioria dos casos, havendo maiores certezas relativamente à localização tumoral, é possível reduzir as margens de tratamento com segurança e assim conseguir administrar doses de radiação mais elevadas sem maior risco de complicações.


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rim 1 180x180 - Doença Renal Crónica

Doença Renal Crónica

A insuficiência renal crónica, denominada presentemente doença renal crónica (DRC), foi recentemente redefinida como a presença de um dos seguintes critérios por mais de 3 meses:
– Presença de lesão renal, evidenciada em exames laboratoriais (proteinúria, eritrocitúria…), ou de imagem (obstrução, atrofia…).
– Um DFG (débito do filtrado glomerular) <60 ml/min/L,73 m2. Operacionalmente, os exames laboratoriais mais importantes para o diagnóstico e acompanhamento da DRC são a quantificação da proteinúria que determinamos por quantificação em urina de 24 horas, ou quando a sua obtenção for difícil, utilizando o doseamentos em amostra isolada de urina - o rácio albumina/creatinina >30mg/g, ou o rácio proteínas/creatinina >200 mg/g.
O DFG, que na prática era calculado pela clearance de creatinina, deverá ser estimado de forma mais rigorosa, ou pela média aritmética das clearances de creatinina e ureia (ClCreat+ClUr/2) nos doentes com DFG que se estima inferior aos 15 ml/min, ou utilizando as fórmulas de Cockroft-Gaulton: DFG=(140-idade)xpeso/72xcreatinina (x0,85 no sexo feminino), ou a fórmula utilizada no estudo MDRD: DFG=186x \— creatinina (-l,154)xidade(-0,203)x(0,742 no sexo feminino)x(l,210 na raça negra). Existem nomogramas que aplicam estas fórmulas para calcular no imediato o valor do DFG quando introduzimos o valor da creatinina no soro, o sexo e a idade dos doentes.
Prevê-se que, no futuro, os laboratórios passem a fornecer de imediato o DFG estimado quando efetuarem o doseamento da creatinina no soro.
As medições de proteinúria são afetadas por múltiplos fatores e se repetidos, na população geral, só 60% se mantém acima do normal quando repetidos quantitativamente. As medições de creatinina requerem calibração e estandardização; a variabilidade do seu doseamento numa amostra pode chegar aos 30%, erro este ampliado ao ser introduzido numa fórmula multifatorial.
A DRC divide-se em estádios que ajudam a estratificar o prognóstico e planear as prioridades terapêuticas:
– Estádio 1 – DRC 1, existe lesão renal, mas o DFG é >90 ml/min, envolve cerca de 4,5% da população. Nestes doentes o nosso esforço deve incidir sobre o diagnóstico etiológico da síndrome nefrológica presente.
– DRC 2 – está presente uma lesão renal com o DFG 60 a 90 ml/min. Envolve cerca de 4% da população, para além do diagnóstico causal, sendo importante detetar fatores de risco de progressão da insuficiência renal.
– DRC 3 – redução moderada do DFG 30 a 60 ml/min, envolve 3% da população, devemos tratar as complicações da DRC e limitar o uso de nefrotóxicos.
– DRC 4 – o DFG é de 15 a 30 ml/min., envolve 0,5 a 1,5% da população, a referência precoce a consulta de nefrologia melhora o prognóstico e a aderência às recomendações terapêuticas.
– DRC 5 – DFG <15 ml/min, envolve 0,1% da população, incluindo os doentes já em terapêutica substitutiva da função renal (diálise ou transplantação), o tratamento deve ser assumido por nefrologistas. Estes números impressionantes ganham especial relevância clínica por sabermos que mesmo reduções modestas do DFG, inferiores a 80 ml/min, funcionam como um fator de risco poderoso de morbilidade e mortalidade cardio e cerebrovascular. A terapêutica da DRC, que ocupa uma grande parte da prática nefrológica de ambulatório centra-se na deteção e correção de fatores de risco e de agravamento da progressão da DRC até ao estádio 5 ou terminal, e no tratamento das complicações da DRC.

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Laboratório (Osteoporose)

A avaliação laboratorial numa suspeita de OP deve incluir os seguintes exames: hemograma completo, velocidade de sedimentação, doseamento do cálcio e fósforo séricos, fosfatase alcalina, creatinina, calciúria e, no sexo masculino, o doseamento da testosterona (e para alguns autores as gonadotrofinas). Caso se esteja perante uma suspeita de OP primária, todos estes exames devem ser normais.
Os biomarcadores de remodelação óssea (crosslinks da piridinolina, propéptidos do colagénio tipo I, etc.) não têm, por enquanto, lugar na prática clínica diária.

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Abcesso Pulmonar/Pneumonia Necrotizante – II

O diagnóstico diferencial é realizado com situações passíveis de cavitação como neoplasia primária ou secundária do pulmão, vasculites pulmonares (por exemplo, granulomatose de Wegener), sequestração pulmonar, enfarte pulmonar, quisto hidático, sarcoidose, bolha ou quisto pulmonar infetado, bronquiectasias infetadas, piopneumotórax e tuberculose.
Os exames complementares compreendem:
— Avaliação analítica geral englobando hemograma, PCR, função renal e hepática.
— Radiografia de tórax documenta habitualmente imagem hipotransparente de limites mal definidos com hipertransparência central e nível hidroaéreo abrangendo segmentos pulmonares preferenciais (ver “Pneumonia de Aspiração”).
— TC de tórax permite quantificar e caracterizar melhor as lesões, excluir patologia pulmonar associada e distinguir lesão pulmonar de pleural.
— A broncofibroscopia desempenha um papel primordial no despiste de patologia endobrônquica, estando particularmente indicada quando os abcessos não se localizam nos segmentos dependentes do pulmão e na ausência de fatores predisponentes.
— Colheita de expetoração (coloração Gram, pesquisa de BAAR, cultura e teste de sensibilidade antibiótica) e hemoculturas. Se houver derrame pleural, efetuar toracentese diagnostica.
O tratamento engloba uma abordagem em várias vertentes:
— Antibioterapia empírica com especial vantagem para fármacos com espectro de ação alargado que combinam um P-lactâmico com inibidor das P-lactamases (por exemplo, piperacilina + tazobactam 4,5 g e.v. 8/8 horas, amoxicilina + ácido clavulânico 2,2 g e.v. 8/8 horas) [4J. No tratamento da infecção pulmonar anaeróbia, a clindamicina 600 mg e.v. 8/8 horas pode ser a opção embora não seja consensual a sua utilização como 1ª linha na terapêutica empírica do abcesso pulmonar (normalmente polimicrobiano) dada a ausência de atividade contra os bacilos Gram-negativo e aparecimento de elevado número de resistências. Apesar do metronidazol ser um dos fármacos mais ativos contra as bactérias anaeróbias, não cobre os Streptococcus microaerofílicos e a experiência clínica não lhe é favorável com 50% de taxa de insucesso no tratamento do abcesso pulmonar. Face ao risco elevado de recorrência, o regime antibiótico deve ser administrado por via oral logo que possível com uma duração média total de 3-6 semanas, mantendo-se até resolução da imagem radiológica ou redução para lesão residual estável.
— Cinesiterapia respiratória promovendo a drenagem e prevenindo sequelas.
– A intervenção cirúrgica é raramente necessária, limitando-se aos casos de má resposta à terapêutica médica, hemorragia grave ou suspeita de patologia neoplásica.
– Dreno torácico no caso de empiema ou piopneumotórax. Não existe indicação formal para drenagem broncoscópica. Em doentes selecionados pode ser necessário efetuar a drenagem percutânea dos abcessos pulmonares.
Em geral o prognóstico é favorável, podendo persistir sequelas pulmonares com cavidade residual, bronquiectasias ou fibrose pulmonar localizada.

tinnitusc 180x180 - Acufeno

Acufeno

O acefeno é um sintoma descrito como uma percepção acústica de som, ruído, apito, vibração ou pulsação no(s) ouvido(s) ou generalizada à cabeça, que frequentemente se agrava em ambiente silencioso. Deve ser feita uma história clínica e uma observação cuidadosa, que oriente para os exames complementares necessários ao esclarecimento do quadro.
A presença de rolhão de cerúmen ou otite seromucosa podem explicar o sintoma e a resolução da situação de base; resolvem também o acufeno.
O diagnóstico de presbiacusia, ototoxicidade ou trauma acústico está associado normalmente a acufeno permanente de algum grau, devendo o doente ser esclarecido sobre a cronicidade da situação. No caso de acufeno pulsátil, dever-se-á excluir tumor glómico, patologia vascular, cardíaca ou sistémica (por exemplo, hipertiroidismo, anemia).
Deve-se essencialmente tranquilizar os doentes que geralmente receiam tratar-se de um tumor ou outra doença grave. Terapêutica com vasodilatadores, sedativos ou antidepressivos por vezes ajudam a tolerar o acufeno ou a diminuir a sua intensidade. Nos casos em que existe hipoacusia associada, preconiza-se a utilização de prótese auricular que simultaneamente corrige a hipoacusia e mascara o acufeno. É frequente os doentes terem dificuldade em adormecer; pode aconselhar-se a ajuda do rádio ou televisão para mascarar o acufeno.

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Alergia Medicamentosa II

O diagnóstico baseia-se assim na clínica, complementada com alguns exames complementares in vivo e in vitro (consoante o fármaco), permitindo esclarecer o diagnóstico da reacção imunoalérgica e/ou conduzindo à realização de provas de provocação, quer para esclarecimento definitivo do quadro clínico, quer para identificação de alternativas terapêuticas.
Após caracterização de um quadro de alergia, o paciente deverá ser portador de documentação que refira as medicações a evitar, bem como as alternativas seguras para utilização futura (por exemplo, antibióticos, AINEs,…).
Em casos individuais podem ser propostos esquemas que permitem a indução de tolerância a fármacos insubstituíveis para o tratamento dos pacientes (por exemplo, antibióticos específicos para determinados agentes; hipersensibilidade a AAS em doentes com patologia cardíaca; alopurinol em doentes com gota; quimioterapia em doentes com patologia neoplásica…).
Em algumas situações pode ser indicado o início de medicação previamente à utilização de determinadas substâncias (por exemplo, reacção a meios de contraste radiológico – início cerca de 24 horas antes de terapêutica com corticóides e anti-histamínicos H1 e H2.

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Diagnóstico II (Imunoalergologia)

A caracterização das co-morbilidades atinge uma expressão fundamental quando se considera a clínica do doente alérgico, onde frequentemente existe patologia das vias aéreas e ocular, da pele e das mucosas, de hipersensibilidade a alimentos ou a medicamentos; por outro lado, vários membros da mesma família estão igualmente afectados por alergias, reforçando igualmente a hipótese de diagnóstico. O inquérito imunoalergológico desempenha então um papel essencial no controlo global do problema individual e da família, articulando-se quer com os clínicos que se encontram na 1.ª linha de monitorização e de promoção da saúde das populações (medicina geral e familiar, pediatria), quer com os especialistas vocacionados para a abordagem diferenciada de aspectos particulares da síndrome alérgica (otorrinolaringologista, dermatologista, pneumologista, oftalmologista,…).
Na posse deste informação, de riqueza extrema se bem colhida, estamos então com capacidade para tomar decisões:
— Estamos habilitados para instituir o tratamento e monitorizar a sua evolução, avaliando o grau de controlo obtido.
— Precisamos de exames complementares de diagnóstico.
— Sentimos que devemos referenciar o doente para uma abordagem complementar.
No primeiro caso, provavelmente correspondendo a situações ligeiras a moderadas, deve-se ter consciência que o tratamento se baseia numa actuação racional, tendo disponível medidas de evicção alergénica e/ou abordagem farmacológica, estando habitualmente subdividida em tratamentos de alívio e de controlo. O conhecimento dos fármacos e modos de administração, particularmente relevante quanto à inaloterapia do doente asmático, tal como os custos directos envolvidos, têm que estar presentes. O estabelecimento de metas correspondentes ao controlo da clínica permite que o agendamento de consultas posteriores avaliem da eficácia da actuação.
Se achamos fundamental solicitar exames complementares, então devemos desde logo considerar e antecipar se o resultado dos mesmos vai alterar a nossa actuação: levará a uma referência para outro clínico ou à prescrição de um determinado tratamento?
Saberemos interpretar os resultados? É de facto relevante?
Deve o clínico conhecer os métodos que tem disponíveis para estudar os quadros de patologia imunoalérgica, sendo no entanto muito cuidadoso, ponderando custos e não condicionando uma actuação ou referência a resultados que nem sempre são de interpretação linear (resultados falsos positivos e negativos são muito frequentes).

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Imunoalergologia

As doenças alérgicas são consideradas doenças do desenvolvimento, sendo frequente a utilização abusiva do termo alérgico, embora de facto uma grande percentagem das pessoas realmente afectadas não receba qualquer tipo de cuidados, vivendo com sintomas crónicos muito comprometedores da sua qualidade de vida. Estudos epidemiológicos recentemente efectuados revelam que no nosso país cerca de um terço da população se encontra acometida de, pelo menos, uma doença imunoalérgica, sendo mais frequentes a rinite, com uma prevalência de 25%, com a asma e o eczema atópico a atingirem cerca de 10% da população.
Tem-se demonstrado igualmente que a frequência e a gravidade dos quadros aumentaram nas últimas décadas. Está confirmado que, apesar de se terem efectuado múltiplas campanhas de sensibilização e de educação, o subdiagnóstico e o subtratamento destas doenças são alarmantes.
Embora possam ser iniciados em qualquer grupo etário, os sintomas de doença alérgica surgem frequentemente nas primeiras décadas de vida, passando por vezes muitos anos antes que sejam diagnosticados. Pelo meio fica um trajecto que inclui absentismo escolar e/ou laboral, colocando em risco a estrutura familiar e a capacidade de integração social.
Multiplicam-se tratamentos pouco orientados e de eficácia limitada e prescrevem-se exames auxiliares de diagnóstico sem que os quadros clínicos se controlem. A história natural da maioria das doenças alérgicas aponta para a persistência da sintomatologia durante a vida de grande número de doentes, embora com períodos de remissão mais ou menos prolongados.
Como factores etiopatogénicos da patologia imunoalérgica, estão frequentemente implicados diversos alergénios, com capacidade de induzir uma resposta imunológica por parte do organismo, na maioria dos casos traduzida na síntese de anticorpos IgE específicos (conceito de atopia). No entanto, em algumas situações clínicas, sintomaticamente equivalentes, outras classes de anticorpos ou mecanismos imunológicos podem estar envolvidos, sem que se identifiquem anticorpos da classe IgE (conceito de alergia). Finalmente, existem indivíduos com anticorpos contra alergénios comuns, mas sem qualquer manifestação clínica de órgão ou sistema (conceito de sensibilização).
A estimulação imunitária leva à libertação de mediadores pré-formados por parte de células como os mastócitos e os basófilos, relacionando-se com a fase imediata da reacção alérgica, que pode ser de grande intensidade, tal como ocorre durante uma reacção anafiláctica. A libertação posterior de mediadores neoformados e a chamada de outras células (linfócitos, eosinófilos) perpetuam a resposta, que entra na sua fase tardia, com consequências dramáticas para o(s) órgão(s) alvo. A estimulação continuada relaciona-se com a evolução crónica destas doenças inflamatórias. A evicção alergénica constitui então o primeiro tratamento anti-inflamatório na maioria das situações imunoalergológicas (ver “Evicção Alergénica”).
Os alergénios podem ser completos, isto é, capazes de induzir uma resposta de anticorpos IgE específicos (por exemplo, alergénios dos ácaros), ou sendo demasiado pequenos, a sua actuação pode depender da ligação a proteínas séricas, tal como ocorre com alguns alergénios medicamentosos (fenómeno de haptenização).