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Manifestações Clínicas

Os sintomas e sinais de baixo débito cardíaco incluem fadiga, intolerância ao exercício taquicardia, confusão mental, extremidades frias, galope ventricular (S3), oligoanúria e diminuição da pressão de pulso [(PA sistólica-PA diastólica)/PA sistólica x 100<25%]. A congestão venosa pulmonar e sistémica condicionam a dispneia de esforço, ortopneia, dispneia paroxística noturna, fervores de estase, edemas periféricos, ingurgitamento jugular, aumento rápido de peso, hepatomegalia, derrame pleural e pericárdico.

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Tratamento (Tensão Arterial)

O tratamento da HTA essencial não complicada apresenta consistentemente duas abordagens que evidência de boa qualidade confirma como eficazes: por um lado, as medidas de alteração do estilo de vida (dieta, controlo do peso, cessação tabágica e exercício físico) e, por outro, a terapêutica farmacológica.

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Exercício Físico (Osteoartrose)

Os doentes com OA deverão ser encorajados a manter ou iniciar um plano de exercícios, com a supervisão do médico ou do fisioterapeuta com o intuito de:
—> Diminuir a intensidade da dor – têm sido diversos os mecanismos evocados para a redução da dor através da prática de exercício: a maior absorção dos impactos por um músculo mais tonificado, a melhoria da drenagem venosa e linfática e a supressão da libertação de P-endorfinas. Por outro lado, a canalização de energia para a sua prática reduz a ansiedade e a depressão aumentando a autoconfiança do doente.
—> Melhorar a capacidade física global – ao contrariar a diminuição da endurance do sistema músculo-esquelético e cardiovascular motivados pelo processo artrósico.
—> Manter ou aumentar a amplitude de movimentos – tende a ser comprometida pela contractura dos tecidos moles periarticulares, pela persistência de posturas anormais e pelo desequilíbrio entre músculos agonistas e antagonistas. Este efeito estabelece-se não só em torno da articulação afetada, mas também nas articulações vizinhas e contralaterais. Os exercícios deverão, assim, ser aplicados a todas as articulações potencialmente envolvidas e repetidos em diversas sessões diárias.
—> Fortalecer a sua massa muscular e promover a estabilidade articular – de acordo com a situação, poder-se-á recorrer a exercícios isométricos, isotónicos, isocinéticos, de estiramento ou fortalecimento, aeróbicos, com ou sem carga, de forma isolada ou combinada. A sua introdução deverá ser efetuada de forma gradual de acordo com a tolerância própria de cada doente. A prática regular, mesmo que por curtos períodos, é preferível à prática esporádica prolongada. Apesar dos múltiplos efeitos benéficos, a vigilância é fundamental devendo-se fazer o reajuste do programa sempre que o doente refira dor por um período superior a 24 horas após a prática do exercício, fadiga, fraqueza, diminuição da amplitude de movimentos ou ocorrência de derrame articular.

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Factores e Agentes de Decisão

No nosso entender, quando estão em causa decisões tão delicadas como o não iniciar ou suspender terapêuticas de suporte de vida, o princípio da autonomia deve ser respeitado. Este permite ao doente, adequadamente informado, escolher ou recusar as opções terapêuticas que lhe são propostas, sem poder, no entanto, exigir tratamentos julgados inapropriados pelo seu médico. O princípio da autonomia é em geral aceite por todas as tendências modernas de bioética, bem como pelas diversas profissões religiosas, pelo que, no doente consciente, a decisão de suspensão da terapêutica não é, em geral, controversa e depende essencialmente da sua vontade depois de bem informado.
Infelizmente, quando sentimos necessidade de envolver o doente no processo decisório, só muito raramente ele conserva capacidade para exercer o seu direito de autonomia, ou porque o seu estado neuropsiquiátrico não lhe permite, ou porque existem outras barreiras como a sedação, ou a ventilação mecânica, que o impossibilitam de ter uma percepção correcta da realidade, avaliá-la, ou comunicar a sua opinião.
Nestas circunstâncias, recorremos habitualmente aos seus familiares mais chegados, ainda que esteja sobejamente demonstrado que a família e o médico assistente são em geral maus representantes da vontade do doente. O recurso aos tribunais, em representação dos interesses e do sentir da sociedade, para arbitrar disputas de opinião, salda-se sempre por um fracasso e um mau serviço prestado ao doente.
Continua por demonstrar que a implementação do chamado testamento vital, em que o doente é incentivado, enquanto capaz de expressar a sua vontade, a fazer um documento em que detalha circunstâncias concretas, tipo de cuidados a que deseja ser submetido e nomeia um familiar ou amigo como interprete da sua vontade quando incapacitado, tenha contribuído para estender o exercício do direito de autonomia aos doentes quando incapazes de participar no processo decisório.

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Profilaxia Pós-exposição a Agentes Virais

A profilaxia pós-exposição (PEP) tem como objectivo a minimização do risco de ocorrência de infecção após uma exposição esporádica a um agente microbiano transmissível.
Em doenças com risco elevado e/ou prolongado de transmissão inter-humana, a PEP deve ser encarada, também, na perspectiva da Saúde Pública. A quase totalidade dos casos de exposição ocorrem em circunstâncias acidentais, nas quais se devem incluir as decorrentes de perda permanente ou temporária do exercício das funções intelectuais.
É importante lembrar que a estimativa do risco de transmissão em cada situação concreta tem, geralmente, um grau de incerteza considerável e que a avaliação da eficácia e da segurança das intervenções pós-exposição se baseia em pressupostos teóricos ou, quando muito, em dados obtidos em modelos animais ou extrapolados a partir de intervenções com grau de afinidade variável em humanos. Neste contexto, a decisão quanto à prescrição de PEP é, muitas vezes, complexa, exigindo, da parte do médico:
— O esclarecimento, tão perfeito quanto possível, das circunstâncias associadas à exposição, incluindo as relativas aos aspectos epidemiológicos relacionados com o acidentado e com o indivíduo-fonte.
— Conhecimentos actualizados quanto à avaliação do risco, às intervenções recomendadas e às características farmacológicas dos meios de intervenção disponíveis.
— O pleno exercício do seu senso clínico.
— A observação do princípio da precaução, sempre que a magnitude da incerteza associada com a decisão o justifique.
A avaliação do benefício/risco da PEP deve ser ponderada em todas as situações de exposição, quer profissional, quer não profissional. A exposição em profissionais de saúde, ocorrendo no exercício da sua actividade profissional, deve ser objecto de regulação obrigatória por parte das entidades responsáveis pela saúde ocupacional das unidades de saúde.

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Exercício físico (Osteoporose)

– Exercício físico:
• A prática regular de exercício físico deve ser implementada. Embora qualquer tipo de exercício físico seja benéfico, as atividades executadas em carga têm maior ação ao nível da manutenção da massa óssea.
Nos indivíduos com OP grave, o exercício deve ser cuidadosamente prescrito, devendo ser evitados exercícios com flexão do tronco e de alto impacto.
Nos idosos com risco de queda, a prática de tai-chi revelou-se uma medida eficaz para reduzir esse risco, através da melhoria do equilíbrio e da postura.
O exercício mínimo recomendado para todos é um período de marcha acelerada de 30 minutos diários.

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Tratamento (Fibromialgia)

Recentemente, o EULAR (European League Against Rheumatism) publicou as recomendações de tratamento para a FM.
-> Medidas gerais:
• Deve avaliar-se a FM de forma compreensiva relativamente à dor, à função e ao contexto psicossocial do doente. A FM deve ser reconhecida como uma condição complexa e heterogénea onde existe um processamento anormal da dor e outras características secundárias.
• A otimização da terapêutica passa por uma abordagem multidisciplinar combinando medidas não farmacológicas e farmacológicas, de acordo com a intensidade da dor, da função e das características associadas, como é o caso da existência de depressão, fadiga e perturbações do sono, devendo estas serem discutidas como o doente.
-> Medidas não farmacológicas:
• O tratamento em piscina aquecida com ou sem exercício é eficaz na FM
• Programas de exercício personalizados, incluindo exercício aeróbio e fortalecimento muscular, podem ser benéficos para alguns doentes com FM.
• Tratamento comportamental e cognitivo pode ter algum benefício para algufl
doentes com FM.
• Outras terapêuticas como o relaxamento, a reabilitação, a fisioterapia e apoio psicológico podem ser usados de acordo com as necessidades do doente individual.
—> Medidas farmacológicas:
• O tramadol é recomendado para o tratamento da dor na FM.
• Analgésicos simples como o paracetamol ou outros opiáceos fracos também podem ser considerados para o tratamento da FM. Não são recomendados os corticosteróides e os opiáceos fortes.
– Os antidepressivos: amitriptilina, a fluoxetina, a duloxetina, a milnacipran, moclobemidea e pirlindole reduzem a dor e frequentemente melhoram a função e, como tal, são recomendados para o tratamento da FM.
-São recomendados a tropisetrona, pramipexole e a pregabalina por reduzirem a dor na FM, mas estes fármacos não estão aprovados nesta indicação na Europa.

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Atividade Física (Insuficiência Cardíaca)

O repouso é útil na IC aguda ou nas fases de agudização da IC crónica.
O descondicionamento é uma causa possível de alterações do metabolismo muscular, contribui para a progressão da IC e deve ser evitado. O exercício regular melhora o controlo autonómico, estimulando o parassimpático e inibindo o simpático, diminui a disfunção endotelial, aumenta a capacidade vasodilatadora e reduz o stress oxidativo. É aconselhado exercício regular, moderado, diário.
Um programa de reabilitação cardíaca individualizado permite melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida.

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Manifestações Articulares

—> Envolvimento axial podendo ser traduzido por:
• Lombalgias de ritmo inflamatório (agravando-se com o repouso e melhorando com o exercício).
• Glutalgias uni ou bilaterais, por vezes basculantes, podendo ou não irradiar à face posterior da coxa simulando muitas vezes uma ciatalgia.
• Dores da parede torácica anterior – por envolvimento das articulações costosternais, esternoclaviculares ou manúbrio-esternais – ou posterior – por envolvimento das costovertebrais ou costotransversais.
—> Envolvimento periférico traduzido habitualmente por:
• Uma oligoartrite assimétrica, afetando preferencialmente as grandes articulações dos membros inferiores. Atenção particular deve ser dada ao envolvimento das coxofemorais e/ou dos ombros, que condiciona um agravamento prognóstico substancial.
—> Entesopatia (inflamação da entese – locais correspondentes à inserção óssea de músculos, tendões e ligamentos).
• A fáscia plantar, o tendão de Aquiles e as articulações costocondrais são os locais mais frequentemente envolvidos.

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Artrite Gotosa Aguda

Os primeiros episódios da artrite gotosa aguda surgem tipicamente de forma súbita (85-90% dos doentes) durante a noite ou de manhã. Habitualmente são monoarticulares, tornando-se a articulação afetada extremamente dolorosa, quente, vermelha e edemaciada. As articulações mais atingidas são tipicamente as dos membros inferiores e sobretudo a primeira metatarsofalângica (em mais de 60% dos doentes), constituindo a clássica podagra. As primeiras crises resolvem, em regra, em 3-10 dias, podendo ocorrer descamação da pele que cobre a articulação. As crises subsequentes tendem a ter maior duração e a envolver mais articulações, podendo acompanhar-se de febre ou de outros sintomas constitucionais. A apresentação nos doentes idosos tende a ser poliarticular, com uma maior prevalência do sexo feminino. Nestes, as pequenas articulações das mãos são as mais frequentemente atingidas e o aparecimento de tofos gotosos pode ser mais precoce, mesmo antes da crise aguda de artrite. Os excessos alimentares, o exercício, traumatismos diversos, o stress da cirurgia, as doenças agudas, certos medicamentos, a radioterapia e a ingestão alcoólica são os fatores que muitas vezes se encontram subjacentes ao desencadear da crise.