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VENTILAÇÃO CONTROLADA (CONTROLLED MECHANICAL VENTILATION – CoMV)

Quando em CoMV, o ventilador entrega ao doente um determinado volume corrente a uma determinada frequência, ambas programadas à partida, não sendo permitidas respirações espontâneas. Com os atuais ventiladores, este modo é apenas possível se o doente não apresenta estímulo respiratório próprio, quer devido à sua situação patológica, quer através da utilização de sedativos ou relaxantes musculares.
Quando controlada em pressão, o ventilador entrega ao doente um determinado volume corrente a uma determinada frequência, sendo a pressão inspiratória de pico que interrompe o ciclo. Devido a este facto, o volume corrente entregue pode apresentar grandes variações sempre que a compliance ou a resistência das vias aéreas se modificam, com risco de hipo ou hiperventilação. Apresenta, todavia, a vantagem de permitir limitar as pressões de pico e controlar mais facilmente a relação inspiração:expiração.
Pode ser a modalidade ventilatória de eleição sempre que:
– O doente não apresente estímulo respiratório eficaz, devido a doença neuromuscular ou a ausência de estímulo central (intoxicações, sedação, relaxantes musculares, etc).
– Quando está contra-indicado o estímulo inspiratório negativo (como em algumas lesões da parede torácica).
Das desvantagens deste modo ventilatório, destacam-se o poder levar a atrofia dos músculos respiratórios se utilizada por períodos de tempo prolongados e de exigir uma monitorização muito apertada da oxigenação e do equilíbrio ácido-base, pois ao não permitir ao doente aumentar a frequência respiratória impede a atuação de alguns mecanismos de compensação fisiológicos.
Devem ser sempre monitorizadas:
—> Pressão inspiratória.
—> Volumes correntes expirados.
—» Equilíbrio ácido-base.
-» Assincronia entre o doente e o ventilador.
-> Nível de sedação do doente, de modo a mantê-lo com esforço inspiratório mínimo ou inexistente.

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Pressão positiva no fim da expiração (Programação do Ventilador)

Pressão positiva no fim da expiração – a aplicação de uma PEEP é um método extremamente eficaz de aumentar a oxigenção, dado aumentar a capacidade residual funcional, levar a uma redistribuição da água intrapulmonar dos alvéolos para o interstício e melhorar a relação ventilação-perfusão. Deve, no entanto, ser utilizado com parcimónia, dado poder levar a diminuição do débito cardíaco, a aumento da pressão intracraniana, a retenção de água e sódio e aumentar o risco de barotrauma.
Utiliza-se geralmente em valores semelhantes aos do auto-PEEP quando em presença de limitação crónica do fluxo das vias aéreas (por exemplo na bronquite crónica).
Nas situações de lesão pulmonar aguda, são necessários valores mais altos (por vezes 15 a 20 cmH2O), de preferência aplicados após observação das curvas volume-pressão do doente.

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Relação inspiração:expiração (I:E) (Programação do Ventilador)

Relação inspiração:expiração (I:E) – a relação entre a parte do ciclo dedicada à inspiração e a parte do ciclo dedicada à expiração é normalmente de 1:2 (ou seja o tempo expiratório leva o dobro do tempo do que o tempo inspiratório). Nos doentes com patologias associadas a uma limitação do fluxo expiratório (por exemplo, bronquite crónica ou asma brônquica), este tempo é ainda mais elevado (relação 1:3 ou mesmo 1:4). No doente crítico, a diminuição desta relação (para 1:1 ou mesmo 2:1) é uma tática que pode ser utilizada para melhorar a oxigenação (dado aumentar a pressão média das vias aéreas) em situações de baixa compliance. Pode, no entanto, levar ao aparecimento de auto-PEEP ou a uma diminuição importante do débito cardíaco, pelo que estes devem ser sempre monitorizados.
O tempo inspiratório pode ser reduzido aumentando o fluxo inspiratório ou diminuindo o volume corrente. O tempo expiratório pode ser aumentado diminuindo a frequência do ventilador.


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Pressão positiva contínua nas vias aéreas

É utilizada na prática clínica como uma forma de aumentar a capacidade residual funcional do doente, aumentando o volume pulmonar no fim da expiração. Previne deste modo o colapso alveolar e aumenta a oxigenação.
Embora não constituindo estritamente uma modalidade ventilatória, a CPAP é uma técnica útil no tratamento da insuficiência respiratória, permitindo ventilação espontânea com uma pressão basal elevada. O esforço inspiratório do doente é iniciado a esta pressão basal e a pressão retorna a este valor no fim da expiração. O controlo da frequência e do volume corrente são efetuados pelo doente.
O CPAP pode ser aplicado através do circuito do ventilador, através de circuitos de débito livre com reservatório de alta compliance ou através de aparelhos portáteis especialmente concebidos.
E essencial o doente ter um estímulo respiratório e um volume corrente adequados, pois não são aplicados quaisquer ciclos mandatórios ou outras formas de assistência respiratória.
As suas principais indicações em Medicina Intensiva são:
—> Ventilação adequada mas oxigenação insuficiente, devido a patologias que diminuam a capacidade residual funcional, como atelectasias ou retenção de secreções.
—> Ventilação adequada mas incapacidade de manter a via aérea devido a edema ou obstrução.
—> Como meio de manter a estabilidade alveolar e aumentar a capacidade residual funcional durante o desmame.
Para além destas indicações, o seu uso tem sido também advogado na síndrome da apneia obstrutiva do sono (em que é um dos meios de tratamento mais eficazes disponíveis) e no edema pulmonar cardiogénico.
A sua aplicação inicia-se geralmente por um valor baixo (4 a 5 cmH20), sendo progressivamente aumentado de acordo com a tolerância clínica e os valores da gasimetria.
Geralmente torna-se necessária a utilização de pressões entre os 5 e os 15 cmH2O. Estas são habitualmente bem toleradas exceto se o doente apresenta hipovolemia ou disfunção cardíaca significativa.
É fundamental uma boa monitorização, pretendendo-se:
Frequência respiratória <25 ciclos/minuto. _> Volume corrente expirado: entre 5 e 8 ml/kg.
_> Conforto do doente.
A sua retirada deve ser feita com as mesmas precauções que a sua colocação, devendo as alterações ser feitas gradualmente e sob monitorização cuidadosa.