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Terapêutica (Miopatias)

– Medidas gerais.
Antes de iniciar o tratamento, há que ter a certeza de um diagnóstico correto e excluir outras doenças que também cursam com fraqueza muscular. É importante ter uma avaliação basal da força muscular e da extensão da doença para além do músculo.
Na fase aguda é necessário o repouso e as mobilizações passivas para evitar as contracturas. Após estabilização do processo inflamatório devem ser iniciados exercícios isométricos e progressivamente isotónicos e contra-resistência.
Quando há envolvimento cutâneo há que evitar a exposição solar e usar protetores adequados.
Terapêutica farmacológica:
• Corticóides – constituem a l • linha do tratamento destas doenças. Utiliza-se a prednisolona numa dose de 1-2 mg/kg/dia em toma única. Nos casos mais severos deve-se fracionar em 2 ou 3 tomas diárias ou utilizar pulsos de metilprednisolona e.v. (1 g ou 15 mg/kg/dia). Esta dose é gradualmente reduzida após estabilização clínica, isto é, após normalização sustida da força muscular e das enzimas musculares por um período de 4 a 8 semanas.
– Imunossupressores – são utilizados nos casos resistentes aos corticóides ou desde o início em associação com os corticóides para permitir utilizar doses mais baixas de prednisolona. O agente de 2.a linha mais usado é o metotrexato em administração semanal, por via oral, e.v. ou s.c. (nunca i.m.) em doses crescentes até 30 mg/semana.
A azatioprina em doses de 2-3 mg/kg/dia também é útil como poupador de corticóides, ou quando há contra-indicação formal para a administração de metotrexato.
Em situações refratárias ou quando há um compromisso visceral grave utiliza-se a ciclofosfamida oral ou em pulsos (0,75-1 g/m2) ou o clorambucil (2-4 mg, ou até 0,1 mg/kg)- A ciclosporina A em doses de 2,5-7,5 mg/kg/dia foi utilizada com sucesso nas crianças com dermatomiosite refratária. Mais recentemente há relatos de boa resposta ao tratamento com micofenolato mofetil.
Gamaglobulina – apesar de já ter sido tentado o seu uso isolado no tratamento das miopatias inflamatórias idiopáticas, é como agente de 2.a linha nas situações resistentes aos corticóides que há mais experiência. Doses mensais de 2 g/kg (em infusão e.v. durante 2 dias) por um período de 3 a 9 meses melhoram a força muscular e os parâmetros laboratoriais na maioria dos casos e com efeitos adversos pouco significativos.
• Agentes biotecnológicos – nos casos refratários é ainda limitada a experiência com antagonistas do TNF ou depleção de linfócitos B (rituximab). Estas terapêuticas mostraram-se úteis em alguns casos, mas são necessários estudos aleatorizados para estabelecer a sua eficácia e posicionamento na prática clínica.
• Tratamento da doença cutânea – para além da proteção solar, o recurso a corticóides tópicos são geralmente eficazes no controlo dos rashes cutâneos. Nas situações mais rebeldes pode ser usada a hidroxicloroquina.
• Tratamento da calcinose – a calcinose é uma complicação da dermatomiosite juvenil que pode ser extremamente incapacitante. Não existe nenhum tratamento comprovadamente eficaz, mas há doentes que melhoram com a introdução de colchicina, ou utilização de bifosfonatos (pamidronato e.v.). Em todo o caso, se existe um depósito cálcico que limita as actividades do doente, pode ser removido cirurgicamente.

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Tratamento (Ascite)

A terapêutica depende da extensão da ascite, bem como do tipo de neoplasia que a provoca. Para além da necessidade de diagnóstico, a paracentese deve ser reservada para ascites volumosas e sintomáticas. A repetição de paracenteses pode facilitar a formação de locas e impor a realização prévia de ecografia para individualizar a melhor zona do abdómen para se executar este procedimento. Na ascite neoplásica é habitual drenarem-se maiores quantidades de líquido (comparativamente com o que se faz, por exemplo, na doença hepática crónica), mas dever-se-á também ter em consideração não fazer espoliação excessiva de proteínas nem provocar desequilíbrios hidroelectrolíticos ou excessiva contracção do volume intravascular.
O uso de diuréticos, repouso e restrição salina não são habitualmente muito úteis nesta situação. É frequente o uso de diuréticos (espironolactona mais ou menos furosemido) que têm uma eficácia limitada nesta situação; porque não raro se recorrem a doses elevadas e prolongadas, é necessário controlar eventuais distúrbios electrolíticos.
Nos tumores do aparelho digestivo não há resposta significativa à quimioterapia; no entanto, caso do carcinoma do ovário, é possível encontrar respostas completas.
Outras terapêuticas como a realização de quimioterapia intraperitoneal, shunts peritoneo-venosos, cateteres de drenagem ou peritonectomia encontram indicação em situações muito particulares.

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Terapêutica (Lúpus)

Antes de estabelecer um plano terapêutico, há que avaliar a atividade da doença, a extensão do envolvimento, identificar o dano irreversível e a presença de patologias concomintantes. O tratamento do LES deve ser individualizado, dependendo do tipo e gravidade das manifestações clínicas e das características do doente. Se por um lado pode ser necessário atuar de forma agressiva quando existe envolvimento grave de órgãos vitais, há que evitar iatrogenias desnecessárias nas formas clínicas menos severas.
O reconhecimento de subgrupos com aspetos clínicos e problemas particulares é, portanto, da maior relevância.
Como a evolução do LES é imprevisível, podendo ocorrer exacerbações graves após anos de doença estável, todos os doentes necessitam de uma vigilância clínica e laboratorial regulares, no mínimo trimestralmente se a doença estiver estável. Para além do exame físico há que solicitar o hemograma, a função renal, urina tipo II, as frações C3 e C4 do complemento e o título dos anticorpos anti-DNA. As decisões terapêuticas são guiadas pelo conceito de atividade da doença, existindo vários instrumentos validados para a sua avaliação.

carpo Tunel do carpo sindrome tunel carpo 1 180x180 - Tratamento (Síndrome do Túnel Cárpico)

Tratamento (Síndrome do Túnel Cárpico)

Para casos mais ligeiros, a terapêutica médica é suficiente. Consiste na eliminação de fatores desencadeantes ou agravantes, muitos deles de origem profissional, repouso relativo, evitando movimentos repetitivos dos punhos. A utilização de talas de repouso mantendo o punho em extensão de 10°, pelo menos à noite e sempre que possível, é uma medida extremamente útil. Os AINEs sistémicos e os analgésicos podem aliviar a dor. Se estas medidas não forem suficientes, pode recorrer-se à injeção local com corticosteróides do canal cárpico, com o máximo cuidado para não injetar o nervo mediano. A melhoria pode ser definitiva ou transitória, evitando muitas vezes o recurso à cirurgia.
Se a causa for profissional, devem ser consideradas modificações ergonómicas no local de trabalho, como o uso de suportes para teclado e antebraço ou o ajuste da altura do teclado do computador, para os profissionais de informática. Devem ser evitadas posições de flexão mantida do punho.
A cirurgia consiste na descompressão do canal cárpico por secção do ligamento transverso do carpo. As indicações são os seguintes:
– Fraqueza e atrofias musculares da eminência tenar.
– Hipostesia permanente no território do nervo mediano.
– Evolução da sintomatologia durante mais de 2 anos.
– Ausência de melhoria após a 3.a infiltração local quando objetivado pelo estudo da velocidade de condução nervosa sensitiva.

19 dez pulmao2 1 180x180 - Parte I - Abordagem Diagnostica

Parte I – Abordagem Diagnostica

É essencial recolher uma história clínica precisa e observar o doente. Para avaliar a extensão e repercussão da doença são utilizados os meios radiológicos, laboratoriais e o estudo da função respiratória.
A broncofibroscopia com as suas técnicas acessórias e/ou a biopsia pulmonar cirúrgica permitirão chegar a um diagnóstico mais preciso.