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PNEUMONITE INDUZIDA POR FÁRMACOS (Entidades Nosológicas)

A utilização pela medicina moderna de enorme variedade de fármacos faz com que a toxicidade pulmonar venha sendo cada vez mais relevante.
Os padrões de apresentação não são sempre idênticos, podendo manifestar-se de diferentes maneiras. O tempo de exposição também é muito variável, com lesões acontecendo com pouco tempo de utilização; outras ao fim de muitos anos. A suspensão da sua utilização pode fazer regredir os sintomas, mas nem sempre isso é verdadeiro, quer pela gravidade (como a indução dum ARDS e falência respiratória aguda), quer pela cronicidade dos efeitos (fibrose pulmonar).

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Diagnóstico (Vasculites)

A broncofibroscopia com LBA permite o diagnóstico da DAH e excluir infeção.
Nas três patologias, na ausência de falência respiratória deve-se proceder à BPC. Quando há envolvimento renal, a biopsia renal deve ser realizada. Admite-se síndrome de Churg-Strauss se existirem quatro destes seis critérios: asma, eosinofilia periférica, mononeuropatia, infiltrados pulmonares migratórios, envolvimento dos seios perinasais, demonstração de eosinófilos extravasculares em biopsia envolvendo vaso sanguíneo. Goodpasture a biopsia renal é mandatória.

reduzir riscos do uso de antibioticos para criancas e simples 1  2012 10 22151531 180x180 - Tratamento (Ciclosporidiose)

Tratamento (Ciclosporidiose)

Deve ser iniciada TARV a fim de melhorar a função imunitária e prevenir as recidivas.
– Esquema preferencial – co-trimoxazol, 960 mg 6/6 horas p.o. durante 10 dias. As recidivas são frequentes no contexto da disfunção imunitária grave, mas o re-tratamento com co-trimoxazol costuma ser eficaz.
– Esquemas alternativos – em doentes intolerantes ou sem resposta ao co-trimoxazol, pode-se utilizar ciprofloxacina, embora não estejam disponíveis estudos adequados para a recomendação de dose e duração de terapêutica em doentes com infecção por VIH, havendo evidência de que é menos eficaz do que o co-trimoxazol em doentes imunocompetentes. Nos casos de falência a ambos, a nitazoxanida (500 mg/2xdia p.o. durante 3 dias) pode ser útil.
– Prevenção das recidivas – há alguma evidência de que a utilização de co-trimoxazol, 960 mg/3xsemana p.o., pode ser útil para a prevenção das recorrências de ciclosporidiose em doentes com disfunção imunitária grave.


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Tratamento (Criptosporidiose)

Deve ser dada atenção particular às necessidades de hidratação e nutrição dos doentes.
A abordagem terapêutica essencial da criptosporidiose baseia-se na melhoria da função imunitária por intermédio de TARV correctamente instituída, tanto mais que qualquer das terapêuticas medicamentosas específicas se associa a níveis elevados de falência em doentes com imunodepressão grave, uma vez que a erradicação dos oocistos raramente é observada nestes doentes.
– Esquema preferencial – nitazoxanida, 1000 mg 12/12 horas p.o., durante pelo menos 14 dias. A taxa de resposta clínica em doentes com contagens de CD4 <50 células/mm3 é quase nula. - Esquemas alternativos - paromomicina, 25-25 mg/kg/dia em 2-4 tomas, p.o., duração não inferior a 21 dias. Embora estejam disponíveis resultados de estudos com paromomicina e azitromicina, separados ou em combinação, a taxa de resposta clínica é extremamente baixa.

Como se origino el sida 21 180x180 - Escolha do regime inicial

Escolha do regime inicial

Os enormes progressos que se têm registado no tratamento da infecção por VIH, decorrentes da multiplicação de estudos clínicos alargados resultantes quer da permanente investigação de novos fármacos por parte da indústria farmacêutica, quer dos numerosos deste tipo. Um princípio geral é o de que se deve escolher a medicação mais simples, com grupos independentes nacionais e internacionais, são difíceis de sintetizar num documento menor risco de toxicidade e de interacções medicamentosas e que permita a preservação de opções futuras.
Está, hoje em dia, devidamente validada a utilização de um esquema inicial com dois INTR, associados quer a um 1NNTR ou a um IP potenciado como esquema terapêutico inicial, não havendo evidência suficiente para a recomendação de regimes incluindo três fármacos de três grupos mecanisticamente diferentes. A experiência clínica no tratamento inicial com fármacos como a ETV, TPV, DRV, MVC e RTG é, ainda, limitada, pelo que, tendo em conta a reconhecida utilidade destes fármacos no tratamento de doentes com falência prévia extensa a outros esquemas de TARV, se deve evitar a sua actual inclusão nos esquemas de tratamento inicial. De modo geral, a eficácia de qualquer das combinações de INTR recomendadas não difere de forma significativa, embora pareça que a utilização inicial do ABC se pode associar com uma maior taxa de falências em doentes com cargas virais > 100000 cópias/ml l6l. Além disso, dados preliminares parecem indicar que a exposição ao ABC pode-se associar com um risco aumentado de ocorrência de enfarte do miocárdio, sobretudo em doentes já com risco cardiovascular elevado, pelo que, até melhor avaliação destes dados em estudos prospectivos, será prudente só utilizar o ABC nestes doentes na ausência de alternativas. O ABC pode associar-se à ocorrência de reacções graves de hipersensibilidade em cerca de 6% dos doentes que iniciam o tratamento, geralmente ocorrendo nas primeiras 6 semanas, que se associa claramente o haplotipo HLA B57*01 e pode ser significativamente reduzida pela sua triagem prévia, que está recomendada antes do início de TARV com esta combinação. A utilização de d4T tem sido limitada pelo facto de apresentar maior potencial para toxicidade mitocondrial e desenvolvimento de lipoatrofia. Este efeito é particularmente evidente em doentes expostos à combinação ddI+d4T, que deve ser evitada, por apresentar risco elevado de reacções adversas associadas a toxicidade mitocondrial, tais como neuropatia periférica e acidose láctica. Alguns estudos parecem indicar que a ddl, por si só, não contribui de forma significativa para este efeito. A associação de ddl com TDF correlacionou-se com maior risco de insucesso imunológico e de toxicidade associada à ddl, pelo que não é recomendada, devendo a dose de ddl ser reduzida para 200-250 mg/dia sempre que esta combinação não puder ser evitada. Certas combinações, como TDF+ABC ou ABC+ddI, não foram tão extensivamente avaliadas em estudos controlados, pelo que parece prudente evitá-los no tratamento inicial, embora não existam motivos teóricos para admitir a sua menor eficácia. No entanto, a combinação de AZT e d4T é antagónica devido à competição pela fosforilação intracelular, pelo que está contra-indicada. Está, também, contra-indicada a combinação 3TC+FTC, por serem fármacos com o mesmo espectro de actividade/resistência e com risco de toxicidade aditiva.


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Avaliação do Tratamento (Meningite)

A monitorização da evolução clínica e laboratorial deve ser rigorosa durante as primeiras 48-72 horas após o início do tratamento, no sentido de ponderar a necessidade da sua alteração empírica ou da realização de novos exames diagnósticos. Os doentes que se apresentem inicialmente com sépsis grave, alterações significativas do estado de consciência (GCS <10), com convulsões ou portadores de co-morbilidades significativas devem ser objecto de cuidados intensivos de monitorização, pelo menos durante este período. Em situações com evolução clínica favorável, não há benefício na repetição da PL. No entanto, esta está indicada em casos de: - Ausência de evolução clínica e laboratorial favorável ao fim de 48-72 horas. - Após 48-72 horas de terapêutica antibiótica, quando esteja documentada ou seja provável a resistência aos antibióticos instituídos. - Em caso de febre persistindo por mais de 8 dias, sem outra causa evidenciável. A presença de exames culturais positivos 72 horas após o início do tratamento sugere a sua falência.


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Critérios para Internamento em UCI

A ERS estabelece os seguintes critérios de gravidade da pneumonia como elementos a considerar na necessidade de cuidados intensivos (presença de dois ou mais dos critérios seguintes).
– TA sistólica <90 mmHg. - Falência respiratória (PaO2/FiO2>250).
– Sinais de envolvimento multilobar.
– Necessidade de ventilação mecânica.
– Necessidade de vasopressores por mais de 4 horas.


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Critérios para Internamento

Aceita-se que a maioria dos casos de PAC podem ser tratados em domicílio, particularmente quando ocorrem em doentes com menos de 65 anos, sem co-morbilidades significativas e sem sinais de falência respiratória ou de sépsis. Este último aspecto é particularmente relevante, uma vez que os macrólidos, particularmente a azitromicina, se caracterizam por uma extensa distribuição tecidular mas, por outro lado, por concentrações plasmáticas geralmente consideradas insuficientes para o tratamento de infecções com bacteriemia, a qual embora rara, no caso da PAC, é impossível de excluir sem o recurso a exames microbiológicos.
A utilização de modelos preditivos de mortalidade (CURB, CURB-65; Pneumonia severity index – PSI) tem sido útil na valorização dos factores de risco que se associam com mau prognóstico, estratificando os doentes em classes de risco de acordo com o somatório da pontuação atribuída aos critérios individuais. Estes modelos, no entanto, podem ser pouco práticos, e a decisão quanto ao internamento deve assentar, em última análise e para cada caso, no juízo bem informado e fundamentado do clínico. De acordo com as recomendações da SPP, com base na valoração dos factores de risco preditivos da mortalidade, deverão ser internados todos os doentes que apresentem patologias associadas susceptíveis de descompensação e/ou sinais de falência orgânica estabelecida ou eminente. Para além destes, a presença de um dos seguintes critérios deve fazer ponderar o seu internamento, e a presença de dois ou mais, recomendá-lo fortemente:
– Alteração do estado de consciência.
– Temperatura <35° ou >40 °C.
– Frequência respiratória >30 ciclos/minuto.
– Frequência cardíaca > 125 ciclos/minuto.
– TA sistólica >90 mmHg ou TA diastólica >6() mmHg.
– Leucócitos <4000/mm3 ou >20000/mm3.
– Hemoglobina <9,0 g/dl ou hematócrito <30%. - Ureia >60 mg/dl.
– Acidemia (pH <7,35). - PaO2 <60 mmHg ou PaCOo >45 mm Hg (na ausência de retenção crónica) com FIO2 a 21%.
– Alterações da coagulação sugerindo coagulação intravascular disseminada.
– Envolvimento multilobar na radiografia do tórax, cavitação ou derrame pleural.
– Incapacidade de receber tratamento adequado no domicílio.
– Factores de risco para MMRA.

2014050916080950 180x180 - Follow-up (Blenorragia)

Follow-up (Blenorragia)

Os doentes com blenorragia não complicada não necessitam de teste de cura, mas naqueles em que os sintomas persistam devem ser reavaliados para pesquisa de N. gonorrhoeae, uma vez que pode haver reinfecção e não falência do tratamento. Como a infecção concomitante com C. trachomatis é frequente, e caso se mantenham as queixas, deverá ser efectuado tratamento para este agente com azitromicina, 1 g oral, numa única toma, ou doxiciclina, 100 mg oral, 2xdia, durante 7 dias.

CIRURGIA DO DOADOR FALECIDO 5 180x180 - Síndrome Hepatorrenal III

Síndrome Hepatorrenal III

Na situação de falência da terapêutica farmacológica, deve-se ponderar o recurso ao TIPS, para correcção imediata da hipertensão portal, que está subjacente à disfunção hemodinâmica. O TIPS já foi ensaiado no SHR tipo 1, com melhoria da função renal em 60% dos casos, mas com sobrevida média de 2-4 meses. Em consequência, o TIPS deve ser proposto a doentes em lista activa para transplante hepático, que deverá ser efectuado após estabilização hemodinâmica e normalização da função renal.
Está contra-indicado em doentes com falência hepática grave (com bilirrubina >5 mg/dl, classe de Child-Pugh >12, e encefalopatia porto-sistémica), pelo que não é aplicável na grande maioria dos casos de SHR.
A opção de diálise renal em contexto de cirrose hepática e insuficiência renal aguda só se propõe quando há perspectiva fundamentada de remissão da falência renal e melhoria da doença hepática, pelo tratamento intensivo de um factor etiológico fortuito, reversível, que não decorre da evolução terminal da doença hepática.
Em SHR tipo 1, a diálise renal só está indicada em casos de falência de todas as medidas anteriores, incluindo TIPS, em doente incluído em lista activa para transplante hepático, acessível a curto prazo; só deve ser utilizada por complicação da insuficiência renal, como a sobrecarga de fluido, hipercaliemia refractária ou acidose metabólica. A técnica dialítica mais adequada é a hemofiltração veno-venosa contínua, pelo menor risco de hipotensão arterial.
A alternativa de futuro poderá ser a diálise extracorporal com albumina (MARS – Molecular Adsorbents Recirculating System), que além da diálise convencional, integra uma passagem do sangue por circuito com exposição a solução de albumina humana, que permite a remoção de substância tóxicas que circulam ligadas à albumina (bilirrubina, ácidos biliares, citoquinas), promovendo a compensação simultânea da falência hepática e renal, durante o intervalo de tempo de viabilização do transplante hepático.