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Dez dicas para você dormir melhor 180x180 - Perturbação do Comportamento Associada ao Sono REM

Perturbação do Comportamento Associada ao Sono REM

—> Tratamento não farmacológico – inclui medidas de proteção tais como a remoção dos objetos perigosos do quarto, trancar portas e janelas, colocar almofadas à volta da cama.
—» Tratamento farmacológico – o clonazepam é efetivo no tratamento do RBD com pouca evidência de tolerância ou abuso, sendo atualmente o medicamento de escolha.
A dose inicial de 0,5 mg ao deitar permite rapidamente suprimir o comportamento motor durante o sono e os sonhos vividos. Nalguns casos, é necessário um aumento para 1 mg ao deitar. A dose pode ser antecipada para 2 horas antes de deitar se existir insónia inicial, movimentos involuntários dos membros inferiores pouco tempo após o início do sono ou sedação matinal excessiva.
Outros fármacos com um nível de recomendação terapêutica mais baixa, efetivos em estudos de caso ou ensaios abertos, foram a melatonina, os antidepressivos tricíclicos e a levodopa.

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Tratamento (Toxidermias)

Quando o medicamento em causa se revela indispensável à vida, há que ponderar riscos e benefícios da sua suspensão. Se a reacção em causa é grave e com risco de poder ainda evoluir no sentido do agravamento, se as mucosas estão atingidas ou há envolvimento sistémico, é obrigatória a sua interrupção. De igual modo, se o medicamento não é indispensável, ou se pode ser substituído por outro com as mesmas indicações terapêuticas e pertencente a um grupo farmacológico diverso, deverá também ser suspenso.
Para as toxidermias não há tratamento específico, devendo este ser essencialmente sintomático e de medidas de suporte.
Nas formas exclusivamente cutâneas, o tratamento incide no alívio do prurido, utilizando anti-histamínicos orais (sobretudo os de l.ª geração, como a hidroxizina), na aplicação de corticóides tópicos, em especial nas formas em que se verifica haver maior infiltração cutânea e, posteriormente, na fase descamativa que precede a resolução do processo, na aplicação de cremes emolientes. Se a erupção é muito extensa e sintomática, e se não houver contra-indicação, pode justificar-se a corticoterapia sistémica de curta duração, iniciando-se por doses de cerca de 0,5 mg/kg/dia, com rápida descida da mesma.
O tratamento das toxidermias complexas ou cutâneas extensas deve ser efectuado, sempre que possível, em meio hospitalar.
Nas formas com necrólise, o tratamento deve iniciar-se o mais precocemente possível, em unidades de cuidados intensivos ou de queimados, procedendo-se ao restabelecimento do equilíbrio hidroelectrolítico, ao aporte nutritivo por sonda nasogástrica siliconada e 30 tratamento do revestimento cutâneo, utilizando líquidos suavemente antissépticos aquecidos para aplicação tópica, como o soluto aquoso de nitrato de prata em concentrações muito baixas (0,1-0,2%), efectuando desbridamentos, apenas do epitélio inviável e cobrindo as áreas desnudadas com compressas biológicas. Os olhos devem ser observados diariamente, aplicando-se colírios antissépticos ou antibióticos de 2 em 2 horas e procedendo à remoção de sinequias com instrumento próprio.
A temperatura ambiente deve situar-se entre os 30/32 °C ou, em alternativa, adaptarem-se lâmpadas de infravermelhos, uma vez que as perdas de calor são significativas à semelhança do que se passa com um grande queimado.
A utilização de antibioterapia profiláctica não tem indicação, mas, quando necessária, deve fazer-se em doses elevadas para se obterem níveis terapêuticos, devendo proceder-se a ajustes de acordo com determinações séricas regulares. A corticoterapia sistémica nestas situações é tema de controvérsia, mas para a maioria dos autores não tem indicação, já que pode facilitar a ocorrência de infecções e não suspende a evolução do processo de necrólise. De igual modo é controversa a terapêutica e.v com imunoglobulinas. Contudo, a sua administração precoce no decorrer do processo, em doses totais de 1,5-2 g/kg, em 3-5 dias, parece ser benéfica na maioria das situações.
Na síndrome de hipersensibilidade, na qual além de quadro cutâneo exantemático exuberante existe atingimento hepático e renal preponderantes, a corticoterapia sistémica é mandatória, em doses de 0,5-1 mg/kg/dia. A redução deve ser lenta e progressiva, pelo risco de reacendimento do processo.
A data da alta, o doente deve ser sempre devidamente instruído no sentido de saber qual foi o medicamento responsável e quais são os similares existentes no mercado a fim de evitar a ocorrência de novos episódios.

pastillas 180x180 - Antipsicóticos

Antipsicóticos

O grupo dos antipsicóticos inclui duas grandes classes de medicamentos: por um lado, os clássicos neurolépticos; por outro lado, os chamados antipsicóticos atípicos ou novos antipsicóticos.
Os neurolépticos são medicamentos que pertencem a diferentes grupos químicos, entre as quais as fenotiazinas, os tioxantenos, as butirofenonas, as difenilbutilpiperidinas e as dibenzodiazepinas. De qualquer modo, em relação aos aspectos farmacológicos, trata-se de um grupo com uma apreciável homogeneidade no sentido em que todos estes medicamentos são antagonistas dos receptores dopaminérgicos, sendo admitido que esta acção é responsável pelo seu efeito antipsicótico. As diferenças dizem respeito aos perfis de afinidade preferencial para os vários tipos de receptores dopaminérgicos, bem como à diversidade de acções bioquímicas associadas.
O perfil farmacológico dos neurolépticos é facilmente compreensível se se tiver em conta que a sua acção antidopaminérgica não é selectiva, exercendo-se ao nível de todos os grandes feixes dopaminérgicos. Há evidência segura de que o efeito antipsicótico resulta do bloqueio dopaminérgico no sistema mesolímbico; idênticas acções bioquímicas envolvendo os sistemas nigro-estriado e túbero-infundibular são responsáveis pela indução de sintomas extrapiramidais e endocrinológicos (hiperprolactinemia), respectivamente, que são reacções adversas observadas com todos os fármacos deste grupo; o envolvimento do sistema mesocortical poderá ser responsável pela indução e/ou agravamento de sintomas deficitários.
A ocorrência de quadros extrapiramidais (distonias agudas, síndrome parkinsónica, acatisia e ainda discinesias tardias) constituiu sempre uma limitação importante ao uso dos neurolépticos, não só pela gravidade médica de algumas dessas situações como pelo compromisso do bem-estar e da capacidade funcional. Por outro lado, na esquizofrenia e outras doenças psicóticas, os neurolépticos actuam sobre a vertente sintomática “positiva” (isto é, delírios e alucinações), mas são desprovidos de eficácia ou têm mesmo efeitos indesejáveis sobre os sintomas “negativos” ou deficitários que acompanham esse tipo de perturbações.
Em contrapartida, a nova geração de antipsicóticos tem um perfil farmacológico à partida mais favorável, desde logo pelo facto de não induzirem, pelo menos de forma significativa, efeitos extrapiramidais e endocrinológicos. Há também indicações de que, a par das propriedades antipsicóticas, alguns destes medicamentos são capazes de melhorar a sintomatologia deficitária, podendo também corrigir défices neurocognitivos que se observam na esquizofrenia. Este perfil explica-se pela circunstância destes fármacos terem uma acção antidopaminérgica selectiva ao nível do feixe mesolímbico, e simultaneamente facilitarem a transmissão dopaminérgica no feixe mesocortical.
Os mecanismos bioquímicos que permitem esta selectividade não estão completamente esclarecidos, sendo correntemente admitidas diferentes hipóteses. Poderá mesmo suceder que essa mesma selectividade possa ser obtida por diferentes vias farmacológicas, em concordância com o facto de os novos antipsicóticos constituírem um grupo heterogéneo dos pontos de vista químico e farmacológico.

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Antidepressivos II

Do ponto de vista farmacológico, os SSRI têm efeitos anticolinérgicos mínimos ou nulos, sendo também muito mais seguros no plano cardiológico; as reacções adversas mais frequentes traduzem-se por manifestações gastrintestinais, nomeadamente desconforto abdominal, náuseas e vómitos; podem também causar alguma ansiedade e inquietação, a par de insónia; em regra, estas reacções adversas declinam com a continuação do tratamento. Por outro lado, as formulações disponíveis permitem esquemas posológicos simples, quase sempre em toma única, sem necessidade de titulação da dose e com doses óptimas sujeitas a fraca variação interindividual.
A par do crescente reconhecimento, pela comunidade médica e pela própria opinião pública, da importância clínica e social da depressão, a disponibilização de meios farmacológicos simples e eficazes veio banalizar o tratamento da depressão num sentido positivo. De forma mais notória ao longo dos últimos 10 anos, os tipos comuns de depressão ambulatória passaram a ser reconhecidos e tratados adequadamente em clínica geral, com vantagem para o doentes e para os próprios serviços de saúde.
Em anos mais recentes, surgiram os chamados SNRI, sendo a venlafaxina o composto de referência deste grupo. São antidepressivos que inibem selectivamente a recaptação da serotonina e da noradrenalina; no que diz respeito à tolerabilidade e reacções adversas, têm um perfil próximo do observado com os SSRI.
No que se refere à eficácia antidepressiva, há indicações de que os clássicos tricíclicos oferecem vantagens nas formas graves de depressão, e em particular nas depressões melancólicas ou endógenas. No caso de resistência terapêutica aos antidepressivos de nova geração, o recurso a tricíclicos permite, com frequência, a obtenção de melhorias clínicas, parecendo certo que o inverso raramente sucede. Há também dados sugestivos de que a venlafaxina, utilizada em doses altas, tem uma eficácia comparável à dos tricíclicos. Aliás, em anos recentes, assistiu-se a uma revisão das doses úteis de venlafaxina, no sentido do uso de doses mais elevadas do que as inicialmente propostas, pelo menos nas depresssõs intensas e/ou graves.

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Estratégias de apoio à adesão (Tuberculose)

Quando correctamente orientado, o tratamento farmacológico da TB permite a cura da doença e a interrupção da cadeia de transmissão, sendo considerado o melhor meio para a prevenção da TB. A falência do tratamento deve-se, sobretudo, ao seu abandono precoce e relaciona-se com um aumento do risco de emergência de resistência, o que denota a importância das estratégias de apoio à adesão nesta doença.
A toma sob observação directa (TOD) de um técnico de saúde relacionou-se, nalguns estudos, com uma evolução mais favorável, particularmente na redução do risco de resistência secundária. No entanto, nestes estudos, o seu impacto foi avaliado em conjunto com a implementação de outras estratégias, tais como a redução da duração do tratamento e/ou a utilização de esquemas bi-semanais, e a sua validade, como intervenção isolada não foi ainda comprovada num estudo prospectivo aleatorizado. Por outro lado, a não adesão à TOD pode atingir até 18% dos doentes, particularmente em casos de alcoolismo, indigência social e de toxicodependência. Deste modo, embora esteja recomendada (designadamente pela DGS14) a TOD durante pelo menos 5 dias/semana, esta intervenção deve ser acompanhada de outras medidas de apoio à adesão, incluindo:
– Utilização de combinações fixas de fármacos, reduzindo o número de unidades a tomar diariamente e impedindo a monoterapia.
– Tratamento integrado das co-morbilidades, particularmente das relacionadas com dependência farmacológica e, quando possível, com a infecção por VIH através de uma ligação estreita entre as diferentes unidades de saúde.
– Reforço da educação do doente, com manutenção do suporte durante todo o período do tratamento.
– Redução da duração do tratamento dentro dos limites da eficácia, melhorando as perspectivas de adesão e a operacionalidade dos serviços de saúde.


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Ascite Refractária

A progressão da cirrose hepática descompensada para a falência terminal acompanha-se da perda de eficácia do controlo farmacológico da ascite, com volume maciço persistente, mesmo com doses máximas dos diuréticos. A evolução natural tende para a hiponatremia de diluição persistente, devido ao défice crescente de excreção de água livre, o que ainda agrava a resposta natriurética e contribui para a refractoriedade da ascite. A decadência precipita-se com o dealbar da síndrome hepatorrenal, de tipo 1 quando súbito, com desfecho fatal rápido quando não tratado, e sobrevida máxima de 50% com os recursos terapêuticos actuais, ou de tipo 2, com declínio lento da taxa de filtração glomerular, com valor oscilante de creatinina de 1-2 mg/dl, contribuindo para a retenção hidrossalina crescente e ascite refractária irreversível.
A definição do IAC de ascite refractária é abrangente, reportando-se a um quadro clínico de ascite que não se consegue reverter ou que tem recidiva precoce apesar da terapêutica médica. Apresentam-se os critérios de diagnóstico:
—> Duração do tratamento – os doentes devem estar medicados com doses máximas de diuréticos (400 mg/dia de espironolactona e 160 mg/dia de furosemida) durante pelo menos 1 semana, associados à restrição de sódio <90 mmol/dia. —» Ausência de resposta aos diuréticos - perda de peso média <0,8 kg em 4 dias com excreção urinária de sódio inferior à ingestão. —> Recidiva precoce da ascite – reaparecimento da ascite de grau 2 ou 3 dentro de 4 semanas após a reversão inicial.
—» Complicações induzidas pelos diuréticos, apesar das medidas de correcção apropriadas:
• Encefalopatia hepática induzida pelos diuréticos – desenvolvimento de encefalopatia na ausência de outro facto precipitante.
• Insuficiência renal induzida pelos diuréticos – aumento da creatinina sérica >100% com um valor final >2 mg/dl em doentes que responderam à terapêutica diurética.
• Hiponatremia induzida pelos diuréticos – decréscimo da natremia >10 mEq/L com um valor final <125 mmol/L apesar das medidas adequadas de correcção. • Alteração da caliemia induzida pelos diuréticos - hipocaliemia (<3 mmol/L) ou hipercaliemia (>6 mmol/L).
• Cãibras musculares induzidas pelos diuréticos – aparecimento de cãibras musculares incapacitantes durante a terapêutica diurética.
Distinguem-se dois tipos de ascite refractária: ascite resistente e ascite intratável.
A ascite resistente aos diuréticos não pode ser mobilizada ou tem recidiva precoce inevitável devido a ausência de resposta à restrição de sódio e terapêutica diurética intensiva.
A ascite intratável pelos diuréticos não pode ser mobilizada ou tem recidiva precoce inevitável devido ao aparecimento de complicações induzidas pelos diuréticos que impedem a utilização de um tratamento eficaz.
Neste contexto deve ser ponderado o recurso ao transplante hepático, preferencialmente antes da ocorrência de complicações da hipertensão portal e/ou a resolução da ascite pela colocação de um TIPS.

Revertir El Alzheimer 180x180 - Factor Psicose - I

Factor Psicose – I

Este fator inclui delírios, alucinações, agitação e irritabilidade. Para além das causas referidas, a agitação e a agressividade estão relacionadas com desocupação, desconforto, isolamento, dor, depressão ou necessidade de atividade. O tratamento não farmacológico para a agitação e psicose deve ser individualizado e identificar algumas destas causas.
Podem ser iniciadas medidas simples como a estimulação e ocupação adequadas, aumento do espaço para se deslocar e do conforto, ou atividades de socialização controlada (por exemplo, ver vídeos ou fotografias da família, envolvimento em atividades parecidas com a profissão anterior, fisioterapia ou massagens). Em termos da atitude a adotar, esta não deve ser confrontativa ou de forma a pôr em evidência os défices, sendo preferíveis a empatia, o toque gentil e uma postura de não recriminação.
Para o tratamento farmacológico da agitação e da agressividade podem ser usadas benzodiazepinas, antipsicóticos (l.a e 2.a gerações), trazodona, ou anticonvulsivantes.
As benzodiazepinas devem ser administradas em doses mais baixas do que as usadas em pessoas mais jovens, e devem ser preferidas as de semivida curta. Fármacos de semivida longa, como o diazepam, têm sido associados a fenómenos de impregnação (em que a velocidade de administração é superior à da eliminação), com aumento do risco de quedas, fraturas e mortalidade geral. Todavia, parece que a fratura do colo do fémur está mais associada à insónia do que ao uso de benzodiazepinas. De qualquer forma, parece de bom senso a utilização preferencial de benzodiazepinas de semivida curta, como o lorazepam, o oxazepam ou o alprazolam, até porque este tem alguma evidência de eficácia nesta população.

spilled bottle od pills 180x180 -  Triptanos

Triptanos

— Triptanos – são agonistas parciais dos recetores da serotonina (5HT1B/1D), e atuam a vários níveis na crise: central, na parede vascular e a nível periférico.
Constituem o grupo farmacológico mais eficaz e mais bem estudado, com grandes ensaios controlados e meta-análises. Produzem um alívio mais rápido e completo da dor e também das náuseas, da foto e da sonofobia, do que os outros fármacos usados no tratamento sintomático e são eficazes em 60% dos doentes que não respondem aos AINEs. Contudo, cerca de 30% dos doentes têm uma recorrência da crise nas 24 horas seguintes, que habitualmente cede a uma segunda toma de medicação. Os triptanos devem ser administrados após o início da cefaleia e não durante a aura, pois não têm qualquer eficácia sobre a aura, nem evitam a cefaleia subsequente. Os triptanos são também os fármacos mais caros para o tratamento sintomático da enxaqueca.


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cigarro 2 180x180 - Tratamento Farmacológico (Cessação Tabágica)

Tratamento Farmacológico (Cessação Tabágica)

Está claramente demonstrado que a utilização de fármacos específicos aumenta a eficácia na cessação tabágica, sobretudo> quando enquadrados num programa comportamental.
Estes reduzem o impulso de fumar e diminuem os sintomas de abstinência, pelo que devem ser disponibilizados a todos os fumadores em tentativa de evicção, exceto na presença de contraindicações. Nalgumas populações específicas (mulheres grávidas, fumadores <10 cigarros/dia e adolescentes) a evidência científica é escassa e não comprova a maior eficácia da associação farmacológica à intervenção global. A terapêutica de substituição nicotínica, a bupropiona e a vareniclina são fármacos de eleição. Devido à inexistência de dados suficientes para os escalonar, a sua seleção deve ser guiada por fatores como a familiaridade do clínico, contraindicações para doentes selecionados, preferência do (doente, experiência anterior do doente com um fármaco específico (positiva ou negativa), características do doente por exemplo, história de depressão, preocupações com o aumento de peso, etc), tolerância e custo. Existem ainda fármacos de 2ª por exemplo, nortriptilina, clonidina que raramente são utilizados devido à menor eficácia e maior número de efeitos secundários. Os estudos realizados envolvendo os inibidores seletivos de recaptação da serotonina e ansiolíticos não documentaram um benefício significativo na cessação tabágica, pelo que não são recomendados.