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Hepatite atinge 6 em cada 10 pacientes com problemas no fígado 180x180 - Cirurgia na Doença Hepática

Cirurgia na Doença Hepática

A presença de doença hepática prévia é um factor de risco peri-operatório, a redução da perfusão hepática durante a anestesia pode provocar descompensação aguda, sendo o risco composto pela utilização de fármacos potencialmente hepatotóxicos. O risco deve ser estratificado apenas em doentes que sabemos terem doença hepática, o risco acompanha a classe do score Child-Pugh.
Obter no pré-operatório destes doentes as proteínas totais, tempo de protrombina e plaquetas, bilirrubina, ALT/AST, ionograma e função renal.
Se possível adiar, a cirurgia na insuficiência hepática aguda e hepatite tóxica ou infecciosa aguda.
Se houver tempo, corrigir:
– Coagulação, nomeadamente um tempo de protrombina alterado com vitamina K, plasma fresco, ou em situações excepcionais com factor Vila.
– Alterações grosseiras da volemia, optimizando assim a função renal.
– Na e K e alcalose mista, frequentemente presentes.
– Ascite sob tensão.
– Encefalopatia hepática, exercendo algum controlo sobre fármacos sedativos e narcóticos.

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Tratamento (Anemia Aplástica)

– Referenciar urgentemente para serviço de Hematologia.
– Parar de imediato fármacos suspeitos ou factores de agravamento.
– Iniciar estudo de histocompatibilidade com fratria, se a aplasia for grave ou muito grave e doente de idade inferior a 40 anos.
– A base do tratamento na maior parte dos doentes é o tratamento imunossupressor- ciclosporina A associada a globulina antitimócito – associado a G-CSF.
– Transfusões de concentrado eritrocitário e plaquetário usadas cautelosamente (risco de aloimunização e de compromisso de resultado em caso de transplantação).

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Fármacos Adjuvantes

Nenhuma estratégia de abordagem da dor pode dispensar o recurso à utilização de fármacos adjuvantes, definidos como medicamentos que, não sendo verdadeiros analgésicos, contribuem decisamente para o sucesso da terapêutica analgésica: agindo directamente sobre a dor, potenciando o efeito dos analgésicos, contrariando os efeitos secundários da própria terapêutica ou controlando sintomas que acompanham o quadro álgico, agravando-o.
Os ADT (antidepressivos tricíclicos), os anticonvulsivantes e os corticosteroides são dos mais utilizados.
Outros compostos são ainda utilizados sem serem verdadeiros analgésicos. São disso exemplo:
– A capsaicina, um alcalóide extraído da pimenta, não existente em Portugal, com utilidade na aplicação tópica, provocando degenerescência das fibras C.
– Os bifosfonatos, ao inibirem a reabsorção óssea, podem desempenhar um papel antiálgico adjuvante na dor provocada pelas metástases ósseas, normalmente acompanhadas de hipercalcemia.
– A calcitonina é um polipéptido hormonal também utilizado nas situações de metastização óssea, acreditando-se ter actividade antiálgica por ligação aos receptores dos osteoclastos, inibindo-os.
– O baclofen é um agonista GABA que tem a propriedade de poder actuar com sucesso nas contracturas dolorosas resultantes de doenças neurológicas prolongadas, como são a esclerose múltipla ou a doença do neurónio motor, podendo ser administrada por via espinhal e utilizando sistemas de infusão contínua idênticos aos utilizados para os opióides.
– A clonidina, um alfa-agonista (predominantemente alfa-2), tem sido alvo de inúmeros estudos que comprovam a sua acção analgésica, de maneira ainda não completamente esclarecida, mas que parece estar relacionada com a modificação, periférica e central, da actividade dos neurotransmissores.

medicamentos 4 180x180 - Escada Analgésica da OMS (Organização Mundial de Saúde)

Escada Analgésica da OMS (Organização Mundial de Saúde)

De entre as várias recomendações da OMS para uma correcta abordagem da dor, está o conceito de escada analgésica que se ilustra na figura abaixo e que propõe uma correcta utilização dos medicamentos dos vários grupos, em função da intensidade da dor, da sua persistência e do seu agravamento.
—> 1.° degrau – ai.1 linha da analgesia deverá ser sempre constituída pelos analgésicos não opióides. São normalmente suficientes para o controlo da dor com intensidade leve a moderada e poderão ser reforçados pela utilização concomitante de fármacos adjuvantes.
—> 2.° degrau – perante a persistência de dor ou insucesso da terapêutica instituída no 1.° degrau, deverão ser iniciados os opióides de menor potência analgésica, que poderão ser associados aos não opióides e aos fármacos adjuvantes.
—> 3.° degrau – persistindo a situação de dor, resta o recurso aos opióides de maior potência analgésica, mantendo-se a possibilidade de se associarem os não opióides e os fármacos adjuvantes.

farmacos030809 180x180 - FÁRMACOS (Terapêutica Hipocoagulante)

FÁRMACOS (Terapêutica Hipocoagulante)

Os hipocoagulantes orais disponíveis no nosso país são o acenocumarol (comprimidos de 4 mg) e a varfarina (comprimidos de 5 mg).
O efeito anticoagulante após administração é obtido ao fim de 2 a 7 dias.
Para iniciar a terapêutica recomenda-se:
– Terapêutica não urgente – 5 mg de varfarina/dia; 4-8 mg de acenocumarol no 1º e 2.° dias, seguido de 4 mg/dia. A dose diária deverá depois ser ajustada consoante valores de INR (aumento da dose se INR baixo e diminuição se INR elevado)
– Terapêutica urgente – heparina e.v. sobreposta à administração do hipocoagulante, até INR em faixa terapêutica 2 dias consecutivos.
Recomenda-se a monitorização diária do INR até se obter valores na faixa terapêutica e, seguidamente, 3xsemana durante 1 a 2 semanas. Uma vez obtidos valores de INR estáveis na faixa pretendida, a determinação deverá ser mensal.

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Tremor Ortostático

Presente no ortostatismo, melhorando com a marcha e o sentar. Os fármacos mais frequentemente descritos como eficazes são o clonazepam e a primidona.

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Fármacos a evitar na IC

  • Antiarrítmicos da classe I.
  • Bloqueadores dos canais de cálcio (verapamil, diltiazem, dihidropiridinas de 1ª geração)
  • AINEs.
  • Corticóides.
  • Antidepressivos tricíclicos e sais de lítio. Antiarrítmicos.
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Efeitos Adversos (Hepatite C)

Estão descritos efeitos adversos significativos desta terapêutica, alguns específicos de cada fármaco, outros comuns, mas agravados pela combinação, mas a prevalência é variável, e é imprevisível a sua ocorrência antes de serem ensaiados.
Os efeitos adversos ligeiros são frequentes, com incidência superior a 20-30%, podem ser minorados por terapêutica sintomática e não acarretam a suspensão do tratamento.
Compreendem: síndrome gripal após a injecção de interferão, artralgias, mialgias, cefaleias, anorexia, astenia, irritabilidade fácil, depressão, náuseas e vómitos, anemia, leucopenia, trombocitopenia ligeiras a moderadas, prurido cutâneo, xerose, pneumonite intersticial difusa. A alteração das séries hematológicas podem obrigar a decisões de redução de posologia, determinadas pelo risco de complicações por níveis marginais de hemoglobina, neutrófilos ou plaquetas, com regras estandardizadas de ajuste dos fármacos aos valores observados.
Os efeitos adversos graves mais raros, mas com morbilidade significativa e evolução autónoma, com eventual risco de vida e/ou de sequelas permanentes, obrigam à suspensão imediata da terapêutica, ao esclarecimento diagnóstico e eventual terapêutica apropriada, sem reconsiderar a reintrodução dos fármacos suspensos. Incluem: doença auto-imune, retinopatia, depressão major/psicose, anemia hemolítica grave, erupção cutânea maculopapular, leucopenia ou trombocitopenia grave, descompensação de cirrose hepática, tiroidite de Hashimoto.
Actualmente, os efeitos adversos hematológicos graves estão a merecer tratamento específico intensivo, com factores de crescimento, como a eritropoietina e o filgrastim, para manter a posologia do interferão e ribavirina durante o tratamento, sobretudo nos primeiros 3 meses. Verificou-se que a manutenção de uma dose adequada dos fármacos, em dose superior a 80% da dose esperada, durante um período superior a 80% do intervalo de tempo previsto, é um factor determinante para evitar a recidiva após tratamento. No caso de neutropenia grave inferior a 500 neutrófilos/cc, preconiza-se o filgrastim na dose de 300 p.g (3 doses/semana) por via subcutânea, em regime contínuo ou cm demand, de modo a manter valores superiores a 750 neutrófilos/cc.
A anemia hemolítica, que condiciona a redução da dose de ribavirina, resulta da fosforilação de proteínas nos eritrócitos que reduzem a sua semivida. Está estabelecido o valor limite de hemoglobina de 8,5 g/dl (10 g/dl em doentes com cardiopatia associada, ou decréscimo de 2 g/dl em relação ao valor basal). Recorre-se à eritropoietina, com esquema de 30000 U/semana ou darbopoietina 3000 U em 2 doses/semana por via subcutânea, até assegurar um valor de hemoglobina superior a 10 g/dl, mantendo a dose eficaz de ribavirina para viabilizar o acesso à resposta mantida.
Estão em curso ensaios clínicos com um análogo sintético da trombopoietina que permitirá equilibrar a terapêutica adequada com níveis de plaquetas seguros, em doentes com níveis de risco, inferior a 50000 plaquetas/cc.

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SCUF (Ultrafiltração Contínua Lenta)

A ultrafiltração contínua lenta é um método puramente convectivo. Como está implícito, existe uma ultrafiltração lenta (aproximadamente 100 ml/hora ou 2,4 IL/dia) que permite equilibrar os aportes sob a forma de alimentação ou fármacos. Não exige solução de reposição. É uma técnica que pode ser AV ou VV.

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PNEUMONITE INDUZIDA POR FÁRMACOS (Entidades Nosológicas)

A utilização pela medicina moderna de enorme variedade de fármacos faz com que a toxicidade pulmonar venha sendo cada vez mais relevante.
Os padrões de apresentação não são sempre idênticos, podendo manifestar-se de diferentes maneiras. O tempo de exposição também é muito variável, com lesões acontecendo com pouco tempo de utilização; outras ao fim de muitos anos. A suspensão da sua utilização pode fazer regredir os sintomas, mas nem sempre isso é verdadeiro, quer pela gravidade (como a indução dum ARDS e falência respiratória aguda), quer pela cronicidade dos efeitos (fibrose pulmonar).