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SCUF (Ultrafiltração Contínua Lenta)

A ultrafiltração contínua lenta é um método puramente convectivo. Como está implícito, existe uma ultrafiltração lenta (aproximadamente 100 ml/hora ou 2,4 IL/dia) que permite equilibrar os aportes sob a forma de alimentação ou fármacos. Não exige solução de reposição. É uma técnica que pode ser AV ou VV.

VASCULITES

São doenças raras, mas potencialmente fatais. O pulmão é o órgão alvo primordial nas Vasculites dos pequenos vasos, dominando os fenómenos de capilarite pulmonar na granulomatose de Wegener, síndrome de Churg-Strauss e a MPA (poliangeíte microscópica).
Na doença AMBG (Síndrome de Goodpasture), há associada lesão renal grave. A vasculite pulmonar pode ocorrer noutras doenças sistémicas (por exemplo, LED, doença de Behçet, etc.) ou ser induzida por alguns fármacos.

Educação dos doentes e medidas gerais (Psoríase)

A terapêutica da psoríase passa pela correcta informação e educação do doente, para melhor adaptar a sua vida à doença e à terapêutica. Os fármacos potencialmente agravantes devem ser evitados. Devem ser tratados os focos infecciosos, em particular as infecções estreptocócicas ORL. As medidas dietéticas não parecem ter influência significativa, mas o consumo excessivo de álcool deve ser evitado, bem como as situações de stress psíquico e de agressão cutânea repetida. A higiene corporal deve ser cuidada, evitando detergentes agressivos. A exposição solar em doses adequadas beneficia a maioria dos doentes.

Cirurgia na Doença Hepática

A presença de doença hepática prévia é um factor de risco peri-operatório, a redução da perfusão hepática durante a anestesia pode provocar descompensação aguda, sendo o risco composto pela utilização de fármacos potencialmente hepatotóxicos. O risco deve ser estratificado apenas em doentes que sabemos terem doença hepática, o risco acompanha a classe do score Child-Pugh.
Obter no pré-operatório destes doentes as proteínas totais, tempo de protrombina e plaquetas, bilirrubina, ALT/AST, ionograma e função renal.
Se possível adiar, a cirurgia na insuficiência hepática aguda e hepatite tóxica ou infecciosa aguda.
Se houver tempo, corrigir:
– Coagulação, nomeadamente um tempo de protrombina alterado com vitamina K, plasma fresco, ou em situações excepcionais com factor Vila.
– Alterações grosseiras da volemia, optimizando assim a função renal.
– Na e K e alcalose mista, frequentemente presentes.
– Ascite sob tensão.
– Encefalopatia hepática, exercendo algum controlo sobre fármacos sedativos e narcóticos.

Protozooses Intestinais

Entre as protozooses, destacamos a G. intestinais, o C. parvum, o /. belli eofi coli.
A giardíase ou lamblíase pode dar quadros agudos ou crónicos. Os quadros agudos da doença, 1-4 semanas, podem ocasionar diarreia de fezes pastosas, amareladas, raramente com sangue, flatulência, dores abdominais e mal estar geral. Nas formas persistentes, a sintomatologia tem menor expressão mas pode originar um quadro de malnutrição.
A criptosporidíase com um período de incubação de 3-10 dias dá origem a uma diarreia intensa, súbita, aquosa, sem sangue, durando 3 a 10 dias, cólicas abdominais e sintomatologia geral. Febre nas crianças. Quadro clínico arrastado em imunodeficientes.
A isosporidíase tem um período de incubação de cerca de 7 dias. Pode dar origem a diarreia aquosa, sem muco e sem sangue, aerocolia e dores abdominais. Autolimitada nos imunocompetentes e arrastada nos imunodeficientes.
A balantidíase muito raramente pode ocasionar choque e perfuração intestinal.
A ciclosporíase provoca diarreia aquosa, sendo autolimitada nos imunocompetentes.
Os fármacos de eleição são: para a G. lamblia os nitroimidazóis e a nitazoxanida; para o C. parvum a nitazoxanida e a paramomicina, para o /. belli o co-trimoxazol ou os nitroimidazóis; para o B. coli, as tetraciclinas ou os nitroimidazóis; para o C. cantonensis, o co-trimoxazol e para o Microspora o albendazol ou o mebendazol.

raloxifeno-oral

Terapêutica tópica (Eczemas de Causa Externa)

É suficiente na maioria das situações de eczema.
• Os corticosteróides são os fármacos de eleição. Na fase aguda devem ser utilizado em creme, sendo aconselhável começar por corticóides mais potentes, por períodos que não ultrapassem, em regra, os 7-10 dias (a aplicação lxdia é suficiente), passando, de seguida, a corticóides de grupos menos potentes ou a aplicações mais intervaladas (2-3xsemana), alternando com cremes emolientes. Este cuidado deve ser redobrado quando se trata de eczemas na face ou em crianças. Nas situações menos agudas, em que predomina a descamação e fissuração, como sucede por exemplo nas dermites secas das mãos, torna-se aconselhável o recurso a tópicos com maior teor de gordura, como são as pomadas (emulsões A/O), as quais devem ser aplicadas à noite, mantendo a utilização de emolientes durante o dia.
• Os antibióticos tópicos têm indicação, em associação ou alternância com os corticóides, quando houver evidência ou suspeita de infecção secundária. Poderá útilizar-se o fusidato de sódio, a bacitracina, mas convém evitar a neomicina, pela elevada capacidade de sensibilização deste antibiótico.
Os imunomoduladores tópicos (inibidores da calcineurina) – tacrolimus e pimecrolimus – podem ser utilizados, sobretudo em fase subaguda ou crónica, por exemplo nos eczemas das mãos. Na nossa experiência, contudo, têm-se mostrado de menor utilidade que no EA.
Os anti-histamínicos, por razões já expostas (ver “Eczema Atópico”), não têm interesse nem indicação na terapêutica tópica do eczema.

Princípios da Terapêutica Antibiótica

Os antibióticos, no contexto do tratamento das infecções bacterianas, constituem um grupo de fármacos definido pela capacidade comum de provocar morte (efeito bactericida) ou inibição do crescimento (efeito bacteriostático) das bactérias. Podem dividir-se em:
-Antibióticos naturais, derivados directos de microrganismos, aproveitando os seus mecanismos adaptativos de defesa naturais em benefício do tratamento de infecções causadas por outros agentes microbianos. São exemplos a penicilina, a eritromicina e a vancomicina, entre muitos outros.
– Antibióticos de síntese, baseados em moléculas sintéticas com acção anti-infecciosa.
São exemplos as quinolonas e as sulfonamidas.
Na prática, porque as suas características farmacológicas são essencialmente semelhantes, é habitual utilizar a designação de antibióticos para os fármacos de ambos os grupos. Para além de compostos com actividade antibacteriana, estão, actualmente, disponíveis fármacos com excelente actividade no tratamento de infecções por fungos e vírus, que são habitualmente designados, no seu conjunto, por antimicrobianos e aos quais se aplicam, na generalidade, os princípios de terapêutica adiante enunciados.


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Vacinas Recomendadas em Adultos com Imunodepressão

De modo geral, os indivíduos com doenças associadas a estados de imunodepressão ou medicados com fármacos imunossupressores, incluindo os transplantados, não devem ser vacinados com vacinas atenuadas (BCG, VOP, varicela, VASPR). Em doentes que recuperem de um estado de imunodepressão, deve ser respeitado um intervalo de 3 meses até à administração de qualquer vacina.
Nos indivíduos infectados por VIH, a imunodepressão celular pode afectar a resposta imunológica às vacinas, pelo que as recomendações gerais aceites para a vacinação em adultos devem ser cumpridas tão precocemente quanto possível no decurso da infecção. Em doentes com má situação imunológica inicial mas com boas perspectivas de resposta à terapêutica anti-retroviral (TARV), pode ser razoável aguardar pela recuperação da imunidade para garantir uma efectividade sustentada das vacinas. Foi descrito um aumento da carga viral do VIH após diferentes vacinações, mas é duvidoso que essas elevações, transitórias, se traduzam num risco aumentado de progressão da doença, sobretudo no actual contexto terapêutico. Para além do cumprimento do PNV, está recomendada a vacinação contra o Streptococcus pneumoniae com a vacina 23-valente. Num estudo de coorte prospectivo observou-se uma redução de cerca de 10 vezes no risco de infecção pneumocócica invasiva nesta população, relativamente à qual se recomenda, adicionalmente, o reforço da vacina 5 anos após a primeira administração. A vacinação contra a gripe consta das recomendações actuais da DGS, embora seja duvidosa a sua utilidade em doentes com situação imunitária avançada, designadamente com contagens de CD4 <200 células/mm3. A DGS considera, também, o reforço da Hib, quando aplicável, mas não a sua administração pela primeira vez. Das vacinas vivas incluídas no PNV, a BCG é a única contra-indicada, em qualquer fase da infecção (sintomática ou assintomática), devido ao risco de doença associada à estirpe vacinal. A vacina inactivada da poliomielite (VIP) deve ser a preferida nestes doentes. Em doentes que viajam para zonas endémicas, a vacinação contra a febre amarela poderá ser considerada, particularmente em doentes com boa situação imunitária, embora a sua segurança não esteja estabelecida, devendo ser feita uma cuidadosa ponderação entre os riscos e os benefícios desta intervenção. Quando esteja indicada a vacina contra a febre tifóide, deve ser utilizada a vacina inactivada.

Etiologia

A doença coronária é a causa mais frequente de IC no mundo ocidental, atingindo 60 a 70% dos doentes com disfunção sistólica ventricular esquerda.
A hipertensão arterial, as alterações primárias do músculo cardíaco (miocardiopatias), as doenças valvulares, congénitas, do pericárdio e as arritmias também são causas comuns de IC. A exposição a fármacos cardiotóxicos, em particular citostáticos, pode exacerbar ou causar IC. A IC de alto débito pode ser causada por anemia grave, beribéri, shunts arteriovenosos, doença de Paget e tireotoxicose.
A identificação das causas potencialmente reversíveis, bem como dos fatores precipitantes e de exacerbação da IC, é fundamental para uma eficaz abordagem terapêutica.

Terapêutica (Sarcoidose)

Sendo uma doença benigna, muitas vezes autolimitada, pode não ser necessária qualquer terapêutica, mas é imprescindível o seguimento evolutivo dos doentes. Sempre que há queixas sistémicas incapacitantes ou compromisso de função dos órgãos envolvidos, está indicada a terapêutica: alterações da função pulmonar; lesões cutâneas desfigurantes; atingimento das vias aéreas superiores; insuficiência hepática; envolvimento renal; ocular: neurológico; cardíaco; hipercalcemia.
Os corticóides são o principal fármaco utilizado. Inicia-se com 0,5 mg/kg/dia de prednisolona e redução gradual consoante resposta. O envolvimento do SNC e cardíaco impõe doses elevadas. A terapêutica geralmente é prolongada (12-18 meses). Em situações particulares são considerados imunossupressores alternativos (azatioprina, metotrexato).
Alguns fármacos possuem indicação particular (por exemplo, envolvimento cutâneo e antipalúdicos). Mais recentemente tem vindo a crescer a experiência com os fármacos biológicos (por exemplo, infliximab). O prognóstico geralmente é favorável. O envolvimento do SNC e cardíaco têm pior prognóstico. Há situações em que a doença progride inexoravelmente, condicionando disfunção grave e irreversível de órgãos. O transplante pulmonar constitui uma possibilidade nestas circunstâncias.