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Febre falsa 2 180x180 - Febre

Febre

A febre é um sinal de apresentação muito frequente, não havendo outro com tanta diversidade de diagnóstico causal.
A temperatura normal medida na cavidade oral ronda os 37 °C (36 a 37,5 °C), sendo a temperatura medida no canal auricular e rectal 0,3 a 0,6 °C mais elevada e a axilar 0,6 a 1 °C mais baixa. Registamos valores mais elevados ao fim da tarde, início da noite, padrão este que se mantém em geral no decorrer de doenças febris.
A febre faz parte dos mecanismos de defesa do hospedeiro contra a infecção, reduz a virulência de várias estirpes bacterianas, aumenta a capacidade fagocitária dos neutrófilos e o efeito citotóxico linfocitário.
A presença de febre, mesmo elevada, nem sempre indicia infecção e nem todas as infecções causam febre, ainda que a infecção continue a ser a causa mais frequente de febre. A etiologia mais provável de uma síndrome febril depende da região geográfica onde o doente reside ou para onde viajou, da sua situação socioeconómica, se está institucionalizado ou na comunidade, actividades de risco, estado imunitário e das co-morbilidades preexistentes.
Década após década, em séries publicadas de doentes com síndrome febril de causa desconhecida, as causas infecciosa e neoplásica revelam uma tendência decrescente, as doenças inflamatórias e a doença febril em que nunca se descobre a causa, uma tendência percentualmente crescente.
Actualmente, para operacionalizar a estratégia diagnostica do doente com febre de causa desconhecida, dividem-se estes em:
– SFI (síndrome febril indeterminado) clássica, febre superior a 38 °C em várias ocasiões, por mais de 3 semanas, sem causa detectada em pelo menos três consultas de ambulatório ou 3 dias de hospitalização.
– SFI nosocomial, febre em várias ocasiões, durante mais de 3 dias de hospitalização e que não estava presente na admissão ao hospital.
– SFI no neutropénico, febre em várias ocasiões, durante mais de 3 dias de hospitalização, num doente com menos de 500 neutrófilos/mm3.
– SFI associado à infecção pelo VIH, febre superior a 38 °C em várias ocasiões, sem diagnóstico etiológico ao fim de mais de 4 semanas em ambulatório, ou de 3 dias de hospitalização.
A dinâmica e a complexidade da avaliação diagnostica de uma síndrome febril dependerá da sua forma de apresentação, da gravidade aparente, das hipóteses geradas pelo exame do doente e da competência imunitária deste.

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Diagnóstico ( Púrpura Trombopénica Trombótica)

—> É essencialmente clínico e baseado na observação do sangue periférico; testes para ADAMTS13 não são da prática clínica corrente.
—> O conjunto de manifestações hematológicas, a par de alterações neurológicas e da função renal, e ocasionalmente febre, deve evocar o diagnóstico.

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Clínica (Meningite)

Febre, rigidez da nuca e alterações do estado de consciência constituem a tríade clássica de sintomas associados à MAB, embora nem sempre estejam todos presentes no momento da apresentação do doente. As cefaleias são também um achado importante e precoce, sendo holocranianas, de carácter pulsátil e. geralmente, muito intensas, e podendo associar-se a outros sinais de hipertensão intracraniana, tais como vómitos incoercíveis, em jacto e sem náuseas associadas, e fotofobia.
O quadro clínico é particularmente consistente no caso da meningite pneumocócica, podendo ser mais fruste e de desenvolvimento mais rápido no caso do meningococo.
– A rigidez da nuca é manifestada pela incapacidade de juntar o queixo ao peito, quer activamente, quer na pesquisa passiva, que deve ser feita, preferencialmente, através da tentativa de flexão anterior (e não de rotação lateral) da nuca.
– O sinal de Brudzinsky manifesta-se por flexão instintiva dos joelhos à tentativa de flexão da nuca.
– O sinal de Kernig, mais difícil de pesquisar em adultos, manifesta-se por dificuldade em manter os joelhos em extensão aquando da flexão dos membros inferiores ao nível da anca.
Podem ocorrer crises convulsivas no contexto da meningite, mas a sua presença deve fazer suspeitar de envolvimento encefálico concomitante. A presença de sinais de sofrimento do tronco cerebral é característica das meningites por listeria (romboencefalite).
A presença de exantema petequial deve ser sistematicamente pesquisada, sendo fortemente sugestiva de meningite no contexto de sépsis meningocócica. O despiste de focos de infecção ORL deve ser considerado, particularmente nos casos de etiologia pneumocócica.

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Clínica (Sarcoidose)

É frequente ser assintomática. Pode ter uma apresentação aguda ou uma instalação mais insidiosa e gradual. O pulmão é o órgão geralmente sempre afetado e a sua demonstração radiológica acontece em 90-95%.
A uveíte aguda pode ser a primeira manifestação da doença. A manifestação cutânea mais habitual é o eritema nodoso. A síndrome de Lõfgren que se apresenta com linfadenopatia hilar bilateral, eritema nodoso, febre baixa e artrite, constitui uma apresentação clínica aguda e geralmente de bom prognóstico. Outras manifestações cutâneas: o lúpus pernio, os nódulos subcutâneos, lesões maculopapulares, etc. Pode haver envolvimento hepático, esplénico, linfadenopatias abdominais e/ou periféricas, renal, cardíaco e neurológico.
A síndrome de Heerfordt geralmente apresenta-se com febre, uveíte, parotidite, xerostomia e paralisia facial. O envolvimento músculo-esquelético, como a miosite e as manifestações osteoarticulares, também são comuns.

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Clínica (Microbiologia)

Os achados clínicos mais frequentes da pneumonia são febre, tosse produtiva e dispneia.
No entanto, a sintomatologia decorrente de estados inflamatórios agudos do tracto respiratório, sendo muito frequente como motivo de recurso aos cuidados de saúde, raramente se deve a infecção do parênquima pulmonar, sendo necessária a exclusão criteriosa de outras causas de patologia respiratória aguda no sentido de evitar a utilização desnecessária de antibióticos, particularmente preocupante em Portugal l61. Além disso, mesmo nos casos confirmados de PAC, os achados clínicos não apresentam uma correlação útil com a etiologia microbiana. No entanto, alguns aspectos semiológicos merecem atenção especial:
– A presença de expectoração ferruginosa com a pneumonia pneumocócica, caracterizada pelo seu início brusco e na qual a presença de febre alta e calafrios deve fazer suspeitar a presença de bacteriemia, que pode agravar o prognóstico.
– A presença de expectoração esverdeada, mais frequente nas infecções por H. influenzae, ou cor de chocolate, nas infecções por K. pneumoniae.
– A presença de infiltrados bolhosos, geralmente associada à infecção por S. aureus, muitas vezes ocorrendo no contexto de bacteriemia por este agente.
– Os infiltrados broncopneumúnicos ou intersticiais, mais frequentes nas pneumonias virais ou por agentes intracelulares (Chlamydophila spp., Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, C. burnetti ou, no contexto da infecção por VIH, P. jiroveci), que se caracterizam, também, por uma apresentação subaguda, na qual as queixas respiratórias são precedidas de sintomatologia geral ou gripal, na qual se salientam as mialgias.
– A presença de infiltrados heterogéneos de predomínio apical, especialmente quando associados a cavitação, que impõem a pesquisa de bacilos resistentes a ácido-álcool na expectoração, atendendo à elevada prevalência de tuberculose em Portugal.
A idade de apresentação é, também, relevante, quanto ao tipo de agente etiológico envolvido. O Mycoplasma pneumoniae, que, quando sintomático e envolvendo as vias aéreas inferiores, se apresenta geralmente com início insidioso, sem repercussão importante sobre o estado geral do doente, pode ser causa frequente de PAC em adultos jovens, ocorrendo, muitas vezes, em pequenos surtos epidémicos familares. A idade afecta, também, o prognóstico, sendo a idade superior a 65 anos ou abaixo dos 5 anos considerada como um factor independentemente preditivo de mortalidade e que deve ser tomado em conta na ponderação quanto à necessidade de internamento. Nos idosos, a PAC pode manifestar-se, apenas, por estado confusional, prostração, recusa alimentar e/ou descompensação de doença associada. Nos idosos, nos residentes em lares e nos doentes com alterações graves do estado de consciência, a possibilidade de pneumonia de aspiração deve ser considerada.

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Herpes Zoster

O herpes zoster ocorre em indivíduos com história de varicela, que corresponde à primo-infecção pelo vírus. Este conserva-se acantonado nos gânglios nervosos sensitivos e, em situações cuja natureza não está esclarecida, retoma a actividade infecciosa.
A primeira manifestação da doença é, usualmente, a dor, que pode ser intensa e acompanhada de febre, cefaleias e mal-estar geral. Um a 3 dias depois surge a erupção cutânea localizada no trajecto de um ou mais nervos sensitivos e constituída, inicialmente, por pápulas eritematosas que rapidamente evoluem para vesículas e pústulas. As vesículas aparecem ao longo de vários dias e a doença cura completamente em 2 a 3 semanas, na criança, e em 3 a 4, em idosos. As variações do quadro clínico dependem da região nervosa atingida e, em 5% dos casos, pode observar-se envolvimento motor.
As complicações mais importantes são as lesões oculares e óticas. Em doentes idosos e em imunodeprimidos pode ocorrer generalização da doença (zoster disseminado), eventualmente com lesões sistémicas, por vezes encefalite, que pode ser fatal. A sequela mais frequente é a nevralgia pós-herpes zoster, cuja intensidade e duração são variáveis.
É rara na infância, aumentando a incidência com a idade.

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Clínica (Endocardite Infecciosa)

A clínica da EI é dominada pela febre, que é, geralmente, remitente, podendo assumir carácter séptico nos casos agudos. Podem associar-se astenia, mal-estar, mialgias, sudação de predomínio vespertino, sobretudo nos casos de curso subagudo. A presença de um sopro cardíaco de novo ou da mudança das características auscultatórias de um sopro conhecido deve ser sistematicamente pesquisada em situações de febre arrastada, pois é um achado fundamental para o diagnóstico que pode ser encontrado na grande maioria dos casos de EI. Outros sinais a pesquisar incluem as lesões de Janeway (focos hemorrágicos, indolores, observáveis sobretudo nas regiões palmo-plantares, sugestivos, mas não patognomónicos de EI estafilocócica), bem como os seguintes sinais, mais raros e menos específicos de EI:
– Nódulos de Osler – mais frequentes nos casos de evolução subaguda, são nódulos pequenos e dolorosos, encontrados, sobretudo, nas regiões palmo-plantares, incluindo dos dedos das mãos e pés.
– Hemorragias do leito ungueal, podendo corresponder a focos de vasculite ou a fenómenos microembólicos.
– Enantema petequial, mais frequente nos casos de curso arrastado.
– Máculas de Roth – bastante raras e observáveis apenas à fundoscopia, são lesões retinianas ovais, localizadas à volta do disco óptico, pálidas, rodeadas de halo hemorrágico.
Em até 15% dos doentes com El pode ocorrer glomerulonefrite que, tal como as lesões cutâneo-mucosas descritas atrás, pode dever-se quer a fenómenos embólicos, quer a fenómenos de vasculite auto-imune. Os fenómenos embólicos são uma das complicações temíveis da endocardite e ocorrem em cerca de 1/3 dos casos. A sua topografia depende da válvula afectada, sendo as embolias pulmonares, com a sintomatologia característica, uma das formas de apresentação das El da válvula tricúspide, frequente em utilizadores de drogas e.v. Nas EI das válvulas mitral e aórtica, as embolias manifestam-se geralmente ao nível do SNC. A ocorrência de sinais focais no decurso de um quadro febril arrastado deve levar à consideração do diagnóstico de El e ao diagnóstico diferencial com a ruptura de aneurismas micóticos ao nível do SNC, frequentes no decurso da EI subaguda e que se traduzem por fenómenos vasculares hemorrágicos. Estão, com frequência, mas não exclusivamente, associados à infecção por Streptococcus viridans.
A endocardite fúngica associa-se a uma evolução arrastada, localizando-se, com frequência, ao nível da válvula tricúspide no contexto de utilização de drogas e.v., e a vegetações grandes dimensões com elevado potencial embolígeno (ver “Indicações para cirurgia”).

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Febre Tifóide

A febre tifóide, hoje em dia excepcional em Portugal como doença endémica, mantém níveis de endemicidade importantes em muitas regiões com baixos índices sanitários, com cerca de 22 milhões de novos casos ocorridos em 2007, ocorrendo sobretudo na Ásia, África, Caraíbas e América Central e do Sul, com cerca de 200000 casos fatais.
Causada por Salmonella entérica, serotipo typhi, é habitualmente transmitida por veículo comum, através de água, sobretudo quando não fervida ou desinfectada, ou alimentos contaminados, sobretudo se forem consumidos crus. A emergência de níveis elevados de resistência aos antimicrobianos (amoxicilina, co-trimoxazol) nalgumas regiões endémicas, particularmente no sul da Ásia, está descrita já há mais de 30 anos, constituindo um argumento adicional para o benefício da vacinação em viajantes para essas regiões.
A doença tem um período de incubação entre 2 a 3 semanas, pelo que, quando adquirida em viagem, se pode manifestar após o regresso, devendo ser considerada no diagnóstico diferencial dos quadros febris em viajantes regressados de zonas endémicas, mesmo quando imunizados.
A vacinação está recomendada em viajantes para zonas endémicas, mesmo que por curtos períodos, sobretudo para aqueles que visitem zonas fora dos roteiros turísticos habituais, designadamente em ambiente rural.
Estão disponíveis dois tipos de vacinas contra a febre tifóide:
—> Uma vacina viva, fabricada a partir de uma estirpe atenuada de S. entérica serotipo typhi (Ty21a). Os indivíduos imunocompetentes não eliminam os bacilos vacinais nas fezes, pelo que não constitui risco epidemiológico em zonas não endémicas. O esquema de vacinação consiste em 4 tomas, p.o., de uma cápsula, tomada em dias alternados, devendo-se assegurar de que são feitas as 4 tomas a fim de garantir a efectividade, e o esquema ser completado, pelo menos, 1 semana antes da viagem. A taxa de protecção clínica está estimada em, pelo menos 51%, podendo perdurar por 3 anos. Como reacções adversas, pode causar quadros febris e cefaleias, ambos em até 5% dos vacinados.
Como qualquer vacina viva, está contra-indicada em imunodeprimidos e não deve ser administrada a indivíduos com quadros diarreicos agudos nem conjuntamente com antibióticos (aguardar, pelo menos, 24 horas após a suspensão do antibiótico, ou de acordo com a sua semivida de eliminação). A sua segurança durante a gravidez não foi estabelecida, devendo ser evitada.
– Duas vacinas inactivadas polissacáridas, fabricadas a partir do antigénio Vi, habitualmente associado a virulência. Devem ser administradas por via i.m. (deltóide), em toma única, na dose de 25 g (0,5 ml), pelo menos 2 semanas antes da viagem. Conferem uma protecção clínica em cerca de 55% dos vacinados, perdurando por 2 anos.
Como reacções adversas, estão descritas cefaleias (até 20%) e febre (1%). Apenas estão contra-indicadas em indivíduos com reacções locais ou sistémicas graves em exposições anteriores, devendo ser preferida em doentes com doenças imunossupressoras.
A segurança durante a gravidez não foi avaliada.
Os viajantes devem ser informados de que a taxa de protecção das vacinas é relativamente baixa e de que não conferem protecção contra outras causas de diarreia aguda do viajante, não devendo nunca ser descuradas as medidas de prevenção universais das toxi-infecções alimentares.

gripe 180x180 - Sintomatologia Geral (Bilharzíase)

Sintomatologia Geral (Bilharzíase)

Dermite por cercarias.
– Febre de Katayama.
– Sintomatologia urológica e intestinal.
– Complicações hepáticas, pulmomares, nefro-urológicas.
– Formas clínicas mais raras.

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Aspetos Clínicos (Lúpus)

As manifestações clínicas são muito variadas. O LES pode ter um início agudo com envolvimento multiorgânico ou surgir de forma insidiosa. As queixas sistémicas (fadiga, febre, linfadenopatias, emagrecimento), apesar de inespecíficas, são importantes pois geralmente significam uma doença activa. O atingimento osteoarticular e mucocutâneo são os mais comuns, seguidos das alterações hematológicas, mas qualquer órgão ou sistema pode ser afetado. O envolvimento renal e do SNC são determinantes para o prognóstico, pelo aumento da morbilidade e mesmo da mortalidade que representam.
Existe um subgrupo de doentes com LES e anticorpos antifosfolípidos no soro, que apresenta um elevado risco de tromboses arteriais e venosas e de perdas fetais recorrentes.
A presença de co-morbilidades, nomeadamente de doença aterosclerótica mais grave e precoce, ocorrência de infeções ou neoplasias, contribui significativamente para a redução da esperança de vida dos doentes com LES.