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Clínica (Endocardite Infecciosa)

A clínica da EI é dominada pela febre, que é, geralmente, remitente, podendo assumir carácter séptico nos casos agudos. Podem associar-se astenia, mal-estar, mialgias, sudação de predomínio vespertino, sobretudo nos casos de curso subagudo. A presença de um sopro cardíaco de novo ou da mudança das características auscultatórias de um sopro conhecido deve ser sistematicamente pesquisada em situações de febre arrastada, pois é um achado fundamental para o diagnóstico que pode ser encontrado na grande maioria dos casos de EI. Outros sinais a pesquisar incluem as lesões de Janeway (focos hemorrágicos, indolores, observáveis sobretudo nas regiões palmo-plantares, sugestivos, mas não patognomónicos de EI estafilocócica), bem como os seguintes sinais, mais raros e menos específicos de EI:
– Nódulos de Osler – mais frequentes nos casos de evolução subaguda, são nódulos pequenos e dolorosos, encontrados, sobretudo, nas regiões palmo-plantares, incluindo dos dedos das mãos e pés.
– Hemorragias do leito ungueal, podendo corresponder a focos de vasculite ou a fenómenos microembólicos.
– Enantema petequial, mais frequente nos casos de curso arrastado.
– Máculas de Roth – bastante raras e observáveis apenas à fundoscopia, são lesões retinianas ovais, localizadas à volta do disco óptico, pálidas, rodeadas de halo hemorrágico.
Em até 15% dos doentes com El pode ocorrer glomerulonefrite que, tal como as lesões cutâneo-mucosas descritas atrás, pode dever-se quer a fenómenos embólicos, quer a fenómenos de vasculite auto-imune. Os fenómenos embólicos são uma das complicações temíveis da endocardite e ocorrem em cerca de 1/3 dos casos. A sua topografia depende da válvula afectada, sendo as embolias pulmonares, com a sintomatologia característica, uma das formas de apresentação das El da válvula tricúspide, frequente em utilizadores de drogas e.v. Nas EI das válvulas mitral e aórtica, as embolias manifestam-se geralmente ao nível do SNC. A ocorrência de sinais focais no decurso de um quadro febril arrastado deve levar à consideração do diagnóstico de El e ao diagnóstico diferencial com a ruptura de aneurismas micóticos ao nível do SNC, frequentes no decurso da EI subaguda e que se traduzem por fenómenos vasculares hemorrágicos. Estão, com frequência, mas não exclusivamente, associados à infecção por Streptococcus viridans.
A endocardite fúngica associa-se a uma evolução arrastada, localizando-se, com frequência, ao nível da válvula tricúspide no contexto de utilização de drogas e.v., e a vegetações grandes dimensões com elevado potencial embolígeno (ver “Indicações para cirurgia”).

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Febre Tifóide

A febre tifóide, hoje em dia excepcional em Portugal como doença endémica, mantém níveis de endemicidade importantes em muitas regiões com baixos índices sanitários, com cerca de 22 milhões de novos casos ocorridos em 2007, ocorrendo sobretudo na Ásia, África, Caraíbas e América Central e do Sul, com cerca de 200000 casos fatais.
Causada por Salmonella entérica, serotipo typhi, é habitualmente transmitida por veículo comum, através de água, sobretudo quando não fervida ou desinfectada, ou alimentos contaminados, sobretudo se forem consumidos crus. A emergência de níveis elevados de resistência aos antimicrobianos (amoxicilina, co-trimoxazol) nalgumas regiões endémicas, particularmente no sul da Ásia, está descrita já há mais de 30 anos, constituindo um argumento adicional para o benefício da vacinação em viajantes para essas regiões.
A doença tem um período de incubação entre 2 a 3 semanas, pelo que, quando adquirida em viagem, se pode manifestar após o regresso, devendo ser considerada no diagnóstico diferencial dos quadros febris em viajantes regressados de zonas endémicas, mesmo quando imunizados.
A vacinação está recomendada em viajantes para zonas endémicas, mesmo que por curtos períodos, sobretudo para aqueles que visitem zonas fora dos roteiros turísticos habituais, designadamente em ambiente rural.
Estão disponíveis dois tipos de vacinas contra a febre tifóide:
—> Uma vacina viva, fabricada a partir de uma estirpe atenuada de S. entérica serotipo typhi (Ty21a). Os indivíduos imunocompetentes não eliminam os bacilos vacinais nas fezes, pelo que não constitui risco epidemiológico em zonas não endémicas. O esquema de vacinação consiste em 4 tomas, p.o., de uma cápsula, tomada em dias alternados, devendo-se assegurar de que são feitas as 4 tomas a fim de garantir a efectividade, e o esquema ser completado, pelo menos, 1 semana antes da viagem. A taxa de protecção clínica está estimada em, pelo menos 51%, podendo perdurar por 3 anos. Como reacções adversas, pode causar quadros febris e cefaleias, ambos em até 5% dos vacinados.
Como qualquer vacina viva, está contra-indicada em imunodeprimidos e não deve ser administrada a indivíduos com quadros diarreicos agudos nem conjuntamente com antibióticos (aguardar, pelo menos, 24 horas após a suspensão do antibiótico, ou de acordo com a sua semivida de eliminação). A sua segurança durante a gravidez não foi estabelecida, devendo ser evitada.
– Duas vacinas inactivadas polissacáridas, fabricadas a partir do antigénio Vi, habitualmente associado a virulência. Devem ser administradas por via i.m. (deltóide), em toma única, na dose de 25 g (0,5 ml), pelo menos 2 semanas antes da viagem. Conferem uma protecção clínica em cerca de 55% dos vacinados, perdurando por 2 anos.
Como reacções adversas, estão descritas cefaleias (até 20%) e febre (1%). Apenas estão contra-indicadas em indivíduos com reacções locais ou sistémicas graves em exposições anteriores, devendo ser preferida em doentes com doenças imunossupressoras.
A segurança durante a gravidez não foi avaliada.
Os viajantes devem ser informados de que a taxa de protecção das vacinas é relativamente baixa e de que não conferem protecção contra outras causas de diarreia aguda do viajante, não devendo nunca ser descuradas as medidas de prevenção universais das toxi-infecções alimentares.

gripe 180x180 - Sintomatologia Geral (Bilharzíase)

Sintomatologia Geral (Bilharzíase)

Dermite por cercarias.
– Febre de Katayama.
– Sintomatologia urológica e intestinal.
– Complicações hepáticas, pulmomares, nefro-urológicas.
– Formas clínicas mais raras.

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Clínica (Microbiologia)

Os achados clínicos mais frequentes da pneumonia são febre, tosse produtiva e dispneia.
No entanto, a sintomatologia decorrente de estados inflamatórios agudos do tracto respiratório, sendo muito frequente como motivo de recurso aos cuidados de saúde, raramente se deve a infecção do parênquima pulmonar, sendo necessária a exclusão criteriosa de outras causas de patologia respiratória aguda no sentido de evitar a utilização desnecessária de antibióticos, particularmente preocupante em Portugal l61. Além disso, mesmo nos casos confirmados de PAC, os achados clínicos não apresentam uma correlação útil com a etiologia microbiana. No entanto, alguns aspectos semiológicos merecem atenção especial:
– A presença de expectoração ferruginosa com a pneumonia pneumocócica, caracterizada pelo seu início brusco e na qual a presença de febre alta e calafrios deve fazer suspeitar a presença de bacteriemia, que pode agravar o prognóstico.
– A presença de expectoração esverdeada, mais frequente nas infecções por H. influenzae, ou cor de chocolate, nas infecções por K. pneumoniae.
– A presença de infiltrados bolhosos, geralmente associada à infecção por S. aureus, muitas vezes ocorrendo no contexto de bacteriemia por este agente.
– Os infiltrados broncopneumúnicos ou intersticiais, mais frequentes nas pneumonias virais ou por agentes intracelulares (Chlamydophila spp., Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, C. burnetti ou, no contexto da infecção por VIH, P. jiroveci), que se caracterizam, também, por uma apresentação subaguda, na qual as queixas respiratórias são precedidas de sintomatologia geral ou gripal, na qual se salientam as mialgias.
– A presença de infiltrados heterogéneos de predomínio apical, especialmente quando associados a cavitação, que impõem a pesquisa de bacilos resistentes a ácido-álcool na expectoração, atendendo à elevada prevalência de tuberculose em Portugal.
A idade de apresentação é, também, relevante, quanto ao tipo de agente etiológico envolvido. O Mycoplasma pneumoniae, que, quando sintomático e envolvendo as vias aéreas inferiores, se apresenta geralmente com início insidioso, sem repercussão importante sobre o estado geral do doente, pode ser causa frequente de PAC em adultos jovens, ocorrendo, muitas vezes, em pequenos surtos epidémicos familares. A idade afecta, também, o prognóstico, sendo a idade superior a 65 anos ou abaixo dos 5 anos considerada como um factor independentemente preditivo de mortalidade e que deve ser tomado em conta na ponderação quanto à necessidade de internamento. Nos idosos, a PAC pode manifestar-se, apenas, por estado confusional, prostração, recusa alimentar e/ou descompensação de doença associada. Nos idosos, nos residentes em lares e nos doentes com alterações graves do estado de consciência, a possibilidade de pneumonia de aspiração deve ser considerada.

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Aspetos Clínicos (Lúpus)

As manifestações clínicas são muito variadas. O LES pode ter um início agudo com envolvimento multiorgânico ou surgir de forma insidiosa. As queixas sistémicas (fadiga, febre, linfadenopatias, emagrecimento), apesar de inespecíficas, são importantes pois geralmente significam uma doença activa. O atingimento osteoarticular e mucocutâneo são os mais comuns, seguidos das alterações hematológicas, mas qualquer órgão ou sistema pode ser afetado. O envolvimento renal e do SNC são determinantes para o prognóstico, pelo aumento da morbilidade e mesmo da mortalidade que representam.
Existe um subgrupo de doentes com LES e anticorpos antifosfolípidos no soro, que apresenta um elevado risco de tromboses arteriais e venosas e de perdas fetais recorrentes.
A presença de co-morbilidades, nomeadamente de doença aterosclerótica mais grave e precoce, ocorrência de infeções ou neoplasias, contribui significativamente para a redução da esperança de vida dos doentes com LES.

sintomas de infeccao urinaria 180x180 - Infeção Urinária Alta - Pielonefrite

Infeção Urinária Alta – Pielonefrite

Não complicada de anomalias anatómicas do aparelho urinário.
O doente apresenta-se com febre, lombalgia com ou sem sintomas urinários baixos, leucocitose e piúria. Devemos obter sempre culturas de urina e hemoculturas nos hospitalizados (positivas em 15 a 20%); o E. coli é o agente mais vezes incriminado.
O tratamento deve ser prolongado por 15 dias; se o doente pode usar a via oral, uma quinolona é atualmente o agente de escolha (por exemplo, ciprofloxacina 500 mg 12/12 horas), ou em alternativa uma cefalosporina de 2.a geração (cefuroxima 500 mg 12/12 horas). Se o doente está nauseado, com muita sintomatologia sistémica, ou não nos dá garantias de cumprir o tempo de tratamento, deve ser internado e fazer terapêutica parentérica com quinolona e.v. 12/12 horas, uma cefalosporina de 3ª geração (por exemplo, ceftriaxone, que pode depois ser usado em ambulatório só 1xdia 1 g i.m.) ou aminoglicósido como a gentamicina 160 a 240 mg/lxdia que, quando em associação a qualquer dos outros, pode, graças ao seu efeito pós-antibiótico prolongado, ser administrada só por 5 a 6 dias se temermos nefrotoxicidade. Em casos especiais como na IU por Enterococcus, frequente se existe patologia neoplásica vesicoprostática, está indicada a amoxicilina 1 g e.v. 8/8 horas, ou, se há resistência no antibiograma, a vancomicina 1 g e.v. 12/12 horas.
– Complicada por anomalias do aparelho urinário.
A não resolução clínica do quadro infecioso em 72 a 96 horas implica uma mudança de antibióticos guiada por antibiograma e a revisão imagiológica do aparelho urinário; um abcesso peri-renal não detetado no início do quadro deve ser drenado percutaneamente guiado por TC; um cálculo, principalmente os de esturvite, em que a TC sem contraste é a melhor técnica diagnostica, ou outra causa obstrutiva têm igualmente que ser corrigidos ou ultrapassados de imediato com a colaboração da urologia.


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Prostatite

Os sintomas da prostatite aguda simulam o da cistite mas com febre elevada e clínica de barragem pós-vesical mais ou menos intensos. A prostatite crónica pode ser mais difícil de diagnosticar, nem sempre há febre, a dor ou mal-estar são frequentemente irradiados ao períneo, dorso, escroto ou nádegas, bacteriologicamente é frequente uma contagem de colónias <1000 bactérias/ml, que se elevaria se repetíssemos a cultura numa colheita imediatamente após massagem prostática. O tratamento de escolha utiliza o TMP/SMX ou quinolonas por 15 dias num episódio agudo isolado, mas nos casos recorrentes ou na prostatite crónica, um mínimo de 4 semanas com quinolona ou 12 semanas com TMP/SMX. A ressecção prostática não resolve a infeção prostática crónica.

Febre falsa 1 180x180 - Febre (Complicações Tromboembólicas no doente oncológico)

Febre (Complicações Tromboembólicas no doente oncológico)

A febre pode ocorrer no doente oncológico como manifestação de infecção ou apenas da própria neoplasia. Para se estabelecer este último diagnóstico – febre neoplásica – é necessário excluir infecção. Algumas vezes pode ser resistente à habitual terapêutica com paracetamol, mas frequentemente responde a AINEs (naproxeno ou indometacina, por exemplo); aliás, a terapêutica com estes últimos pode constituir uma prova diagnostica.
Como sinal de infecção há que distinguir dois contextos: com e sem neutropenia. Como qualquer outro, o doente oncológico pode desenvolver quadros infecciosos, relacionados ou não com a patologia primitiva. São exemplos de quadros relacionados com a patologia primitiva, quadros de colangite em tumores das vias biliares ou pâncreas, de infecção respiratória em tumores do pulmão com obstrução brônquica ou de infecção urinária em tumores do urotélio ou fístula enterovesical. Os quadros infecciosos não relacionados com o tumor primário deverão ser tratados como nos demais doentes, enquanto os que resultam de quadros obstrutivos ou fistulosos carecem, quando possível, também de resolução dos mesmos.
Os doentes com neutropenia pós-quimioterapia têm uma abordagem específica.

dengue 180x180 - Febre Amarela

Febre Amarela

O vírus da febre amarela (um flavivírus) é transmitido ao homem através de um mosquito infectado (Aedes aegypti, na forma urbana da doença, Haemagogus spp. na forma silvática). A infecção é mantida na natureza através de infecção vectorial entre primatas, podendo o reservatório ser o homem em regiões de elevada endemicidade (forma urbana da doença, que é a que tem significado clínico e epidemiológico, sendo a forma silvática apenas ocasional).
A doença pode evoluir clinicamente em três períodos, sendo o primeiro caracterizado por um quadro febril inespecífico, associado a cefaleias, mal-estar, astenia, náuseas e vómitos, seguido de um breve período de remissão, assintomático, ao qual se pode suceder um quadro de febre hemorrágica, manifestado por icterícia, hemorragia gastrintestinal, miocardite, instabilidade hemodinâmica, albuminúria e oligoanúria. A mortalidade é de 20 a 30%.
A doença é endémica nas regiões tropicais de Africa subsariana, onde ocorrem cerca de 90% dos casos, da América do Sul e no Panamá. A transmissão ocorre sobretudo durante as estações chuvosas, mas as recomendações referentes à vacinação de viajantes devem ser aplicadas a deslocações durante qualquer estação do ano. Apesar da existência do vector na Ásia, a doença não ocorre nesta região por escassez de reservatórios naturais.
O risco de exposição é determinado pelo exercício de actividades a céu aberto, incluindo de lazer e desporto, em zonas endémicas. A prevenção passa, portanto, também pela observação das medidas destinadas a reduzir o risco de picada pelo vector, que deve ser sempre reforçado, particularmente em indivíduos nos quais a vacina não estiver recomendada.
A vacinação está indicada em todos os indivíduos com mais de 9 meses que se desloquem a zonas endémicas e em técnicos de laboratório com risco de exposição profissional ao vírus. Além disso, é requerida, por lei, à entrada em muitos países, mesmo quando o viajante não provenha de uma região endémica, sobretudo em países asiáticos onde o vector é endémico.
A vacina recomendada é uma vacina viva atenuada (estirpe 17D), que deve ser administrada numa única toma i.m. (0,5 ml, deltóide). Tem imunogenicidade elevada, com anticorpos detectáveis a partir de 10 dias após a vacinação, ocorrendo em cerca de 90% dos vacinados imunocompetentes, e confere protecção por 10 anos.
A vacinação de indivíduos imunodeprimidos com mais de 60 anos ou grávidas deve ser cuidadosamente ponderada quanto aos riscos e benefícios, devendo, no caso das grávidas, ser protelada, sempre que possível, para depois da gestação. Para os viajantes para zonas endémicas nos quais a vacina não esteja recomendada, poderá ser emitido um documento comprovativo da isenção. A revacinação está indicada de 10 em 10 anos, desde que se mantenha o risco de exposição.
A administração concomitante de outras vacinas atenuadas deverá, idealmente, ser separada de 4 semanas, embora possam ser feitas conjuntamente se a necessidade se impuser. Pode ser feita conjuntamente com qualquer vacina inactivada.
A vacina é geralmente segura, podendo ocorrer reacções adversas locais ou sistémicas ligeiras em 2 a 5% dos vacinados, geralmente nos 10 dias que se seguem à vacinação.
Foi descrita uma reacção adversas severa, manifestada por um quadro de falência multiorgânica (doença neurotrópica associada à vacina da febre amarela), ocorrendo em 0,7/100000 vacinados, mas significativamente mais frequente em receptores com mais de 60 anos (4,2/100000).

Febre falsa 1 180x180 - Sintomas Gerais (Complicações tromboembólicas)

Sintomas Gerais (Complicações tromboembólicas)

São vários os sintomas que sob esta epígrafe se poderiam incluir no contexto do doente oncológico: febre, anorexia e caquexia, fadiga, prurido, dor, náuseas e vómitos, alterações do trânsito intestinal, dispneia, efeitos neurocognitivos, edema e vários outros.