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Diagnóstico (Tuberculose)

Apesar da aplicação dos avanços da tecnologia ao diagnóstico em Medicina, o da doença tuberculosa apresenta, ainda, deficiências consideráveis. O apresenta os critérios para a definição de caso de TB recomendados pelo European Centerfor Diseases Control (ECDC). A suspeita clínica de TB deve ser considerada em casos de doença febril arrastada, particularmente quando associada a febre e hipersudorese de predomínio vespertino, sendo importante pesquisar a existência de lesões pulmonares mesmo nos casos em que a sintomatologia respiratória não seja significativa. De salientar que, em Portugal, a TB é a intercorrência infecciosa mais frequente no contexto da SIDA, com cerca de 15% dos casos de TB associados a esta infecção viral em 2003, e que as formas de apresentação clínica, neste contexto, são, com maior frequência, extrapulmonares. A radiografia simples do tórax é o método imagiológico de eleição nos casos suspeitos, devendo a TC ser utilizada para esclarecimento de dúvidas quanto à existência de lesões na radiografia simples do tórax e não para a avaliação inicial. A observação de infiltrados hiperdensos heterogéneos envolvendo os ápices pulmonares é muito sugestiva de TB, sobretudo se coexistirem lesões cavitadas, mas o diagnóstico diferencial com outras etiologias, infecciosas ou neoplásicas, deve ser sempre efectuado. As formas de apresentação clínica e radiológica menos características são frequentes, particularmente no contexto de imunodeficiência associada à infecção por VIH, em relação directa com o grau de disfunção imunitária. Também o achado clínico e imagiológico de um derrame pleural deve levar à ponderação da TB como etiologia, podendo a pleurisia tuberculosa evoluir sem lesões parenquimatosas evidentes.
O isolamento do MT em cultura, a partir de qualquer produto biológico, deve ser sistematicamente tentado, a fim de permitir a confirmação do caso e o teste da sensibilidade aos antibacilares de 1.ª linha e, se necessário, de 2.ª linha. No caso da TB pulmonar (TBP), a forma mais frequente e também a que se associa à manutenção da doença na comunidade, devem ser obtidas amostras adequadas de expectoração, se necessário através de colheita broncoscópica. O exame directo da expectoração, quer através da coloração de Ziehl-Nielssen. quer através de microscopia de imunofluorescência (auramina-rodamina, mais sensível e tão específico como a microscopia óptica, embora mais dispendioso), é muito útil para identificar os casos com risco de transmissão, mas não permite o diagnóstico da doença não contagiosa, nem da TB latente. Mesmo assim, estima-se como necessária uma concentração de 10000 bacilos/ml de expectoração para que a microscopia com a coloração de Ziehl-Nielssen possa ser considerada positiva com 95% de probabilidade, ilustrando as limitações deste método de diagnóstico na identificação dos casos contagiosos.
Estão disponíveis técnicas de amplificação do ácido nucleico (AAN) com maior sensibilidade e especificidade do que a microscopia, podendo detectar até 50% dos doentes com TBP activa e com microscopia negativa. Os testes podem ser completados em poucas horas, e a sua negatividade, quando associada a uma microscopia negativa, tem valor preditivo negativo próximo de 100%. A possibilidade adicional de detecção por AAN, no mesmo tempo, da presença de genes associados à resistência à rifampicina e a isoniazida representa um avanço significativo para a possibilidade de detecção precoce de TBMR em doentes com risco elevado, desde que venham a demonstrar sensibilidade e especificidade adequadas no contexto clínico. Os testes de AAN poderão ser aplicáveis a outros produtos biológicos (liquor, pele, gânglio linfático), embora não sejam tão sensíveis para o líquido pleural. Não têm interesse em doentes sob tratamento, porque a positividade pode persistir durante meses apesar da inviabilidade dos bacilos.

dengue 180x180 - Febre Amarela

Febre Amarela

O vírus da febre amarela (um flavivírus) é transmitido ao homem através de um mosquito infectado (Aedes aegypti, na forma urbana da doença, Haemagogus spp. na forma silvática). A infecção é mantida na natureza através de infecção vectorial entre primatas, podendo o reservatório ser o homem em regiões de elevada endemicidade (forma urbana da doença, que é a que tem significado clínico e epidemiológico, sendo a forma silvática apenas ocasional).
A doença pode evoluir clinicamente em três períodos, sendo o primeiro caracterizado por um quadro febril inespecífico, associado a cefaleias, mal-estar, astenia, náuseas e vómitos, seguido de um breve período de remissão, assintomático, ao qual se pode suceder um quadro de febre hemorrágica, manifestado por icterícia, hemorragia gastrintestinal, miocardite, instabilidade hemodinâmica, albuminúria e oligoanúria. A mortalidade é de 20 a 30%.
A doença é endémica nas regiões tropicais de Africa subsariana, onde ocorrem cerca de 90% dos casos, da América do Sul e no Panamá. A transmissão ocorre sobretudo durante as estações chuvosas, mas as recomendações referentes à vacinação de viajantes devem ser aplicadas a deslocações durante qualquer estação do ano. Apesar da existência do vector na Ásia, a doença não ocorre nesta região por escassez de reservatórios naturais.
O risco de exposição é determinado pelo exercício de actividades a céu aberto, incluindo de lazer e desporto, em zonas endémicas. A prevenção passa, portanto, também pela observação das medidas destinadas a reduzir o risco de picada pelo vector, que deve ser sempre reforçado, particularmente em indivíduos nos quais a vacina não estiver recomendada.
A vacinação está indicada em todos os indivíduos com mais de 9 meses que se desloquem a zonas endémicas e em técnicos de laboratório com risco de exposição profissional ao vírus. Além disso, é requerida, por lei, à entrada em muitos países, mesmo quando o viajante não provenha de uma região endémica, sobretudo em países asiáticos onde o vector é endémico.
A vacina recomendada é uma vacina viva atenuada (estirpe 17D), que deve ser administrada numa única toma i.m. (0,5 ml, deltóide). Tem imunogenicidade elevada, com anticorpos detectáveis a partir de 10 dias após a vacinação, ocorrendo em cerca de 90% dos vacinados imunocompetentes, e confere protecção por 10 anos.
A vacinação de indivíduos imunodeprimidos com mais de 60 anos ou grávidas deve ser cuidadosamente ponderada quanto aos riscos e benefícios, devendo, no caso das grávidas, ser protelada, sempre que possível, para depois da gestação. Para os viajantes para zonas endémicas nos quais a vacina não esteja recomendada, poderá ser emitido um documento comprovativo da isenção. A revacinação está indicada de 10 em 10 anos, desde que se mantenha o risco de exposição.
A administração concomitante de outras vacinas atenuadas deverá, idealmente, ser separada de 4 semanas, embora possam ser feitas conjuntamente se a necessidade se impuser. Pode ser feita conjuntamente com qualquer vacina inactivada.
A vacina é geralmente segura, podendo ocorrer reacções adversas locais ou sistémicas ligeiras em 2 a 5% dos vacinados, geralmente nos 10 dias que se seguem à vacinação.
Foi descrita uma reacção adversas severa, manifestada por um quadro de falência multiorgânica (doença neurotrópica associada à vacina da febre amarela), ocorrendo em 0,7/100000 vacinados, mas significativamente mais frequente em receptores com mais de 60 anos (4,2/100000).

QUIMIO121 180x180 - Neutropenia Febril

Neutropenia Febril

Causada directamente pela doença (principalmente nos doentes hematológicos) ou pela quimioterapia, o doente oncológico sofre frequentemente depressão da imunidade e toxicidade medular – em particular neutropenia.
A neutropenia febril é um problema frequente no doente a fazer quimioterapia. Valoriza-se como neutropenia uma contagem inferior a 500 e define-se como febre um valor superior a 38 °C. A gravidade do problema depende: da duração e intensidade da neutropenia, do tipo e das possíveis portas de entrada do agente microbiológico e das eventuais co-morbilidades. O agente infeccioso não é identificado na maior parte dos casos (mais de 60%) mesmo utilizando os procedimentos adequados.
Os agentes mais frequentes são Gram-positivos (Staphylococcus e Streptococcus – em relação com o uso cada vez mais frequente de cateteres) e Gram-negativos (Escherichia, Klebsiella, Pseudomonas – em relação com mucosite intestinal). Os fungos não são raros, mas ocorrem mais nos doentes hematológicos e/ou submetidos a transplante medular.
A abordagem diagnostica do doente com febre e a fazer quimioterapia justifica; observação médica (pesquisa de foco infeccioso, avaliação hemodinâmica, repercussão geral), avaliação analítica sumária (hemograma, função renal e hepática, parâmetros de inflamação), exames imagiológicos adaptados ao caso e, confirmando-se neutropenia, colheitas microbiológicas. O tratamento tradicional faz-se por via parentérica, em meio hospitalar; recentemente tem sido possível identificar doentes de baixo risco de complicação de infecção em quem é possível fazer tratamento oral e em ambulatório.
Confirmada a neutropenia febril e realizados os procedimentos referidos, deve-se iniciar desde logo antibioterapia empírica:
—> Uso de lactâmico em monoterapia, com actividade sobre P aeruginosa: piperacilina/tazobactam (especialmente se a prevalência na instituição/localidade de P. aeruginosa não for especialmente elevada) ou ceftazidima, cefepime ou ainda carbapenem.
—> A adição de aminoglicósido só se justifica em doentes hemodinamicamente instáveis ou se existir uma probabilidade elevada de Gram-negativos resistentes (susceptibilidade local ou individual, por história prévia). Em vez de aminoglicósido também é uma alternativa razoável acrescentar ciprofloxacina.
—> O recurso a vancomicina só deverá ser feito num contexto específico: infecção de cateter provável clinicamente; Gram-positivo isolado; colonização com SAMR (Staphylococcus aureus meticilino resistente); hipotensão ou choque séptico sem agente isolado.
Os doentes que se encontrem clinicamente estáveis, sem risco aparente (hemodinamicamente bem, sem co-morbilidades significativas, com enquadramento social que permita rápido acesso a cuidados médicos no caso de deterioração) poderão ser tratados em ambulatório; nestes casos pode-se utilizar uma ciprofloxacina (mais amoxicilina/ácido clavulânico).
A persistência de febre ao fim de 3 a 4 dias deverá levar a internamento (se ainda não estiver), eventual alteração da antibioterapia; reserva-se a adição de antifúngico se ao fim de 5 a 7 dias persistir febre.
O uso de factores de crescimento leucocitário (G-CSF: filgrastim, lenograstim ou pegfilgrastim) deve ser reservado a doentes com um ou vários destes parâmetro contagens inferiores a 100 neutrófilos/ml, febre mantida, infecção grave (repercussão geral/instabilidade hemodinâmica), co-morbilidade significativa, infecção fúngica.