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maxresdefault 5 180x180 - Valvuloplastia Mitral Percutânea com Balão (Fibrilhação Auricular)

Valvuloplastia Mitral Percutânea com Balão (Fibrilhação Auricular)

A morfologia da válvula mitral é o fator mais importante na determinação do sucesso da VMP (valvuloplastia mitral percutânea). O ecocardiograma, incluindo o transesofágico, fornece informações decisivas na avaliação anatómica e funcional, estando definidos critérios anatómicos favoráveis (score) ecocardiográficos que ajudam na seleção dos doentes. Calcificação (nomeadamente nas comissuras), espessamento e mobilidade dos folhetos e do aparelho subvalvular são os determinantes das complicações agudas e da recorrência de reestenose no follow-up (scores baixos, = 8, têm normalmente válvulas suscetíveis de serem submetidas a VMP ou a reparação cirúrgica). Também foram definidas características clínicas como a idade avançada, história de comissurotomia prévia, FA, HTP, regurgitação tricúspide grave, que influenciam o resultado da VMP.
A existência de trombos na aurícula esquerda e de regurgitação mitral moderada a grave, bem como a calcificação nas comissuras, são contraindicações para a VMP.
Está indicada em pacientes:
Sintomáticos – com EM com área <1,5 cm2) e com anatomia favorável, sem contraindicação para VMP, incluindo doentes considerados de alto risco para cirurgia (deve ser individualizado). Assintomáticos - com EM com área <1,5 cm2 e anatomia favorável, hipertensão pulmonar (pressão sistólica >50 mmHg em repouso ou 60 mmHg em esforço), na ausência de contrindicação para VMP (deve ser individualizado).

shutterstock 83549875 180x180 - Fibrilhação Auricular (FA) - AVC

Fibrilhação Auricular (FA) – AVC

A FA é o precursor cardíaco mais poderoso e potencialmente tratável de AVC isquémico, aumentando o risco de AVC em cerca de cinco vezes. São fatores de risco de embolismo na FA: prótese valvular mecânica, doença valvular reumática, tromboembolismo prévio, idade superior a 65 anos, hipertensão arterial, diabetes, insuficiência cardíaca e disfunção ventricular esquerda.
Diversos estudos aleatorizados demonstraram o efeito preventivo do tromboembolismo na pelos anticoagulantes orais e também pela aspirina (redução respetivamente de 70% e de 25% do risco relativo de AVC). No entanto, a utilização de anticoagulantes acarreta um risco de hemorragia, nomeadamente cerebral. Este risco é cerca de 1% ao ano e aumenta acima dos 75 anos. Devem prescrever-se anticoagulantes (INR 2 a 3) nos entes que tenham FA e pelo menos um dos fatores de risco acima mencionados. Nos entes com mais de 80 anos, a anticoagulação é também eficaz, devendo ser usada na profilaxia do AVC. Nos doentes com menos de 65 anos, sem fatores de risco, bem como nos doentes com contraindicações para os anticoagulantes, deve prescrever-se ácido acetilsalicílico (250 mg/dia).

Struma 001 180x180 - BMN Tóxico

BMN Tóxico

O BMN tóxico caracteriza-se pelo desenvolvimento normalmente lento e gradual de hipertiroidismo num BMN que habitualmente tem muitos anos de evolução. Pode ser desencadeado por sobrecarga de iodo que aumenta as reservas intratiroideias de iodo, mas não está relacionado com mutações ao nível do receptor da TSH.
Observam-se áreas de heterogeneidade funcional e estrutural da tiroideia associadas a áreas de autonomia funcional.
Ocorre de forma mais frequente no sexo feminino e acima dos 50 anos.
Tipicamente observa-se um quadro de hipertiroidismo ligeiro e pode ocorrer predomínio dos sinais e sintomas cardíacos como palpitações, cansaço fácil, fibrilhação auricular, fraqueza muscular e labilidade emocional.
Pode ainda associar-se a sinais e sintomas de compressão cervical.
A palpação tiroideia mostra uma glândula aumentada de tamanho, multinodular, com consistência firme.
Analiticamente verifica-se desde hipertiroidismo subclínico até T3 e T4 aumentadas-
A GGT é pouco útil pois mostra captação do iodo em pequenos nódulos e áreas sem captação ou pode ser perfeitamente normal.
O tratamento de escolha é o tratamento com 131I ou a cirurgia nos casos de compressão ou BMN mergulhante.

ansiolíticos e antidepressivos 450x338 ok 180x180 - Antidepressivos Cíclicos

Antidepressivos Cíclicos

Os antidepressivos cíclicos têm uma toxicidade superior aos antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina que são, por isso, cada vez mais usados na prática clínica em detrimento dos primeiros.
São particularmente temíveis os efeitos cardiovasculares com disritmias que podem evoluir até à fibrilhação ventricular. Também a depressão respiratória e a toxicidade do SNC que pode levar a convulsões e coma obrigam a uma vigilância apertada com intubação endotraqueal precoce e recurso a benzodiazepinas como o diazepan e o lorazepan ou mesmo outras drogas anticonvulsivantes.
A base do tratamento consiste, contudo, na alcalinização do sangue com bicarbonato de sódio até se obter um pH de 7,45 a 7,55. A dose inicial é de 1 a 2 ampolas (50 a 100 mEq) em bolus e.v., seguindo-se uma perfusão de 3 ampolas para cada litro de glucose a 5% em água a uma taxa de 200 a 250 ml/hora- A monitorização cuidadosa dos gases sanguíneos para evitar a alcalemia extrema é obrigatória. No caso de disritmias graves que não respondam a esta terapêutica, deve considerar-se o magnésio e a lidocaína, não estando indicados outros anti arrítmicos.

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Indicações (Terapêutica Hipocoagulante)

– Doença coronária – hipocoagulação oral para INR 2,0-3,0 se houver uma deficiente função ventricular esquerda/trombo intracavitário.
– Miocardiopatias – hipocoagulação oral para INR 2,0-3,0 se houver uma deficiente função ventricular esquerda/trombo intracavitário.
– Fibrilhação auricular – hipocoagulação oral para INR 2,0-3,0; em doentes sem cardiopatia estrutural e com idade inferior a 65 anos, os antiagregantes plaquetários são uma alternativa válida.
– Doença mitral – a hipocoagulação oral para INR 2,0-3,0 está indicada se:
• Fibrilhação auricular.
• Ritmo sinusal com embolia sistémica, dilatação da aurícula esquerda, disfunção ventricular esquerda, pré-valvulotomia mitral percutânea, idosos.
– Próteses valvulares cardíacas – o nível de hipocoagulação deverá ser determinado pelo tipo de prótese e pelo risco embólico.
Próteses mecânicas:
Valor recomendado: INR 2,0-3,5.
• Próteses antigas (anteriores a 1980)/tromboembolismo recorrente: INR 3,0-4,5 ou INR 2.5-3,5 com associação a AAS 80-100 mg/dia ou dipiridamol 400 mg/dia.
• Alto risco para hipocoagulação/hemorragia: INR 2,0-3,0, associado a AAS ou dipiridamol.
Próteses biológicas:
Valor recomendado: INR 2,0-3,0 nos primeiros 3 meses; alguns autores mantêm depois AAS.
Se fibrilhação auricular/tromboembolismo/dilatação da aurícula esquerda: INR 2,5-3,5.
Tromboembolismo venoso/embolia pulmonar – hipocoagulação oral 2,0-3,0.
Outras situações:
Prolapso da válvula mitral – o tromboembolismo é raro, pelo que a hipocoagulação, por exemplo, não está indicada. Se ocorrer um AIT, iniciar AAS ou ticlopidina; se fibrilação ou AIT recorrente, iniciar hipocoagulação para INR 2,0-3,0.
Hipertensão pulmonar primária – pode estar recomendada a hipocoagulação oral para INR 2,0-3,0.
CIA (comunicação interauricolar) – hipocoagulação indicada nas CIA não operadas com hipertensão pulmonar e/ou fibrilação auricular e nas operadas com fibrilação auricular (INR 2,0-3,0).
Em todas as situações em que haja tromboembolismo recorrente com INR 2,0-3,0, deve-se aumentar os níveis de hipocoagulação para 2,5-3,5 e eventualmente associar AAS.
Relembrar as inúmeras interações medicamentosas entre os dicumarínicos e muitos dos fármacos usados diariamente em todas as áreas da prescrição médica e agir em conformidade (procurar prescrição com menos interação se possível, adaptação da dose do hipocoagulante ao tipo de interação prevista, monitorização mais apertada do INR).

511 180x180 - Disritmias Auriculares

Disritmias Auriculares

As disritmias auriculares mais frequentes são as extrassístoles, isoladas, em pares ou salvas curtas. Normalmente estão associadas a situações clínicas diversas como infeções, stress, isquemia, hipoxia ou estímulos externos (álcool, tabaco, café). Não necessitam de terapêutica específica para além da eliminação dos fatores precipitantes. Raramente, podem ser sintomáticas ou desencadear salvas de taquicardia mantida ou não, recorrendo-se então ao uso de bloqueantes ou de bloqueadores dos canais de cálcio.
Fllutter auricular – é menos comum do que a fibrilhação auricular, podendo ser paroxístico ou persistente. Na sua forma típica, o mecanismo da arritmia envolve macro-reentrada confinada à aurícula direita. A disritmia responde à massagem do seio carotídeo com lentificação da condução AV, o que permite uma melhor caracterização e confirmação diagnostica.
O tratamento agudo para o flutter auricular, especialmente se mal tolerado, é a 50 J. Em alternativa pode-se tentar o pacing auricular rápido, com sucesso variável consoante o tipo de flutter presente. A tentativa de cardioversão química apresenta uma eficácia reduzida, com excepção do ibutilide. Se a disritmia estiver presente há mais de 48 horas, a cardioversão requer hipocoagulação antes e após o procedimento, à semelhança do que sucede na fibrilhação auricular.
Outras drogas são usadas essencialmente para o controlo da frequência ventricular e incluem os bloqueantes, o verapamil (5-10 mg e.v.), o diltiazem e a digoxina.
Para prevenção das recorrências e podem ser empregues fármacos como a propafenona, flecainida, amiodarona ou sotalol. No caso de ser utilizada a flecainida ou propafenona, é particularmente importante associar um fármaco bloqueante do nódulo AV, pelo risco de lentificação do flutter por aquelas drogas com condução mais rápida para os ventrículos. Deve também ser excluída previamente a presença de doença coronária ou cardiopatia estrutural significativa, pois nestes casos os fármacos da classe IC aumentam a mortalidade, sendo mais segura a utilização de sotalol ou amiodarona.
A ablação do flutter típico com energia de radiofrequência é um procedimento relativamente simples e com uma elevada taxa de sucesso, estando indicada como terapêutica de 1ª linha ou em alternativa aos fármacos ou quando estes não são eficazes na prevenção de novos episódios.
-> Fibrilhação auricular – constitui a disritmia cardíaca mantida mais comum (1% dos indivíduos acima dos 60 anos e 5% acima dos 70), aumentando com a idade e a presença de doença cardíaca estrutural. Associa-se a risco embólico significativo, que aumenta em função da presença de fatores de risco bem identificados (idade superior vai 3nOS diabetes mellitus, HTA, AIT/AVC prévios, doença coronária, doença valvular, insuficiência cardíaca, hipertiroidismo, miocardiopatia hipertrófica) e que é determinante para a sua morbilidade e mortalidade.
O tratamento passa pelo controlo da frequência ventricular, tentar o retorno ao ritmo sinusal, prevenir as recorrências e fazer a prevenção dos potenciais episódios tromboembólicos.
A fibrilação auricular pode ser classificada em paroxística, persistente ou permanente.
Designa-se fibrilhação auricular paroxística quando termina espontaneamente.
A fibrilação auricular persistente requer terapêutica para terminar e na fibrilação auricular permanente não é possível restaurar o ritmo sinusal ou é deliberadamente tomada a decisão de não o fazer.
O risco tromboembólico está sempre presente estando indicada a hipocoagulação oral em doentes com risco elevado ou quando exista mais do que um fator de risco moderado. Nos outros doentes está indicada a antiagregação plaquetária. Em doentes com menos de 60 anos, sem fatores de risco e sem cardiopatia, não está demonstrado que a antiagregação plaquetária tenha benefício.
O tratamento imediato da fibrilhação auricular de início recente (menos de 48 horas) com resposta ventricular rápida e compromisso hemodinâmico (choque, angor) passa pela cardioversão elétrica com carga inicial de 100 a 150 J, cuja eficácia aumenta substancialmente se for realizada com choque bifásico. Caso não exista compromisso hemodinâmico, a opção é a cardioversão química com fármacos da classe IC (flecainida, propafenona) ou classe III (amiodarona, ibutilide, dofetilide).
O retorno ao ritmo sinusal é variável com os fármacos utilizados e o contexto clínico conseguindo-se geralmente em mais de 60 a 70% dos casos, podendo ser efetuada uma cardioversão elétrica posterior em casos de insucesso da cardioversão química. A manutenção do ritmo sinusal a longo prazo depende de múltiplos fatores, entre os quais a presença de cardiopatia estrutural e as dimensões das aurículas, condições electrofisiológicas locais e eventuais fatores precipitantes. A prevenção das recorrências pode ser feita com fármacos das classes IA, IC e III de Vaughan-Williams, sendo provavelmente a amiodarona a mais eficaz (200-400 mg/dia). O uso destas substâncias pode permitir taxas de manutenção do ritmo sinusal ao 1.° ano até 50-70%, mas dado o risco de pró-arritmia (com aumento da mortalidade), nomeadamente na presença de cardiopatia estrutural, o potencial benefício deve ser bem ponderado, não tendo os ensaios clínicos disponíveis demonstrado vantagens significativas da estratégia de manutenção do ritmo sinusal em relação a uma estratégia que passe apenas pelo controlo da resposta ventricular, em que são habitualmente empregues fármacos com menor toxicidade e risco inferior de pró-arritmia, como os digitalicos, bloqueantes, ou bloqueadores dos canais de cálcio.
A cirurgia da fibrilhação auricular (procedimento de Maze) apresenta uma eficácia elevada, mas constitui uma alternativa em número muito restrito de doentes. E também possível de realizar o isolamento cirúrgico das veias pulmonares, habitualmente efetuado em doentes com fibrilhação auricular, submetidos a cirurgia cardíaca por outro motivo.
A ablação percutânea de fibrilhação auricular é atualmente uma das principais áreas de investigação em electrofisiologia, constituindo aquela que mais progressos tem conhecido nos anos mais recentes. A técnica de ablação envolve geralmente o isolamento elétrico das veias pulmonares com energia de radiofrequência (e mais recentemente também por crioablação). Nas formas persistentes ou de longa duração é habitualmente necessária a criação de linhas adicionais na aurícula esquerda ou a destruição de focos arritmogénicos localizados. Em corações estruturalmente normais e com fibrilhação auricular paroxística, as taxas de sucesso desta técnica em centros especializados são já superiores a 80%, sendo, no entanto, um procedimento ainda relativamente complexo, que envolve uma pequena percentagem de complicações graves, pelo que na maioria dos casos é reservado aos doentes em que a terapia antiarrítmica não obtém resultados satisfatórios.
A ablação da junção AV e implantação de pacemaker permanente pode ser alternativa como tratamento paliativo em doentes com deficiente controlo da frequência cardíaca, refratária aos fármacos.
-> Taquicardias auriculares – as taquicardias auriculares podem ser devidas a vários mecanismos, quer por aumento do automatismo, quer por reentrada ou por mecanismo desencadeado. Podem ser subsequentes a diversas situações clínicas como a DPOC, o enfarte do miocárdio, a ingestão alcoólica excessiva ou alterações metabólicas várias. A maioria dos casos de taquicardia auricular com BAV são por aumento do automatismo, em particular os que são devidos a intoxicação digitálica. As frequências auriculares variam entre 150-250/minuto, com condução variável, entre 1:1 e 3 ou 4:1.
O tratamento da taquicardia auricular num doente não sujeito a tratamento com digitálicos é semelhante ao das restantes taquidisritmias supraventriculares, e inclui a adenosia, bloqueantes, veranamil, diltiazem, flecainida, propafenona, amiodarona ou sotalol.
A ablação com energia de radiofrequência é curativa e apresenta taxas de sucesso elevadas (90%) em centros com experiência, mas pela sua maior complexidade é habitualmente reservada para casos refratários à terapêutica farmacológica.
Se houver suspeita de intoxicação digitálica, o tratamento passa pela suspensão dos digitálicos administração de potássio e eventualmente de fenitoína ou propranolol.
ATaquicardia auricular multifocal tem frequências um pouco mais baixas (100-130/minuto) e associa-se a insuficiência cardíaca ou DPOC. A terapêutica é essencialmente dirigida ao controlo da doença subjacente, podendo haver efeito benéfico do verapamil ou amiodarona e de reposição dos níveis de potássio e magnésio.

vitamina k1 180x180 - Agentes anticoagulantes (antagonistas da vitamina K)

Agentes anticoagulantes (antagonistas da vitamina K)

A ACO (anticoagulação oral) está indicada em doentes com IC e fibrilhação auricular permanente, persistente ou paroxística. O ajuste das doses de ACO reduz o risco de complicações tromboembólicas, incluindo AVC.
Classe de recomendação I, nível evidência tipo A.
ACO está ainda recomendada em doentes com IC e antecedentes de embolismo sistémico ou pulmonar ou com evidência de trombo intracardíaco, devendo-se atingir níveis médios de INR entre 2 e 3,5.


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Carcioglicósidos (Digitálicos)- Digoxina

Estão indicados em doentes com IC sintomática (por disfunção sistólica ou com função sistólica preservada) e fibrilhação auricular para controlar a frequência ventricular. A digoxina isoladamente pode não controlar eficazmente a frequência cardíaca durante o exercício. A longo prazo, a terapêutica com p-bloqueante, isoladamente ou em associação à digoxina, é preferível para controlo da frequência cardíaca em doentes com compromisso da função ventricular esquerda.
Classe I, nível de evidência tipo C.
Em doentes com IC sintomática e FEVE <40%, em ritmo sinusal, o tratamento com a digoxina (em adição aos IECA) melhora a função ventricular, reduz as hospitalizações por IC mas não tem impacto sobre a mortalidade. Classe IIa, nível de evidência tipo B. A digoxina aumenta o inotropismo por inibição da Na-K-ATPase ("bomba de sódio"). Ao nível do sistema nervoso vegetativo, aumenta o tónus parassimpático e reduz a atividade simpática. Vários estudos têm demonstrado um aumento da fração de ejeção e da tolerância ao exercício com a digoxina, em doentes com IC crónica. Também a interrupção deste fármaco, em doentes estabilizados sob terapêutica com diuréticos e IECA, relacionou-se com deterioração clínica. No estudo DIG, em 6800 doentes com cardiomiopatia isquémica e não isquémica e IC ligeira a moderada, comparativamente ao placebo, a digoxina diminuiu o número de internamentos, quer totais, quer por agudização de IC crónica, sem melhorar, no entanto, a sobrevida. Outro achado derivado do DIG sugeriu que o benefício seria maior nos doentes com níveis séricos de digoxina <0,5 ng/ml. Contraindicações ao uso de digitálicos incluem: • BAV do 2º ou 3º grau, cuidado se existir doença do nódulo sinusal. • Síndrome de pré-excitação (Wolff-Parkinson-White). • Evidência prévia de intolerância à digoxina. • Hipocaliemia ou hipercalcemia graves. As doses habituais de digoxina aconselhadas oscilam entre 0,125-0,25 mg se a função renal for normal, devendo-se reduzir para metade a 1/4 se houver insuficiência renal ou em idosos. E necessário fazer um controlo regular da digoxinemia em idosos, na insuficiência renal, quando existe co-medicação com fármacos que afetam a concentração plasmática de digoxina (amiodarona, verapamil, tetraciclinas e eritromicina) ou suspeita de sobredosagem. Uma vez que a clearance da digoxina é similar à clearance da creatinina, esta deve ser calculada antes de iniciar o tratamento de modo a ajustar as doses. —> Efeitos adversos.
• Bloqueio sino-auricular e BAV.
• Arritmias auriculares e ventriculares, sobretudo na presença de hipocaliemia.
A intoxicação digitálica depende dos níveis séricos. As manifestações mais importantes são arritmias e BAV, náuseas, vómitos, confusão mental e distúrbios visuais (alterações da cor). Os anticorpos específicos para a digoxina (Fab) devem ser considerados quando há toxicidade com arritmias ventriculares.
O “efeito digitálico” no ECG não é sinal de intoxicação.

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Fatores precipitantes e de exacerbação

—> Cardíacos – bradi e taquiarritmias ventriculares e supraventriculares (sendo a mais frequente a fibrilhação auricular), isquemia miocárdica, aparecimento ou agravamento de regurgitação mitral ou tricúspide, excessiva redução da pré-carga (devido a diuréticos + IECA ou ARA II).
—> Não cardíacos – má adesão à terapêutica, fármacos (antiarrítmicos, AINEs, verapamil e diltiazem), embolia pulmonar, infeção, disfunção renal, anemia, excesso de aporte de líquidos e de sal e ingestão abusiva de álcool.

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Fibrilhação auricular

A FA paroxística deve ser tratada com conversão elétrica caso se verifique compromisso hemodinâmico. Na sua forma crónica, a frequência cardíaca deve ser controlada com digitálicos, antagonistas do cálcio (verapamil. diltiazem) ou amiodarona.
Os anticoagulantes orais estão indicados na IM crónica com FA (INR entre 2,0 e 3,0), ficando os antiagregantes para quando existir contra-indicação para anticoagulação oral ou cardiopatia isquémica subjacente.