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Tratamento IV (Fissura Anal)

—» Por vezes a fibrose e subestenose são mais importantes que a hipertonia. Se não, como explicar as fissuras anais de longa evolução nas mulheres idosas, sem hipertonia, mas com estenose anal marcada, ou como justificar o aparecimento tão frequente das fissuras anais crónicas nas grávidas no periparto, altura em que existe um relaxamento marcado do pavimento pélvico. A fissura anal crónica é igual à fibrose cicatricial, muitas vezes da submucosa, que condiciona subestenose/rigidez do canal anal, com laceração e dor à passagem das fezes, que conduz à recidiva da fissura. Este aspecto justifica o que por vezes observamos na prática clínica. O tratamento eficaz, nestes casos, é uma dilatação ligeira, que combata a estenose cicatricial, preservando o anel muscular. Esta dilatação não tem nada a ver com a dilatação forçada recomendada por Lord, e há muito proscrita, que consistia na introdução de dois a três dedos de cada mão no canal anal, e o afastamento forçado das mãos, que conduzia à laceração descontrolada do esfíncter. Trata-se portanto de uma dilatação ligeira, podendo corresponder apenas à abertura do anuscópio durante o acto cirúrgico.
—> Não há relação entre o aspecto da fissura e a intensidade dos sintomas.
—> Existe a “síndrome fissurária” (dor à defecação) sem fissura. A cicatrização, por vezes, não é igual à cura. Trata-se muitas vezes de uma doença crónica que cursa com agudizações e remissões.
—> O tratamento eficaz da fissura anal implica algum risco de incontinência.

IMG 0869 180x180 - Tratamento III (Fissura Anal)

Tratamento III (Fissura Anal)

O grande problema do tratamento médico da fissura anal crónica é a recidiva (até 70%), sendo possível alcançar novas remissões da sintomatologia com a repetição do tratamento, tendo em vista a diminuição da hipertonia. A cicatrização, por vezes, não é igual à cura, ou seja, há doentes com síndrome fissurária (dor à defecação) sem fissura. A rigidez e subestenose anal, atribuíveis à fibrose cicatricial da “ferida crónica”, localizada numa das comissuras do canal anal, não se resolvem com a terapêutica farmacológica.
Até à emergência das novas abordagens farmacológicas, a terapêutica cirúrgica da fissura anal era considerada o tratamento de eleição das situações com critérios de cronicidade.
Associa uma elevada eficácia, com taxas de remissão superiores a 95% na maioria das séries, a uma boa tolerância e rapidez da resposta clínica. Na sua abordagem mais consensual, a esfincterotomia lateral interna é um procedimento simples, passível de efectuar em regime ambulatório, inclusive sob anestesia locorregional. Contudo, a longo prazo existe um risco ligeiro, mas concreto, de efeitos de natureza irreversível sobre a continência do aparelho esfincteriano. A intensidade desta perturbação pode variar significativamente desde a inconveniência social de uma incontinência esporádica para gases, passando por situações de escorrência de fezes que sujam a roupa interior até, muito raramente, incontinência para fezes sólidas ou semi-sólidas. A sua prevalência varia amplamente nos diferentes estudos entre 0 e 36%, 0e21%e0e5%de incontinência para gases, líquidos ou sólidos, respectivamente. Independentemente da ausência de unanimidade nesta questão, é hoje recomendado que a esfincterotomia deve ser efectuada de forma poupadora tanto quanto possível, existindo subgrupos de risco a considerar como, por exemplo, as mulheres multíparas ou com história de acidentes obstétricos, os idosos ou os diabéticos.
Gostaríamos de terminar a abordagem deste tema com alguns aspectos controversos. Será que todas as fissuras anais idiopáticas são iguais? Qual a importância da fibrose/estenose?
Será a hipertonia anal importante nas fissuras anais crónicas de longa evolução? Porque é que a esfincterotomia química, eficaz no combate da hipertonia, tem tão pouca eficácia na cicatrização da fissura crónica? O que aprendemos com a experiência?
As fissuras anais idiopáticas não são todas iguais. Por vezes associam-se a um trajecto listuloso submucoso e, menos frequentemente, à presença de um fibroma que, ao prolapsar com o esforço defecatório, lacera o canal anal. Nestes casos é importante associar ao tratamento da hipertonia, a fistulotomia e a excisão do fibroma. A fistulotomia consiste na abertura da “marisca” sobre o trajecto fistuloso, que não é mais do que o prolongamento da fissura, e na realização de uma “comissurectomia” a nível da papila/linha pectínea. Não se trata de uma esfincterotomia posterior, da qual resultaria uma deformação em “fechadura” do canal anal, com escorrência e prurido.

IMG 4474 180x180 - Tratamento II (Fissura Anal)

Tratamento II (Fissura Anal)

A abordagem inicial proposta para a fissura anal, além das medidas gerais enunciadas, consiste na reversão farmacológica da hipertonia esfincteriana, importante no alívio da dor e na cicatrização. Baseia-se no relaxamento do esfíncter anal com os nitratos e os antagonistas dos canais de cálcio (libertadores de óxido nítrico) ou a toxina botulínica (inibidor da libertação da acetilcolina). A abordagem inicialmente proposta e actualmente difundida consiste na aplicação tópica de pomada de nitroglicerina (trinitrato de gliceril), um dador de óxido nítrico, o principal neurotransmissor inibitório do esfíncter anal interno e indutor de vasodilatação. Apesar da evidência de redução da pressão basal do esfíncter anal interno e dos promissores estudos clínicos iniciais, a evidência de eficácia na fissura anal crónica é ainda algo inconclusiva. Um revisão recente da Cochrane Collaboration, cuja análise foi prejudicada pela metodologia de alguns estudos, parece apresentar um benefício significativo, embora discreto, face ao placebo e à lidocaína, não apresentando diferenças face à injecção intra-esfincteriana de toxina botulínica e sendo significativamente menos eficaz do que a esfincterotomia. Trata-se, ainda assim, de uma terapêutica segura e de efeito reversível, sem efeitos adversos a longo prazo, embora com incidência elevada de cefaleias (até 50% dos doentes), dependendo da dose. Existe uma formulação de trinitrato de glicerina em pomada doseada a 0,4% (TNG 4 mg/g) comercializada em Portugal. Esta dose é mais elevada e mais eficaz, sendo as cefaleias mais frequentes, mas passíveis de controlo com analgésicos. Recomenda-se a aplicação de 1 dose de 0,5 g (o tamanho de uma ervilha) na margem do ânus, 2-3xdia e continuada até à confirmação da cicatrização. No que concerne ao uso em crianças, a evidência existente é ainda inconclusiva, sendo necessários mais estudos.
Os antagonistas dos canais de cálcio, que comprovadamente reduzem a hipertonia do esfíncter anal interno, podem eventualmente ser eficazes no tratamento da fissura anal.
Existem vários estudos com diltiazem e nifedipina, tópica e oral, comparativamente a placebo, nitroglicerina e mesmo a toxina botulínica. Os resultados são díspares e inconclusivos. Destacamos um estudo com aplicação tópica de gel de diltiazem a 2% que actua por inibição dos canais de cálcio do esfíncter anal interno e apresenta resultados comparáveis aos da pomada de nitroglicerina, com a vantagem de menor incidência de cefaleias. E aplicada na margem anal 2xdia na dose de 6 mg. Em Portugal não existe qualquer formulação licenciada, estando apenas disponíveis pontualmente sob a forma de manipulado.
A toxina botulínica A é uma neurotoxina que impede a libertação de acetilcolina na junção neuromuscular e reverte transitoriamente a hipertonia esfincterina quando injectada no esfíncter anal interno (alguns estudos referem a injecção no esfíncter anal externo).
A evidência de eficácia da toxina botulínica é também algo inconclusiva face à escassez de estudos que a avaliam e à disparidade de resultados que a comparam com a injecção de soro fisiológico e nitratos. Reportam-se taxas de cicatrização que podem atingir os 89% e 96% após uma ou duas aplicações de 20U de toxina, respectivamente. Por oposição, outros estudos não conseguiram demonstrar a eficácia dessa abordagem. A revisão sistemática da Cochrane não encontrou benefícios face ao placebo, nem face à pomada de nitroglicerina. Para além do custo elevado, a dose e técnica de administração não se encontram padronizadas. Habitualmente injecta-se 0,4 ml (igual a 20U) a dividir por duas injecções no esfíncter anal interno, em ambos os lados da fissura anal, com ou sem sedação e anestesia (trata-se de uma picada muito dolorosa). Os efeitos adversos consistem na possibilidade de incontinência (para gases, 14%, e fezes, 7%) de natureza transitória (2-3xsemana). Existe ainda o risco de infecção, hematoma local ou trombose hemorroidária. A revisão da Cochrane não evidenciou efeitos adversos acrescidos. A taxa de recidiva é variável entre 0 e 52%.

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Tratamento (Fissura Anal)

Os princípios subjacentes ao tratamento da fissura anal são a diminuição do traumatismo defecatório, o alívio da sintomatologia dolorosa e a reversão farmacológica ou cirúrgica da hipertonia esfincteriana. As medidas gerais que englobam o tratamento da obstipação, banhos de assento, analgesia, tópicos locais, contracção voluntária do esfíncter, embora de eficácia duvidosa, deverão ser a primeira abordagem. A obstipação deverá ser tratada, devendo ainda prevenir-se o seu desenvolvimento como resultado da inibição do acto defecatório pela sintomatologia dolorosa.
O alívio da sintomatologia dolorosa pode ser proporcionado por:
—> Banho de assento (sitz baths) da região perineal, em água morna, durante alguns minutos, após a defecação, poderá produzir um relaxamento do esfíncter anal e melhorar a dor e o aporte sanguíneo.
—> Anestésicos tópicos (lidocaína, cinchocaína) – embora possam aliviar a dor aguda, não estão padronizadas a dose e formulação; a sua eficácia não foi demonstrada em estudos aleatórios (lidocaína face a banhos de assento ou dieta com fibras) nem em meta-análise (lidocaína versus placebo, nitroglicerina tópica, fibras ou hidrocortisona). O uso continuado pode resultar em hipersensibilidade cutânea, como tal, deve ser restringido a 7 dias. São possíveis reacções alérgicas sistémicas após absorção mucosa.
—> Corticóides tópicos – proposto com o objectivo de reduzir eventual inflamação local, provavelmente têm pouco efeito e apresentam alguns riscos de infecção, atrofia cutânea ou dermatite aos corticóides. Num estudo aleatório, e face a banhos de acento e fibras, não evidenciaram vantagens. O seu uso deve ser limitado no tempo (até 7 dias).
—> Analgésicos sistémicos – a prescrição de analgésicos sistémicos (por via oral), como o paracetamol, o metamizol ou tramadol, são importantes no alívio da dor.
—> Cicatrizantes tópicos locais como pomadas contendo óxido de zinco e vitamina A.
Com o recurso a medidas gerais simples, como seja a dieta rica em fibra, analgesia, cicatrizantes tópicos e banhos de assento, 80% das fissuras anais agudas cicatrizam em 3 a 4 semanas. A evolução para a cronicidade caracteriza-se pela persistência ou recorrência da dor à defecação e as alterações morfológicas da fissura anteriormente descritas. Além da hipertonia, a subestenose fibrótica associada à tentativa de cicatrização da fissura anal conduz à rigidez e diminuição da elasticidade do canal anal, com laceração e dor à passagem das fezes.
Qualquer tratamento cirúrgico eficaz da fissura anal crónica pode levar a uma lesão irreversível do esfíncter anal, sendo lícito não fazer qualquer tratamento agressivo, se o doente informado tolerar bem a sintomatologia, ou iniciar o tratamento com fármacos que reduzam reversivelmente a hipertonia (“esfincterotomia química”), tentando desse modo a cicatrização.

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Fissura Anal

A fissura anal é uma fenda linear ou oval, dolorosa, na anoderme distal do canal anal, perpendicular à linha pectínea. Revela-se clinicamente por dor, desencadeada pela defecação e que se pode prolongar por horas, e menos frequentemente por rectorragia, prurido e escorrência anal. A dor anal ou proctalgia, que caracteriza a “síndrome fissurária” é habitualmente severa, descrita como a passagem de vidros ou lâminas de barbear pelo ânus, pelo que o doente teme ou evita a defecação, podendo resultar no endurecimento progressivo das fezes e agravamento do traumatismo defecatório. A rectorragia que acompanha a dor caracteriza-se pela presença de pequena quantidade de sangue vermelho vivo no papel higiénico ou na sanita, embora essas perdas de sangue possam ser pontualmente aparatosas.
A história natural da fissura anal é variável. Na fissura anal aguda, a sintomatologia é intensa mas a evolução para a cura ocorre em cerca de 4 semanas, em 80% dos casos, espontaneamente ou com medidas terapêuticas simples. Nos restantes casos, tem um curso refractário caracterizado por recidivas frequentes, evoluindo para a cronicidade. A definição de fissura anal crónica contempla critérios de ordem cronológica e morfológica. O critério cronológico é algo impreciso, aceitando-se que pelo menos 6 semanas de persistência da fissura deverão ter decorrido. A definição morfológica assenta em bases mais bem definidas, sendo característica a exposição das fibras musculares transversais do esfíncter anal interno no fundo do leito fissurário, os bordos espessados e a presença da “marisca sentinela” ou papila hipertrófica.