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IMG 5251 180x180 - Classificação (Fístulas Perianais)

Classificação (Fístulas Perianais)

As fístulas podem ter anatomia complicada com várias locas e trajectos. Contudo reconhecem-se quatro tipos gerais:
—> Interesfincterianas – têm trajecto ao longo do espaço interesfincteriano para a pele.
—> Transesfincterianas – passam o esfíncter anal interno e externo e terminam na nádega.
—» Supra-esfincteriana – engloba todo o esfíncter.
—> Extra-esfincteriana – fazem conexão do tecido pelvirrectal e o recto ou a pele da nádega.

Ileus2 180x180 - Oclusão Intestinal (Cuidados Paliativos)

Oclusão Intestinal (Cuidados Paliativos)

A oclusão intestinal requer analgésicos como a morfina – fármaco mais eficaz no controlo da dor contínua – e associadamente a butilescopolamina no controlo da dor tipo cólica. Dos antieméticos, a metoclopramida não deve ser usada; é gastrocinética, aumentando a dor abdominal, e pode levar a perfuração intestinal ou à formação de fístulas (aumenta o peristaltismo); o haloperidol é o tratamento de 1ª linha. Se a oclusão for ao nível do cólon, o tratamento passa sempre pela cirurgia, tendo indicação para ser operado de urgência (ressecção) se o estado do doente o permitir; nos casos de grande volume tumoral, a derivação ou a colostomia serão as melhores soluções. Se o doente não tolerar a cirurgia, a terapêutica paliativa farmacológica, a terapêutica endoscópica com laser e/ou com árgon plasma (cólon esquerdo ou recto) ou a prótese (cólon esquerdo ou recto) devem ser consideradas.

maxresdefault 16 180x180 - Tratamento (Fístulas Perianais)

Tratamento (Fístulas Perianais)

Não existe tratamento médico eficaz. O tratamento cirúrgico é habitualmente necessário nas fístulas ano-rectais sintomáticas. Os doentes com Crohn são a excepção, pois devem ser tratados, sempre que possível, com terapêutica médica. O tratamento cirúrgico ou a colocação de sedanhos largos de drenagem devem ser reservados para os casos refractários.
O objectivo do tratamento cirúrgico é a erradicação da fístula, conseguindo preservar a continência fecal. A abordagem cirúrgica depende do tipo de fístula. Assim, a cirurgia deve iniciar-se com a canulação cuidadosa da fístula para determinar a sua anatomia: a localização do orifício externo e interno, o trajecto e a quantidade de músculo que incorpora.
Para a canulação, deve-se utilizar um estilete flexível, moldá-lo ao trajecto, localizando com o dedo o orifício interno. A regra de Goodsall poderá ajudar: 1) a um orifício externo no quadrante anterior, corresponde um trajecto directo e um orifício interno na cripta anterior correspondente; 2) a um orifício externo no quadrante posterior, corresponde um trajecto curvo (habitualmente transesfincteriano) e um orifício interno localizado na cripta da comissura posterior. Embora a regra de Goodsall nos ajude na maioria das vezes, nem sempre é válida. Por vezes os orifícios localizados no quadrante anterior associam-se a trajectos longos, curvos, que terminam na comissura posterior.
No caso das fístulas interesfincterianas e nas transesfincterianas baixas, pode-se realizar de imediato a fistulotomia, ou seja, a abertura de todo o trajecto para a pele, sendo baixo o risco de incontinência ou deformação importante da anatomia do canal anal. As fístulas transesfincterianas altas, ou as fístulas anteriores nas mulheres, devem ser tratadas de maneira mais conservadora. Nestes doentes, aplica-se um sedanho cortante (por exemplo um fio de seda ou nylon) após se isolar o músculo. A divisão lenta do músculo, com a cicatrização simultânea, previne a disrupção do esfíncter.
O tratamento das fístulas altas com sedanhos associa-se a menor taxa de recidiva, mas pode complicar-se de incontinência minor. Por exemplo, numa série de doentes com fístulas anais altas, não se observou recorrência em 13 doentes tratados com sedanhos cortantes. Contudo, sete doentes (54%) desenvolveram incontinência minor.
Outra técnica usada nas fístulas transesfincterianas altas e nas supra-esfincterianas é a fistulectomia parcial associada a um retalho de avanço endo-anal. Nestes casos a fistulotomia associa-se a um risco elevado de incontinência.
As fístulas extra-esfincterianas cujo orifício interno se encontra baixo no recto podem por vezes ser tratadas por retalho de avanço. As fístulas que derivam de segmentos mais altos do cólon ou do intestino delgado devem ser tratadas por laparotomia para ressecção do segmento do intestino envolvido e curetagem do trajecto.
A injecção das colas de fibrina é um tratamento relativamente novo que se pode utilizar nas fístulas altas ou complicadas. Ns relatos iniciais descreviam-se taxas de cura até 60%, mas a recorrência era comum. Num estudo que incluiu 42 doentes com fístulas transesfincterianas profundas, a cicatrização duradoura ocorreu apenas em 31%. Apesar disso, os autores concluem que a cola de fibrina é uma alternativa válida dada a baixa morbilidade e simplicidade. As colas de fibrina também se usaram com sucesso nos doentes com fístulas anais associadas à doença de Crohn. Outros produtos adesivos têm vindo a ser desenvolvidos.


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Fistula perianal 7 180x180 - Fístulas Perianais

Fístulas Perianais

As fístulas anais são incomuns. Num estudo epidemiológico em Helsínquia, a incidência foi de 8,6 por 100000. O precursor habitual das fístulas anais é o abcesso ano-rectal, que por seu lado se inicia em 95% dos casos nas glândulas anais a nível da linha pectínea.
Na grande maioria dos casos não se identifica uma causa, mas devemos pensar na doença inflamatória do intestino (3%), na tuberculose (<1%) e nas fístulas pós-cirurgia ou traumáticas (3%). Podemos ainda encontrar fístulas anais em outras doenças, nomeadamente nos tumores malignos ano-rectais, na actinomicose, linfogranuloma venéreo, proctite radica e nas leucemias.

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Tratamento (Supurações Anais)

O tratamento assenta na drenagem atempada do abcesso perianal. Os antibióticos poderão ter um papel em circunstâncias especiais que incluem a doença valvular cardíaca, a imunossupressão, a celulite extensa ou a diabetes.
Aproximadamente metade dos abcessos resultará em fístulas crónicas da glândula anal inicial para a pele da margem do ânus, local externo da drenagem. O risco de desenvolver uma fístula é idêntico, seja a drenagem cirúrgica ou espontânea.
Como o risco de desenvolver uma fístula é elevado, a fistulotomia primária poderá ser recomendada na altura da drenagem do abcesso quando se identifica o orifício interno, localizado na glândula anal primária iniciadora do processo. Contudo, este procedimento conduz a uma elevada frequência de disfunção ano-rectal. Por exemplo, num estudo randomizado prospectivo, 70 doentes foram randomizados para incisão, drenagem e fistulotomia com esfincterotomia interna parcial, ou somente incisão e drenagem. Após um seguimento de 42,5 meses, a taxa de recorrência ou persistência combinadas foi significativamente mais elevada nos doentes que não fizeram fistulotomia (40% versus 3%). Todavia, os doentes submetidos a fistulotomia tiveram mais disfunção anal (40% versus 21%).
Assim, cerca de 50% dos doentes tratados somente com incisão e drenagem ficam bem, evitando-se a elevada taxa de disfunção ano-rectal associada à fistulotomia. A excepção a esta regra são os abcessos em ferradura, em que se deve proceder sempre à fistulotomia após a drenagem. Na prática, a incisão e drenagem devem ser o mais possível perto da margem do ânus, e sempre que possível canalizado o trajecto da fístula, suavemente, identificando o orifício interno, evitando-se falsos trajectos. Se o trajecto da fístula é baixo, a fistulotomia poderá ser realizada com pouco risco de disfunção do esfíncter.
O exame bacteriológico (cultura) não é necessário por rotina no tratamento dos abcessos anais.

IMG 1446 180x180 - Prurido Anal

Prurido Anal

O prurido ou comichão é habitualmente de causa benigna, recidivante e multifactorial.
Na etiopatogenia devemos considerar as doenças proctológicas (fissuras, fístulas, abcessos de cripta, e menos frequentemente as hemorróidas que prolapsam), as afecções dermatológicas (dermatite atópica, dermatite de contacto, psoríase, hidradenite supurativa), os parasitas intestinais (Oxiúrus), as infecções (as sexualmente transmitidas: condilomas, herpes, CMV, sífilis, gonococos, clamídia; ou outras infecção: cândida, estafilococos e estreptococos. Os doentes podem ter a pele previamente irritada, mais sujeita a infecções, ou factores predisponentes como seja a diabetes. As lesões suspeitas devem ser biopsiadas para excluir uma causa maligna de prurido (carcinoma espinocelular do canal anal, a doença de Bowen, a doença de Paget extramamária).
Contudo, o prurido anal é rotulado como idiopático em mais de 50% dos casos. A escorrência de fezes (fecal soiling) com irritação e coceira da pele da margem do ânus é a causa principal. Alguns doentes têm uma anomalia do reflexo recto-anal inibitório e um limiar baixo para o relaxamento do esfíncter anal interno ou relaxamentos transitórios do esfíncter anal interno. Assim, a escorrência de fezes, nos doentes sem outra causa para o prurido anal, pode dever-se a uma anomalia do funcionamento do esfíncter anal interno, com relaxamentos transitórios que permitem a escorrência, em analogia com o que se passa com os relaxamentos no esfíncter esofágico inferior no refluxo gastresofágico. Uma vez irritada a pele, as escoriações provocadas pelo arranhar e a aplicação de produtos alergénios na tentativa de alívio, agravam ainda mais o prurido. Não podemos esquecer os factores psicológicos que podem agravar as queixas, seja a obsessão com o prurido, ou medo de ter cancro. Tranquilizar os doentes, após investigação, pode ajudar no alívio dos sintomas.

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Doença fistulizante

É útil considerar dois tipos de fístulas: perianais e internas. No caso da DC perianal, os agentes de 1.ª linha incluem a ciprofloxacina, 500 mg/2xdia, ou o metronidazol, 250 a 500 mg/3xdia, com a junção do segundo antibiótico se o primeiro se revelar ineficaz. No caso de as fístulas encerrarem ou permanecerem drenantes, deverão ser prescritas tiopurinas e/ou terapêutica biológica. A terapêutica de manutenção deverá ser efectuada com o agente responsável pelo encerramento.
Os doentes com fístulas internas, devido ao facto de as mesmas resultarem geralmente de uma estenose a jusante, devem ser considerados para terapêutica cirúrgica primária, em relação a qualquer terapêutica médica.

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Ventilação Oscilatória de Alta Frequência

Método alternativo de ventilação protetora com uma estratégia de pulmão aberto (openlung strategy). Alguns estudos mostraram melhoria precoce e sustentada na razão PaO2/FiO2 e na oxigenação, indicando que a HFOV pode vir a ser uma terapêutica de resgate eficaz em doentes com quadros de ARDS (síndrome de dificuldade respiratória aguda) graves ou com fístulas broncopleurais.
Mais estudos são, todavia, necessários antes da sua utilização generalizada.