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Carcioglicósidos (Digitálicos)- Digoxina

Estão indicados em doentes com IC sintomática (por disfunção sistólica ou com função sistólica preservada) e fibrilhação auricular para controlar a frequência ventricular. A digoxina isoladamente pode não controlar eficazmente a frequência cardíaca durante o exercício. A longo prazo, a terapêutica com p-bloqueante, isoladamente ou em associação à digoxina, é preferível para controlo da frequência cardíaca em doentes com compromisso da função ventricular esquerda.
Classe I, nível de evidência tipo C.
Em doentes com IC sintomática e FEVE <40%, em ritmo sinusal, o tratamento com a digoxina (em adição aos IECA) melhora a função ventricular, reduz as hospitalizações por IC mas não tem impacto sobre a mortalidade. Classe IIa, nível de evidência tipo B. A digoxina aumenta o inotropismo por inibição da Na-K-ATPase ("bomba de sódio"). Ao nível do sistema nervoso vegetativo, aumenta o tónus parassimpático e reduz a atividade simpática. Vários estudos têm demonstrado um aumento da fração de ejeção e da tolerância ao exercício com a digoxina, em doentes com IC crónica. Também a interrupção deste fármaco, em doentes estabilizados sob terapêutica com diuréticos e IECA, relacionou-se com deterioração clínica. No estudo DIG, em 6800 doentes com cardiomiopatia isquémica e não isquémica e IC ligeira a moderada, comparativamente ao placebo, a digoxina diminuiu o número de internamentos, quer totais, quer por agudização de IC crónica, sem melhorar, no entanto, a sobrevida. Outro achado derivado do DIG sugeriu que o benefício seria maior nos doentes com níveis séricos de digoxina <0,5 ng/ml. Contraindicações ao uso de digitálicos incluem: • BAV do 2º ou 3º grau, cuidado se existir doença do nódulo sinusal. • Síndrome de pré-excitação (Wolff-Parkinson-White). • Evidência prévia de intolerância à digoxina. • Hipocaliemia ou hipercalcemia graves. As doses habituais de digoxina aconselhadas oscilam entre 0,125-0,25 mg se a função renal for normal, devendo-se reduzir para metade a 1/4 se houver insuficiência renal ou em idosos. E necessário fazer um controlo regular da digoxinemia em idosos, na insuficiência renal, quando existe co-medicação com fármacos que afetam a concentração plasmática de digoxina (amiodarona, verapamil, tetraciclinas e eritromicina) ou suspeita de sobredosagem. Uma vez que a clearance da digoxina é similar à clearance da creatinina, esta deve ser calculada antes de iniciar o tratamento de modo a ajustar as doses. —> Efeitos adversos.
• Bloqueio sino-auricular e BAV.
• Arritmias auriculares e ventriculares, sobretudo na presença de hipocaliemia.
A intoxicação digitálica depende dos níveis séricos. As manifestações mais importantes são arritmias e BAV, náuseas, vómitos, confusão mental e distúrbios visuais (alterações da cor). Os anticorpos específicos para a digoxina (Fab) devem ser considerados quando há toxicidade com arritmias ventriculares.
O “efeito digitálico” no ECG não é sinal de intoxicação.

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VENTILAÇÃO CONTROLADA (CONTROLLED MECHANICAL VENTILATION – CoMV)

Quando em CoMV, o ventilador entrega ao doente um determinado volume corrente a uma determinada frequência, ambas programadas à partida, não sendo permitidas respirações espontâneas. Com os atuais ventiladores, este modo é apenas possível se o doente não apresenta estímulo respiratório próprio, quer devido à sua situação patológica, quer através da utilização de sedativos ou relaxantes musculares.
Quando controlada em pressão, o ventilador entrega ao doente um determinado volume corrente a uma determinada frequência, sendo a pressão inspiratória de pico que interrompe o ciclo. Devido a este facto, o volume corrente entregue pode apresentar grandes variações sempre que a compliance ou a resistência das vias aéreas se modificam, com risco de hipo ou hiperventilação. Apresenta, todavia, a vantagem de permitir limitar as pressões de pico e controlar mais facilmente a relação inspiração:expiração.
Pode ser a modalidade ventilatória de eleição sempre que:
– O doente não apresente estímulo respiratório eficaz, devido a doença neuromuscular ou a ausência de estímulo central (intoxicações, sedação, relaxantes musculares, etc).
– Quando está contra-indicado o estímulo inspiratório negativo (como em algumas lesões da parede torácica).
Das desvantagens deste modo ventilatório, destacam-se o poder levar a atrofia dos músculos respiratórios se utilizada por períodos de tempo prolongados e de exigir uma monitorização muito apertada da oxigenação e do equilíbrio ácido-base, pois ao não permitir ao doente aumentar a frequência respiratória impede a atuação de alguns mecanismos de compensação fisiológicos.
Devem ser sempre monitorizadas:
—> Pressão inspiratória.
—> Volumes correntes expirados.
—» Equilíbrio ácido-base.
-» Assincronia entre o doente e o ventilador.
-> Nível de sedação do doente, de modo a mantê-lo com esforço inspiratório mínimo ou inexistente.

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Complicações Metabólicas

-> Dada a frequência de hipo/hipernatremia, hipocaliemia, hipofosfatemia e hiperglicernia, devemos monitorizar periodicamente os níveis de K+, Na+, fósforo e glicemia.
Deficiências de zinco clinicamente relevantes são mais prováveis em doentes com doença de Crohn ativa por perdas GI.
– A síndrome de hiperosmolalidade ocorre raramente em doentes a quem é fornecida pequena quantidade de água livre, apesar de carga osmótica elevada. Acompanha-se de hiperosmolalidade e hipernatremia e traduz-se clinicamente por letargia, obnubilação, desidratação intracelular e por vezes febre.
– Refeeding surge em doentes previamente desnutridos. Deve-se à translocação para o espaço intracelular de K, Mg, F com consequente hipocaliemia, hipofosfatemia e hiperglicemia.

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Ventilação Oscilatória de Alta Frequência

Método alternativo de ventilação protetora com uma estratégia de pulmão aberto (openlung strategy). Alguns estudos mostraram melhoria precoce e sustentada na razão PaO2/FiO2 e na oxigenação, indicando que a HFOV pode vir a ser uma terapêutica de resgate eficaz em doentes com quadros de ARDS (síndrome de dificuldade respiratória aguda) graves ou com fístulas broncopleurais.
Mais estudos são, todavia, necessários antes da sua utilização generalizada.

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Ventilação Assistida/Controlada (Continuous Mandatory Ventilation – CMV)

Quando em CMV, o ventilador entrega ao doente um determinado volume corrente a uma determinada frequência, ambas programadas à partida. Todavia, sempre que o doente apresenta um esforço inspiratório suplementar (definido pelo valor da sensibilidade ou trigger do ventilador), este inicia um novo ciclo, entregando uma respiração suplementar com o volume corrente que se encontra programado. É deste modo possível ao doente aumentar a frequência do ventilador, e portanto o suporte ventilatório.
A grande vantagem que esta modalidade apresenta é a de permitir realizar um ciclo completo para cada estímulo inspiratório do doente, independentemente da amplitude deste estímulo. Pode, todavia, levar a volumes e frequências elevadas com risco de hiperventilação. Pode levar ainda ao início de nova inspiração antes do fim da expiração anterior, com risco de aparecimento de auto-PEEP.
A sua programação é semelhante à da ventilação controlada, devendo ser sempre monitorizadas:
– Pressão inspiratória.
– Volumes correntes expirados.
– Equilíbrio ácido-base.
– Conforto do doente.
Deve ser referido que, em todos os ventiladores modernos de cuidados intensivos, o modo de CMV substituiu o modo de CoMV, mesmo quando este facto não é indicado.


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W47404B 03 1200 1200 Modelo AirSim Advanced com Arvore Bronquica 180x180 - Definições

Definições

—> SIRS – resposta inflamatória generalizada caracterizada pela presença de pelo menos dois dos seguintes parâmetros:
• Temperatura >38 °C ou <36 °C. • Frequência cardíaca >90/minuto.
• Frequência respiratória >20/minuto ou PCO2 <32 mmHg. • Leucócitos >12000/mm3 ou <4000/mm3. —> Sépsis – resposta inflamatória a infeção, isto é, SIRS em presença de infeção comprovada por microbiologia.
—> Sépsis grave – sépsis associada a falência de pelo menos um órgão.
—> Choque séptico – sépsis acompanhada de hipotensão (tensão arterial sistólica <90 mmHg ou queda de 40 mmHg em relação à pressão basal, após reposição da volemia julgada apropriada) e sinais de hipoperfusão tissular (oligúria, acidose láctica-alteração aguda do estado de consciência, li vedo ou vasoconstrição cutânea...); —> MODS – a falência multiorgânica é a situação extrema do espectro de gravidade iniciado na sépsis/SIRS. Os critérios de definição de falência dos vários órgãos não têm aceitação universal, o autor usa como indicadores:
– Falência cardiovascular-hipotensão com sistólica <90 mmHg, após preenchimento apropriado do território endovascular avaliado pela pressão venosa central ou pressão encravada da artéria pulmonar, necessitando de pelo menos um fármaco vasoconstritor em perfusão contínua. - Falência respiratória - doente em ventilação mecânica ou doente com infiltrados pulmonares bilaterais associados a um rácio PaO2/FiO2 <300. - Falência renal: oligúria <500 ml/24 horas ou creatinina >2,5 mg/dl, na ausência de insuficiência renal crónica conhecida.
– Insuficiência hepática – bilirrubina >2 mg/dl associada a valores de AST/AL>2 vezes o normal.
– Falência gastrintestinal – hemorragia digestiva requerendo transfusão ou impossibilidade de alimentação entérica.
– Falência neurológica – Glasgow Coma Score <14. - Falência hematológica/medular - plaquetas <20000/m3 ou leucócitos <1000/m3. O número de órgãos em falência é determinante para o prognóstico, piorando a mortalidade 20 a 30% por cada novo órgão em falência. O prognóstico da sépsis e MODS é fortemente influenciado por fatores predeterminados que não podemos alterar, como a idade, agressividade e controlo da resposta inflamatória, que sabemos ser determinado geneticamente, co-morbilidades anteriores ao início da sépsis e imunocompetência do hospedeiro. No entanto, existem condicionantes, prognósticos fundamentais em que podemos intervir como a deteção e diagnóstico causal precoce, a rápida ressuscitação hemodinâmica e respiratória e uma terapêutica anti-infecciosa adequada, sempre que possível orientada por isolamentos bacteriológicos.

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Tratamento (Alcalose Respiratória)

O tratamento é o da doença de base, o risco é o de arritmia, aumento considerável de consumo de oxigénio e vasoconstrição cerebral com consequente diminuição da pressão de perfusão. Estratégias úteis são o controlo da febre, da ansiedade, da dor e aumento do espaço morto (respirar ar já expirado em circuito fechado, para um saco de papel, por exemplo). No doente ventilado, sedá-lo, analgesia apropriada, diminuição do volume corrente e/ou da frequência respiratória e aumento do espaço morto aumentando o comprimento das “traqueias” do ventilador são manobras em geral bem sucedidas.


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Ecocardiografia

A confirmação do diagnóstico de IC por ecocardiografia é mandatória e deverá ser efetuada precocemente após a suspeição clínica. A ecocardiografia permite de forma rápida, não invasiva, segura e à cabeceira do doente fornecer informações da anatomia cardíaca (volumes, geometria, massa), contractibilidade e função valvular. A ecocardiografia fornece informação essencial sobre a etiologia da IC. A quantificação da fração de ejeção do VE permite descriminar doentes com IC por disfunção sistólica (FEVE <40%) ou com função sistólica preservada, embora o cut-off seja arbitrário. Por outro lado, a FE está dependente da pré e pós-carga, volumes, frequência cardíaca e função valvular.

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Fibrilhação Auricular

Desenvolve-se em cerca de 30% dos doentes com EM sintomática e pode ter um efeito hemodinâmico catastrófico se a frequência ventricular for rápida (diminuindo o tempo de enchimento ventricular), sendo também elevado o risco de embolização arterial sistémica, particularmente cerebral.
A terapêutica da FA crónica (controlo da frequência ventricular) deve ser realizada com digitálicos isolados ou eventualmente em associação com (bloqueantes ou amiodarona ou antagonistas do cálcio (diltiazem, verapamil).
A terapêutica dos episódios agudos de FA rápida consiste na administração de anticoagulação e no controlo/tentativa de restabelecimento do ritmo sinusal, mais frequentemente com amiodarona, ou, se houver instabilidade hemodinâmica ou a terapêutica médica for ineficaz, cardioversão eléctrica sob heparina e.v.
Os doentes com EM e FA com mais de 24-48 horas de evolução sem anticoagulação tem um risco aumentado de eventos embólicos após a cardioversão eletiva. Nestas circunstâncias, duas abordagens são possíveis: terapêutica com anticoagulantes orais durante pelo menos 3 semanas, e depois cardioversão electiva; terapêutica com heparina e.v. e ecocardiograma transesofágico para pesquisa de trombos na aurícula e apêndice auricular esquerdos, seguido de cardioversão elétrica na sua ausência.