Artigos


Warning: DOMDocument::loadHTML(): htmlParseStartTag: invalid element name in Entity, line: 3 in /home/medicina/public_html/wp-content/plugins/wpex-auto-link-titles-master/wpex-auto-link-titles.php on line 30

Warning: DOMDocument::loadHTML(): htmlParseStartTag: invalid element name in Entity, line: 4 in /home/medicina/public_html/wp-content/plugins/wpex-auto-link-titles-master/wpex-auto-link-titles.php on line 30

Warning: DOMDocument::loadHTML(): htmlParseStartTag: invalid element name in Entity, line: 5 in /home/medicina/public_html/wp-content/plugins/wpex-auto-link-titles-master/wpex-auto-link-titles.php on line 30
com

Tratamento (Endocardite Infecciosa)

As propostas de antibioterapia apresentadas têm em conta as revisões e propostas da American Heart Association (AHA, 2005 í24)) e da European Society of Cardiology (ESC 2004, pela sua abrangência geográfica, e as da British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC, 2004, por apresentarem uma abordagem na perspectiva infecciológica, dando prioridade aos níveis mais elevados de evidência. Embora substancialmente consensuais, estes documentos têm algumas áreas de controvérsia.
O valor da utilização de aminoglicósidos, designadamente gentamicina, em combinação com P-lactâmicos ou vancomicina (fármacos actuando por inibição da síntese da parede bacteriana), fora do contexto da endocardite enterocócica carece de evidência suficiente para a recomendação da sua utilização de forma sistemática, tendo em conta o risco de aumento de toxicidade associado a estes fármacos. Nos casos de EI enterocócica, a recomendação para sua utilização preferencial em 2 ou 3 tomas diárias é baseada, sobretudo, nos benefícios demonstrados no modelo animal.
Assim, no tratamento de EIVN por estreptococos altamente sensíveis à penicilina (grupo viridans, S. bovis, S. pyogenes), a penicilina G cristalina, durante 4 semanas, é o fármaco de eleição, não estando demonstrado o benefício da adição de gentamicina, mesmo tendo em conta o sinergismo verificado in vitro. Em doentes sem focos de infecção extracardíacos, a utilização de penicilina associada a gentamicina, durante 2 semanas, é uma opção recomendada pelos autores americanos e ingleses, desde que a CIM para a penicilina seja <0,1 mg/L. Nas estirpes de estreptococos com CIM entre 0,1 e 0,5 mg/L, a penicilina deve ser feita durante 4 semanas associada à gentamicina durante as primeiras 2 semanas. A dose de gentamicina deve ser ajustada para obter picos entre 3-4 mg/L. A ceftriaxona ou a vancomicina nos doentes com risco de alergia aos (3-lactâmicos, ambas durante 4 semanas, são alternativas para a EIVN por estes estreptococos com CIM >0,5 mg/L e <16 mg/L, sendo a ampicilina em perfusão contínua uma alternativa. Nos estreptococos viridans ou S. bovis com CIM >0,5 mg/L, penicilina associada à gentamicina, ambas durante 4-6 semanas, é o regime de escolha. No entanto, quando a CIM >16, a vancomicina deve ser o fármaco utilizado, em associação com a gentamicina, ambas durante 4-6 semanas.
Nos estreptococos dos grupos B, C e G com CIM para a penicilina <0,5 mg/L, a penicilina durante 4 semanas associada à gentamicina durante 2 semanas é o esquema preferencial, devendo ambos os fármacos serem mantidos até às 6 semanas se a CIM para penicilina for >0,5 mg/L. Nestes doentes, a penicilina pode ser substituída pela vancomicina nos que manifestarem intolerância. A EIVN estafilocócica por estirpes sensíveis à meticilina deve ser tratada preferencialmente com flucloxacilina, durante 6 semanas (a vancomicina é uma alternativa), sendo opcional a associação de gentamicina durante os primeiros 5 dias, já que, embora se admita o efeito sinérgico, o benefício/risco desta associação não tem estudos suficientes. Na EIVN por SARM, a vancomicina é o fármaco preferencial, associado quer à gentamicina, quer à rifampicina (preferível para os doentes renais, de evitar nos doentes hepáticos, vice-versa para a gentamicina). Na EIVN por enterococos, a opção depende da sua susceptibilidade: ampicilina, quando possível, associada a gentamicina (ou estreptomicina, se resistentes à gentamicina); vancomicina, se resistentes à ampicilina, associada a gentamicina (ou estreptomicina, idem); imipeneme associado a ampicilina ou cetriaxone associado a ampicilina se resistentes à vancomicina (E. faecalis).

med 2 180x180 - Aminoglicósidos

Aminoglicósidos

Constituem um grupo de fármacos antibióticos naturais (estreptomicina, espectinomicina, neomicina, canamicina, gentamicina, tobramicina) ou semi-sintéticos (amicacina, netilmicina) cujo espectro de actividade inclui GR-, incluindo agentes frequentemente resistentes a outras classes de antibióticos, tais como Pseudomonas aeruginosa (mas não B. cepácea nem S. maltophilia), Acinetobacter spp., Serratia spp. (sobretudo a gentamicina), Citrobacter spp., Proteus indol+ e Enterobacter spp. São activos contra Haemophilus spp. e histeria monocytogenes e têm actividade variável contra GR+, incluindo S. aureus (SASM) e pneumococo, mas não devem ser utilizados isoladamente para o tratamento de infecções por estes agentes. Alguns fármacos deste grupo apresentam actividade clinicamente significativa contra Mycobacterium spp. (estreptomicina, canamicina, amicacina) e contra N. gonorrhoeae (espectinomicina). Salvo diferenças pontuais, os espectros de actividade da gentamicina, tobramicina, netilmicina e estreptomicina são sobreponíveis. A amicacina tende a manter, na generalidade dos estudos epidemiológicos, um melhor perfil de actividade do que a gentamicina contra P aeruginosa e Acinetobacter spp., devendo ser reservada para o tratamento de infecções graves.
São bactericidas, sendo o mecanismo de acção principal a ligação à unidade de 16S de ARN ribossómico bacteriano incluída na subunidade 30S do ribossoma, induzindo erros na leitura do código genético e inibindo a translocação do ARN. A actividade depende da penetração através da parede bacteriana, mediada pelo gradiente de concentrações de fármaco entre o exterior e interior da bactéria e por um mecanismo de transporte activo dependente de energia que é inibido em condições de anaerobiose, pH ácido, osmolalidade elevada e por catiões divalentes (Ca, Mg).
—> Mecanismos de resistência – a resistência bacteriana específica aos aminoglicósidos pode ser intrínseca, por mutação na fracção 16S do ribossoma (M. tuberculosis e estreptomicina) ou adquirida, quer por inibição enzimática (fosforilação, adenililação e acetilação, principalmente em gentamicina e tobramicina, mais raramente amicacina), quer através de metilação da fracção 16S do ADN ribossómico, que bloqueia o acesso do antibiótico ao seu local de actuação e confere resistência elevada a todos os aminoglicósidos. Estas enzimas inactivadoras podem ser transferidas entre bactérias por elementos transponíveis, tais como plasmídeos ou transposões. Outros mecanismos inespecíficos incluem a indução de bombas de efluxo, importante em P aeruginosa.
O desenvolvimento de resistência aos aminoglicósidos durante o tratamento é raro e relacionado com exposições prolongadas.
– Farmacologia – têm de ser administrados parentericamente (e.v., i.m.). São quase totalmente eliminados na urina sem serem metabolizados, atingindo concentrações urinárias 25 a 100 vezes superiores às séricas, mas a sua actividade urinária é reduzida pelo pH e osmolalidade do meio. Os aminoglicósidos têm um efeito pós-antibiótico2 directamente dependente da concentração, do pH e da oxigenação do meio, com relevância clínica contra enterobacteriáceas (0,9-2 horas). P aeruginosa (1-3 horas) e S. aureus (3 horas), mas não contra outras GR+. A actividade antibacteriana é dependente da concentração e optimizada pelo incremento do rácio Cmax/CIM, pelo que é útil administrar a dose diária total numa única toma. Os aminoglicósidos têm um volume de distribuição baixo (0,2 a 0,4 L/kg), que se reflecte em baixa concentração intracelular, má difusibilidade no tecido pulmonar, na árvore biliar e através da BE.
-> Segurança – a nefrotoxicidade, geralmente reversível, ocorre em 5-25% dos doentes expostos e 30-50% em idosos, doentes multissistémicos ou expostos a outros fármacos nefrotóxicos. A estreptomicina é menos nefrotóxica do que os restantes aminoglicósidos disponíveis para uso parentérico. Em estudos in vitro, os glicopéptidos aumentam o risco de nefrotoxicidade dos aminoglicósidos e os P-lactâmicos (com excepção das cefalosporinas) reduzem-no. Os fármacos anti-hipertensivos e a hipotensão aumentam o risco de nefrotoxicidade. Anfotericina B, cefalosporinas, piperacilina e clindamicina estão também relacionados com o aumento do risco de nefrotoxicidade. A administração em toma única diária parece ser um factor de redução da toxicidade renal. A ototoxicidade, manifestada por síndrome vestibular (4-6%) ou coclear (3-14%), é dependente da duração da exposição e as taxas de frequência clínica podem não reflectir a frequência das alterações funcionais detectáveis por meios laboratoriais, parecendo existir predisposição genética.

Antibiotics injection241 180x180 - Utilização de Combinações de Antibióticos II

Utilização de Combinações de Antibióticos II

– Aumento da eficácia. Algumas combinações de antibióticos, como a associação de trimetoprim e sulfametoxazol, têm um efeito sinérgico reconhecido, justificando a sua apresentação em combinações fixas. Para além desta associação, o benefício clínico do efeito sinérgico demonstrado in vitro raramente foi cabalmente comprovado.
Exceptua-se a associação de um aminoglicósido com um antibiótico actuando na parede celular bacteriana ((3-lactâmico, vancomicina) no tratamento da endocardite por enterococo, mas é de notar que a utilidade clínica desta combinação não foi demonstrada a endocardite causada por outras bactérias Gram-positivas, designadamente estafilococos, apesar da demonstração do sinergismo in vitro entre a flucloxacilina e a gentamicina. De facto, embora o sinergismo entre penicilina e estreptomicina tivesse sido, também, demonstrado in vitro para estreptococos do grupo viridans, a excelente actividade individual da penicilina não permitiu evidenciar benefícios na utilização da combinação. Outra excepção é a da associação da anfotericina B com a fluocitosina para o tratamento da meningite criptocócica. Por outro lado, uma revisão alargada recente indica que a associação de um aminoglicósido com um P-lactâmico pode não apresentar vantagens no tratamento da sépsis relativamente à utilização de um (lactâmico isolado, antes aumentando o risco de toxicidade renal. A sua utilização sistemática em doentes neutropénicos não está, assim, plenamente justificada. No entanto, parece ser prudente recomendar a sua utilização em face da gravidade da situação clínica, desde que devidamente ponderados os riscos associados ao aumento da toxicidade.