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Fase Aguda

Os objetivos da conduta inicial no doente com AVC agudo são a confirmação do diagnóstico, a identificação do tipo de AVC, a avaliação da sua gravidade, a seleção para tratamento trombolítico e a identificação e prevenção de complicações e da recorrência precoce.

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ESTUDOS BIOQUÍMICOS

Em obstruções significativas ou bilaterais é de esperar um aumento da ureia e da creatinina séricas (esta última com melhor correlação com a gravidade da lesão).
Podem surgir ainda alterações da capacidade de concentração de urina, condicionando a respetiva poliúria.
A existência de leucocitose levanta a suspeita de infeção. Pode cursar com anemia (hematúria ou insuficiência renal crónica).
Na análise de urina algumas alterações podem fornecer informação útil:
– Leucocitúria pode indicar inflamação ou infeção.
– Urina positiva para nitritos ou estearase leucocitária indica infeção.
– Eritrocitúria pode surgir em infeções, litíase ou tumores.


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Fisiopatologia e Clínica (Estenose Valvular Mitral)

A clínica e fisiopatologia da EM resultam do gradiente de pressão entre a aurícula esquerda e o VE, secundária à redução da área valvular. Este gradiente está dependente do volume de ejeção, da duração da diástole e da pressão telediastólica do VE. As queixas dominantes relacionam-se com a congestão pulmonar e são a dispneia de esforço, a ortopneia e por vezes o edema pulmonar agudo. Sintomas de cansaço fácil e de falência cardíaca direita sugerem gravidade na EM e/ou HTP (hipertensão pulmonar) severa. A FA ocorre com frequência nos casos com maior duração e em relação com as dimensões da aurícula, determinando não só agravamento da classe funcional, por perda da contração auricular, irregularidade do ritmo e da frequência, como agrava em muito o risco tromboembólico.
O diagnóstico de EM deve ser efectuado com base na avaliação clínica, ECG e raio X do tórax, mas o ecocardiograma 2D-Doppler (incluindo transesofágico) e eventualmente a PE são os exames de escolha pela informação morfológica e hemodinâmica que nos facultam. Classifica-se a EM em:
—> Ligeira – área >1,5 cm2, gradiente médio <5 mmHg. —> Moderada – área entre 1 e 1,5 cm2, gradiente médio >5 mmHg.
—» Grave – área <1 cm2. Os doentes assintomáticos com EM ligeira, moderada ou grave devem ser avaliados respetivamente todos os 2 anos, 1 ano e semestralmente, e serem alertados para o eventual aparecimento de sintomas. Muitos pacientes com EM em classe I ou II da NYHA (New York Heart Association) podem ser seguidos medicamente, aconselhados a evitar esforços físicos e a reduzir a ingestão de sódio. Uma vez que surjam sintomas moderados/graves (classe II ou III e IV NYHA), os doentes devem ser observados com ECG, raio X do tórax, eco-Doppler e eventual cateterismo cardíaco (caso de discrepância ou necessidade de avaliação das coronárias) e a decisão deve ser individualizada tendo em atenção os seguintes fatores: —> Área valvular mitral, o gradiente médio transvalvular e a existência ou não de hipertensão pulmonar em repouso ou durante o esforço.
Relação existente entre o grau de incapacidade e a obstrução valvular.
Existência de complicações, nomeadamente embólicas.
Risco da terapêutica (cirurgia/valvuloplastia mitral percutânea).
Assim, se nos doentes com EM moderada a grave (área=l,5 cm2 ou <1 cm2/m2, respetivamente) apesar da terapêutica médica otimizada, os sintomas forem incapacitantes, deve-se ponderar a VMP (valvuloplastia mitral percutânea com balão) e a terapêutica cirúrgica.

baratas 180x180 - Baratas

Baratas

Agente sensibilizante muito prevalente em asmáticos. Factor de risco para a gravidade clínica, incluindo agudizações. Muito difícil a erradicação, particularmente em ambientes urbanos (prédios com inúmeras condutas – lixo, técnicas). Mais prevalente na cozinha, mas com concentrações alergénicas elevadas mesmo nos quartos de casas infestadas.
– Medidas:
• Inspecção e identificação da(s) espécie(s) – permite prever locais principais de infestação. Localização e erradicação de fontes de alimentos e de água.
• Insecticidas (de preferência em gel) – permitem reduzir a população de baratas (exterminação) embora se mantenham os alergénios.
• Limpeza da casa – não deixar restos de comida acessíveis; aspiração profunda e lavagem após aplicação das medidas anteriores. Cuidado com as condutas de lixo.

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Tratamento (Hipercalcemia)

O tratamento depende da gravidade da hipercalcemia – ditada tanto pelo valor de cálcio sérico, como pelo quadro clínico.
—> Hidratação com soro fisiológico.
—> Furosemido.
—> Bisfosfonatos.
—> Corticóides.
Elevações moderadas (até 12 a 13 mg/dl) podem ser controladas com a administração de terapêutica dirigida à doença (quimioterapia, hormonoterapia), bisfosfonatos e reforço de hidratação. Valores mais elevados, especialmente se acompanhados de alterações do estado de consciência ou de insuficiência renal, carecem de intervenção mais urgente e intensiva: hidratação forçada com soro fisiológico, podendo associar-se terapêutica com diurético (furosemido); muito eficazes nesta situação são os bisfosfonatos (especialmente pamidronato e zoledronato), embora com tempo de 24-48 horas até obtenção de efeito máximo; eventualmente pode-se ainda associar corticóide.

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Prognóstico e Evolução (Pancreatite Aguda)

A maioria das pancreatites agudas (80-85%) cursam de forma benigna, no entanto as restantes (20-25%) apresentam complicações locais e/ou sistémicas com elevada morbilidade e mortalidade. Por esse motivo é importante poder de forma precoce avaliar a gravidade da doença. Em 1974, Ranson e posteriormente Glasgow apresentaram critérios para avaliar a gravidade da pancreatite aguda (11 e 8 critérios respectivamente) que têm como maior limitação necessitarem de 48 horas desde a admissão do doente para serem calculados e não permitirem avaliações posteriores. Nesse sentido, o sistema APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) que foi desenvolvido para identificar e monitorizar doentes graves, tem como vantagem poder fazer a avaliação da gravidade da pancreatite não só na admissão, como depois diariamente, mas a sua complexidade constitui a maior desvantagem, razão pela qual não é geralmente utilizado.
Em Atlanta estabeleceram-se os critérios clínicos de pancreatite aguda grave, tendo em conta o processo inflamatório agudo pancreático, peripancreático e de órgãos à distância.
Foram igualmente propostos parâmetros únicos para avaliar a gravidade da pancreatite aguda, tanto clínicos (idade superior a 70 anos, índice de massa corporal (IMC) >30 kg/m2, derrame pleural) como laboratoriais (hematócrito inicial >44%, péptido activador do tripsinogénio na urina 24 horas >35 nmol/L, PCR às 48 horas >15 mg/dl).

maxresdefault 14 180x180 - Doença de Crohn

Doença de Crohn

Tal como na CU uma história clínica e uma avaliação adequada dos exames laboratoriais, endoscópicos, imagiológicos e histológicos são essenciais na elaboração dum plano terapêutico correcto. É essencial avaliar correctamente a localização e a gravidade da doença, complicações intestinais, manifestações extra-intestinais e estado nutricional.


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Indicadores de Gravidade e Prognóstico

Os scores de Blatchford e de Rockall têm sido cada vez mais utilizados para tomada de decisões iniciais importantes: EDA urgente, internamento ou admissão em UCI, necessidade de cirurgia ou, pura e simplesmente, tratamento em ambulatório.
O de Blatchford tem a vantagem de ser calculado sem EDA, atribuindo pontos de 1 a 6 a taquicardia, hipotensão, melenas, lipotimia, doença hepática, insuficiência cardíaca, descida da Hb (homem e mulher) e elevação da ureia. Há mesmo quem defenda que doentes com Blatchford 0 (Hb >12,9 homem, >11,9 mulher, pulso <100, TA sistólica >109, ureia < 18,2 mg/dl, sem melenas, sem lipotimia, sem doença hepática e sem insuficiência cardíaca) possam ter alta logo, para tratamento ambulatório e EDA diferida.

Tratamento da hipertensão arterial 1361863427 74 2 180x180 - Estratégias Terapêuticas (Artrite Reumatóide)

Estratégias Terapêuticas (Artrite Reumatóide)

Após o abandono do conceito de tratamento escalonado da AR, a tendência atual, como já referido, aponta para uma utilização precoce de terapêuticas de fundo em regime de monoterapia ou em associação nos primeiros 3 a 6 meses após o aparecimento dos primeiros sintomas.
Apesar de ser teoricamente aceitável manter um doente com AR ligeira e não progressiva, apenas sob terapêutica com AINEs e corticóide em dose reduzida (e eventualmente antipalúdicos de síntese), atualmente preconiza-se a utilização de terapêuticas agressivas nas fases mais precoces. Como os fatores ditos de mau prognóstico da AR ainda não se encontram totalmente definidos, é difícil, por vezes, ao clínico antecipar com clareza qual vai ser o padrão evolutivo da doença. Nalguns casos, contudo, pela gravidade da situação (grande número de articulações envolvidas, rigidez matinal prolongada, manifestações extra-articulares, presença de título elevado de fatores reumatóides no soro, haplotipo HLA DR4), é fácil prever um padrão evolutivo de mais difícil controlo. Nestes casos uma abordagem terapêutica mais agressiva com a associação inicial de duas terapêuticas de fundo, ou a utilização precoce de terapêuticas biológicas é perfeitamente aceitável.
Os AINEs são uma arma terapêutica fundamental na AR, devendo, a grande maioria dos doentes, manter a sua administração durante períodos prolongados.
Os corticosteróides em doses reduzidas (o equivalente a uma dose de prednisona menor ou igual a 7,5 mg/dia) parecem ser mais benéficos, que prejudiciais. A melhoria que induzem, reduzindo a dor e a rigidez matinal, favorecendo a mobilidade do doente (aumentando o tónus muscular e contrariando a osteopenia), supera possivelmente, os escassos efeitos deletérios em doses tão baixas. Contudo, e do ponto de vista teórico, o ideal será a redução gradual da corticoterapia à medida que as terapêuticas de fundo iniciam o seu efeito.
Os fármacos instituídos deverão fazer parte de um plano de tratamento integrado, que inclua a educação do doente e da família e a reabilitação física e psicológica, sem o qual qualquer terapêutica medicamentosa administrada a longo prazo estará indubitavelmente votada ao insucesso.


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Terapêutica (Neurocirurgia)

Após observação do doente e realização de exames complementares de diagnóstico, as orientações terapêuticas dependem da gravidade da situação clínica. No âmbito do serviço de urgência só faz sentido discutir os passos terapêuticos dos TCE ligeiros e alguns moderados. Os TCE graves são tratados fora da urgência, numa unidade de cuidados intermédios ou intensivos neurocirúrgica ou com vocação neurotraumatológica.
Nalguns TCE moderados e sobretudo nos graves, justificam-se técnicas de monitorização da pressão intracraniana, da saturação de O2 venosa jugular, monitorização hemodinâmica sistémica, monitorização contínua de EEG, ventilação mecânica e manipulação de fármacos que pertencem ao âmbito de ação de uma unidade de cuidados intensivos-
Nos hospitais sem apoio neurocirúrgico, a transferência dos doentes com TCE moderado e grave para instituições com essa valência deverá ser efetuada após a exclusão de outras lesões traumáticas que poderão ser prioritárias e otimizando as condições de oxigenação e estabilidade hemodinâmica, importantes fatores de prognóstico. Os doentes com GCS <8 devem ser adequadamente sedados, entubados orotraquealmente e transferidos sob ventilação assistida (sob normo/hiperventilação para pCQ2 32-35 mmHg). No caso de TC cranioencefálica mostrar lesões com efeito de massa ou edema cerebral, deve efetuar-se impregnação de fenitoína e administrar bolus de manitol (0,25-1 g/kg). Está contra-indicada a administração de corticóides.