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Anticoncepção e gravidez (Lúpus)

– Anticoncepção e gravidez – os métodos anticonceptivos têm que ser discutidos individualmente, dada a possibilidade de agravamento do LES com a administração de estrogénios e os potenciais riscos de infeção e hemorragia com os DIU. As gravidezes devem ser planeadas para alturas em que a doença se encontre quiescente e vigiadas como gravidezes de risco.

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Febre Tifóide

A febre tifóide, hoje em dia excepcional em Portugal como doença endémica, mantém níveis de endemicidade importantes em muitas regiões com baixos índices sanitários, com cerca de 22 milhões de novos casos ocorridos em 2007, ocorrendo sobretudo na Ásia, África, Caraíbas e América Central e do Sul, com cerca de 200000 casos fatais.
Causada por Salmonella entérica, serotipo typhi, é habitualmente transmitida por veículo comum, através de água, sobretudo quando não fervida ou desinfectada, ou alimentos contaminados, sobretudo se forem consumidos crus. A emergência de níveis elevados de resistência aos antimicrobianos (amoxicilina, co-trimoxazol) nalgumas regiões endémicas, particularmente no sul da Ásia, está descrita já há mais de 30 anos, constituindo um argumento adicional para o benefício da vacinação em viajantes para essas regiões.
A doença tem um período de incubação entre 2 a 3 semanas, pelo que, quando adquirida em viagem, se pode manifestar após o regresso, devendo ser considerada no diagnóstico diferencial dos quadros febris em viajantes regressados de zonas endémicas, mesmo quando imunizados.
A vacinação está recomendada em viajantes para zonas endémicas, mesmo que por curtos períodos, sobretudo para aqueles que visitem zonas fora dos roteiros turísticos habituais, designadamente em ambiente rural.
Estão disponíveis dois tipos de vacinas contra a febre tifóide:
—> Uma vacina viva, fabricada a partir de uma estirpe atenuada de S. entérica serotipo typhi (Ty21a). Os indivíduos imunocompetentes não eliminam os bacilos vacinais nas fezes, pelo que não constitui risco epidemiológico em zonas não endémicas. O esquema de vacinação consiste em 4 tomas, p.o., de uma cápsula, tomada em dias alternados, devendo-se assegurar de que são feitas as 4 tomas a fim de garantir a efectividade, e o esquema ser completado, pelo menos, 1 semana antes da viagem. A taxa de protecção clínica está estimada em, pelo menos 51%, podendo perdurar por 3 anos. Como reacções adversas, pode causar quadros febris e cefaleias, ambos em até 5% dos vacinados.
Como qualquer vacina viva, está contra-indicada em imunodeprimidos e não deve ser administrada a indivíduos com quadros diarreicos agudos nem conjuntamente com antibióticos (aguardar, pelo menos, 24 horas após a suspensão do antibiótico, ou de acordo com a sua semivida de eliminação). A sua segurança durante a gravidez não foi estabelecida, devendo ser evitada.
– Duas vacinas inactivadas polissacáridas, fabricadas a partir do antigénio Vi, habitualmente associado a virulência. Devem ser administradas por via i.m. (deltóide), em toma única, na dose de 25 g (0,5 ml), pelo menos 2 semanas antes da viagem. Conferem uma protecção clínica em cerca de 55% dos vacinados, perdurando por 2 anos.
Como reacções adversas, estão descritas cefaleias (até 20%) e febre (1%). Apenas estão contra-indicadas em indivíduos com reacções locais ou sistémicas graves em exposições anteriores, devendo ser preferida em doentes com doenças imunossupressoras.
A segurança durante a gravidez não foi avaliada.
Os viajantes devem ser informados de que a taxa de protecção das vacinas é relativamente baixa e de que não conferem protecção contra outras causas de diarreia aguda do viajante, não devendo nunca ser descuradas as medidas de prevenção universais das toxi-infecções alimentares.

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Gravidez (Terapêutica Hipocoagulante)

Os cumarínicos têm um potencial efeito teratogénico no primeiro trimestre da gravidez. Nas doentes com indicação para efetuar esta terapêutica, existem quatro alternativas, sem vantagens demonstradas entre os vários esquemas:
—> Substituir o hipocoagulante oral por heparina s.c. antes da conceção, manter a heparina durante todo o primeiro trimestre e voltar aos cumarínicos até 2 semanas antes do parto (reiniciando a heparina neste período).
—> Substituir o hipocoagulante oral por heparina s.c. antes da conceção, manter a heparina durante toda a gravidez (risco de osteoporose considerável).
—> Se a gravidez não foi planeada, substituir o hipocoagulante oral por heparina s.c. logo que se saiba da gravidez e optar depois por um dos esquemas acima.
—> Manter os cumarínicos no período pré-concepcional, efetuando testes de gravidez frequentes, para interrupção do fármaco logo que o diagnóstico se confirme. Depois optar pelo 1.° ou 2.° esquema.
Apesar de em muitos centros se estar a utilizar heparinas de baixo peso molecular na gravidez, em vez da heparina e.v., não existem estudos suficientes a documentar a eficácia/segurança desta prática.

sangue g 180x180 - Lesão Pulmonar Aguda Associada a Transfusão (TRALI)

Lesão Pulmonar Aguda Associada a Transfusão (TRALI)

É causada por anticorpos anti-HLA classe I ou anticorpos antineutrófilos, HNA-3ª (o mais agressivo), que se encontram no plasma do dador e que são resultantes de sensibilização dos dadores ou por gravidez (multíparas) ou por transfusões prévias. Estes anticorpos induzem no receptor um edema intersticial e alveolar e extravasamento de neutrófilos no espaço alveolar.
—> Sintomas – dispneia, hipotensão, febre, hipovolemia, hipoxia (PVC normal ou baixa) situação muito semelhante a SARA (síndrome de dificuldade respiratória do adulto) mas com melhor prognóstico e sem deixar sequelas. O raio X mostra infiltrados pulmonares (pulmão branco).
—> Tratamento – administração de oxigénio e suporte respiratório se necessário.


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Vacinação e Gravidez

A vacinação materna protege tanto a mãe como o feto. Idealmente, as vacinações em mulheres férteis devem ser planeadas antes da concepção. A mulher que planeia engravidar deve ter feito todas as vacinas do PNV, incluindo a do HPV, sendo de considerar, também, a necessidade da vacinação contra a varicela. A vacinação durante a gravidez deve ser sempre ponderada face ao risco de infecção e às potenciais reacções adversas para a mãe e para o feto. Por princípio, as vacinas atenuadas estão contra-indicadas durante a gravidez, devendo ser administradas, pelo menos, 3 meses antes da concepção.
A vacina antipneumocócica 23-valente não está recomendada durante o primeiro trimestre da gravidez, devendo ser ponderado o seu benefício durante o segundo e terceiro trimestres face à possibilidade de adiamento para depois do parto.
A vacina antigripal sazonal inactivada está classificada na categoria C (CDC). No entanto, estão disponíveis estudos alargados que não demonstraram reacções adversas relevantes, quer na mãe, quer no feto. A DGS recomenda a vacinação de grávidas durante o 2.° e 3.° trimestres, se estes coincidirem com a época da gripe sazonal.
O reforço do tétano e difteria, quando indicado, deve ser feito durante o 2.° ou 3.° trimestres. Em mulheres sem vacinação prévia, com vacinação incompleta (<3 tomas) ou com estado vacinal desconhecido, devem ser administradas 2 doses com 4 semanas de separação; em mulheres com 3 tomas anteriores ou com mais de 3 tomas mas com o último reforço há mais de 10 anos, deve ser feita uma nova toma durante a gravidez; em mulheres com mais de 3 tomas feitas e com reforço há menos de 10 anos, não é necessária uma nova administração. A vacinação da gripe A (H1N1) prevalente em 2009 está altamente recomendada, após as 12 semanas de gestação, em face da potencial gravidade das complicações pulmonares da gripe causada por esta estirpe neste grupo especial de população.

Vacina HPV 180x180 - Segurança das Vacinas

Segurança das Vacinas

A maior parte das vacinas disponíveis, sobretudo as recomendadas ou mandatórias, apresentam índices elevados de segurança e tolerabilidade, pelo que os benefícios obtidos geralmente superam largamente os riscos de reacções adversas associados à sua administração. No entanto, é possível a ocorrência de reacções vacinais, que não constituem contra-indicações para sua utilização. As mais comuns incluem as reacções no local da administração, febre e, por vezes, doença do soro, que podem ser devidas quer ao componente antigénico da vacina, quer aos excipientes ou a impurezas proteicas contidas no produto acabado. As reacções anafilácticas podem ocorrer com qualquer vacina ou medicamento.
As contra-indicações das vacinas são muito raras, devendo ser consideradas as seguintes:
– Reacção anafiláctica aquando de uma administração anterior ou alergia grave conhecida à vacina ou a um dos seus componentes.
– Gravidez, no caso de vacinas vivas atenuadas.
– Imunodepressão, no caso de vacinas vivas atenuadas.
– BCG durante doenças febris agudas.
Para além destas situações, é recomendação geral que as vacinas não sejam administradas em condições de doença febril aguda e que vacinas atenuadas não sejam administradas concomitantemente com antimicrobianos, aos quais a estirpe vacinal possa ser sensível (antituberculosos, antigripais, anti-herpéticos) ou em doentes aos quais foram administradas recentemente imunoglobulinas, por risco de perda de eficácia. É fundamental que os técnicos de saúde estejam familiarizados com as reacções adversas esperadas para cada tipo particular de vacina e com o seu tratamento, bem como as suas reais contra-indicações, de modo a aumentar a abrangência da imunização nas populações alvo com o máximo de segurança.

Como se origino el sida 21 180x180 - Escolha do regime inicial II

Escolha do regime inicial II

A opção por um esquema inicial baseado em INNTR ou IP deve ser ponderada de acordo com as características individuais do doente, uma vez que não existem dados que permitam demonstrar, de forma definitiva, diferenças significativas quanto à eficácia a médio prazo entre este dois tipos de esquema de tratamento. Os NNITR (EFV e NVP) têm uma posologia relativamente simples, mas possuem uma barreira genética mais baixa, o que pode facilitar a emergência de estirpes resistentes com perda de eficácia. Além disso, estão mais frequentemente associados a toxicidade hepática, particularmente em doentes co-infectados pelo VHC e pelo VHB e/ou com potencial para abuso de álcool. O EFV deve ser utilizado com precaução em mulheres com potencial para engravidar visto que se pode associar com um risco aumentado de malformações fetais se a exposição se der durante o primeiro trimestre da gravidez.
A potenciação dos IP pelo RTV permite um aumento da exposição sistémica e uma redução da variabilidade dos níveis séricos, resultando numa menor taxa de falências virológicas.
No entanto, à excepção de alguma evidência de superioridade do DRV relativamente ao LPV no doente sem tratamento prévio, não existem dados que permitam evidenciar diferenças significativas quanto à eficácia dos diferentes regimes baseados em IP potenciados na TARV inicial, pelo que a escolha dependerá da ponderação de factores relacionados com o perfil de tolerância e toxicidade de cada combinação em relação à existência de co-morbilidades.
Alguns fármacos disponíveis para o tratamento da hepatite crónica por VHB (3TC, entecavir, adefovir, TDF) têm também actividade contra o VIH e podem afectar a eficácia da TARV se forem administrados de forma isolada a doentes que ainda não a iniciaram. A entricitabina (FTC) tem, também, actividade contra o VHB. O TDF, a FTC e a 3TC podem ocasionar exacerbação aguda da hepatite crónica se forem suspensos, pelo que se recomenda que dois destes (TDF+3TC ou TDF+FTC) sejam usados nos esquemas de TARV em doentes co-infectados por VHB. Em doentes com co-infecção por VHC em tratamento com ribavirina, deve ser evitada, quando possível, a utilização de ABC, por risco de perda de eficácia do tratamento para a hepatite C, de ddl, por risco aumentado de toxicidade mitocondrial associada a este fármaco, e de d4T e AZT, por poderem ter a eficácia reduzida por interacção da ribavirina e por aumento do risco de anemia associado ao AZT. Nestes doentes, o TDF, associado ao 3TC ou ao FTC, é a combinação mais adequada.

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Gravidez (Blenorragia)

Nas grávidas o tratamento deve ser feito com cefalosporinas ou, em alternativa, com espectinomicina.
Se houver infecção concomitante por C. trachomatis deve optar-se pela eritromicina ou amoxicilina.

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Trombopenia Gestacional

É uma trombopenia moderada (plaquetas >70000), associada com a gravidez (ocorre em cerca de 10% das gestações, no 3.° trimestre), de etiologia desconhecida, sem consequência para a mãe ou recém-nascido. Importa distinguir da síndrome HELLP, eclampsia, PTI.

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Etiologia (Anemia Ferropénica)

—> Perda menstrual e necessidades aumentadas na gravidez e puerpério são a causa mais frequente de anemia; é importante perceber que perdas menstruais moderadamente aumentadas ao longo de 5, 10, 15 anos são causa possível de ferropenia e anemia.
—> Necessidades aumentadas em períodos de crescimento, gravidez, aleitamento.
—> Perdas crónicas gastrintestinais (úlcera, pólipos, tumores, etc).
—> Diminuição da absorção gastrintestinal (doença celíaca, gastrectomia, Helicobacter pylori).
—> Hemólise intravascular crónica (hemólise de prótese valvular, etc).