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Fibrilhação auricular

A FA paroxística deve ser tratada com conversão elétrica caso se verifique compromisso hemodinâmico. Na sua forma crónica, a frequência cardíaca deve ser controlada com digitálicos, antagonistas do cálcio (verapamil. diltiazem) ou amiodarona.
Os anticoagulantes orais estão indicados na IM crónica com FA (INR entre 2,0 e 3,0), ficando os antiagregantes para quando existir contra-indicação para anticoagulação oral ou cardiopatia isquémica subjacente.

PressãoArterial 180x180 - Interpretação dos dados da pressão venosa central

Interpretação dos dados da pressão venosa central

A PVC é um parâmetro hemodinâmico estático muito avaliado em doentes hemodinamicamente instáveis com o objetivo de estimar a sua condição volémica, hipo, normo ou hipervolémica. A sua leitura é obtida através de um cateter venoso central colocado na veia jugular interna ou na veia subclávia (com o lúmen distal intratorácico).
Classicamente esta era feita com as chamadas “réguas de PVC”, com conexão a uma coluna vertical de água, sendo o resultado expresso em cmH2O. Hoje em dia, a mesma leitura é feita com os sistemas anteriormente descritos para as linhas arteriais com o resultado em mmHg (1 mmHg= 1,36 CIT1H2O).
Para a correta leitura da PVC, o doente deve estar posicionado em decúbito dorsal, na horizontal, com o transdutor colocado ao nível da aurícula direita, ou seja, no chamado eixo flebostático (cruzamento do 4.° espaço intercostal com a linha médio-axilar).
A morfologia da curva de PVC é a de uma curva de pressão auricular, isto é, com três ondas positivas, as ondas a, c e v, e dois colapsos negativos, o colapso x e y. Para se conseguir visualizar estas curvas, é necessário selecionar uma escala de leitura adequada. Durante a leitura são visíveis flutuações da PVC síncronas com o ciclo respiratório. Num doente em respiração espontânea, a PVC desce durante a inspiração e sobe na expiração, enquanto que num doente ventilado se passa exatamente o oposto. Estas variações resultam da transmissão da pressão intratorácica ao lúmen da veia cava superior e à aurícula direita. Contudo, isto não significa que as pressões transmurais do ventrículo esquerdo e direito sofram necessariamente grandes variações.
Para que a leitura da pressão da aurícula direita tenha a menor interferência possível nos movimentos respiratórios, a leitura da PVC deve ser feita no final da expiração. Com a utilização de monitores, isso significa que a leitura da PVC deve ser a da pressão diastólica no doente ventilado e a da sistólica no doente em respiração espontânea. Nos doentes polipneicos/dispneicos, a influência dos movimentos respiratórios, muitas vezes esforçados, sobre a PVC é de tal ordem que pode não se conseguir obter uma leitura fidedigna.
A correta interpretação da PVC está sujeita a inúmeros problemas. A PVC mede pressões e não volumes, pelo que é um parâmetro muito limitado para ser um marcador da volemia do doente. Todas as pressões, seja a PVC, seja a pressão de oclusão da artéria pulmonar, são maus indicadores da pré-carga ventricular porque são muito dependentes da compliance das câmaras cardíacas, as quais, no doente crítico, estão habitualmente alteradas. Um doente com compliance do ventrículo direito baixa vai apresentar PVC elevada, independentemente da volemia. E logo uma PVC elevada é sempre patológica, ainda que possa não traduzir aumento da volemia. Inversamente se a função ventricular e a capacitância venosa estiverem conservadas, dificilmente a PVC irá subir para valores patológicos (mesmo com grande aporte de volume).
Tendo em conta estas limitações, a evolução da PVC, crescente, decrescente ou sem alterações, ao longo do tempo é mais informativa do que um valor absoluto.
Num doente em choque dever-se-ão fazer desafios de volume (fluid challenge) repetidos (15 ml/kg em 30 minutos), monitorizando a resposta hemodinâmica (frequência cardíaca e PA) bem como a PVC (até 8-12 mmHg se em respiração espontânea ou 12-15 mmHg se ventilado).

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Tratamento (Derrame Pericárdico)

A terapêutica passa pelo reequilíbrio hemodinâmico e pericardiocentese. Nas neoplasias quimiossensíveis, a quimioterapia pode resolver o derrame. Em situações de recidiva pode ser necessária uma intervenção cirúrgica que consiste no estabelecimento de uma janela pericárdica (pericardiostomia subxifoideia) para drenagem e eventual pericardiocentese com citotóxicos ou outros agentes esclerosantes (que não o talco); outra alternativa cirúrgica é o estabelecimento de uma janela pleuropericárdica.

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Variáveis na prescrição de hemodiálise

Ao prescrever um determinado programa de hemodiálise, ter-se-á em conta a “dose” de diálise necessária para atingir uma depuração adequada, a tolerância do doente particularmente do ponto de vista hemodinâmico, a necessidade de corrigir certas alterações hidroelectrolíticas, o balanço hídrico e a existência de eventuais alterações hemorrágicas.

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Glicósidos Cardíacos

Os fragmentos de anticorpos F(abs) específicos contra a digoxina devem ser usados em pacientes com disritmias que induzam compromisso hemodinâmico, bloqueios auriculoventriculares de segundo ou terceiro grau e na presença de hipercaliemia (>5,5 mEq/L).
A dose de F(ab) é calculada, na maioria dos casos, como sendo equivalente, numa base molar, à quantidade de glicósido cardíaco presente no organismo do doente, ou seja, 0,5 mg de digoxina ligam-se a uma ampola (38 mg de fragmento de anticorpo), podendo aplicar-se a seguinte fórmula: dose de F(abs) n° de ampolas=concentração sérica da digoxina (ng/ml)xpeso (kg)/100.
O fármaco deve ser reconstituído em água esterilizada (4 ml/ampola) e administrado por via e.v. durante 5 a 30 minutos.

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Manejo dos cateteres

– Todas as manipulações do cateter central devem ser efetuadas com técnica asséptica, usando máscara e luvas.
– Um cateter que não forneça um débito de sangue para o circuito de diálise de pelo menos 250 ml/min, com pressões arteriais no circuito >-200 mmHg, deve ser enviado ao serviço de nefrologia para fibrinólise (rTPA) ou substituição.
– Num doente com cateter e que se apresente com febre sem causa óbvia, deve fazer de imediato uma hemocultura do cateter e, se possível, outra de veia periférica. Iniciar antibioterapia no final dessa diálise.
– Um cateter provisório com sinais de infeção, mesmo sem febre, deve ser retirado de imediato no final dessa diálise.
– Um cateter de longa duração infetado, se o doente estiver estável do ponto de vista hemodinâmico, pode decidir-se tratar sem remoção imediata. Conferir esta decisão com o nefrologista.
– A antibioterapia empírica destina-se a cobrir o período de espera pelo resultado da hemocultura, após o que se ajusta a terapêutica em função desta.
Se a infeção com provável ponto de partida no cateter for acompanhada de febre com repercussão hemodinâmica, associar vancomicina 1000 mg diluídos em 100cc de soro a infundir no fim de cada diálise, em nunca menos de 30 min+gentamicina 160 mg no final de cada diálise.
Em infeção julgada menos grave, a terapêutica empírica pode associar à gentamicina a cefazolina 2 g e.v. no final de cada diálise, com o objetivo de poupar o consuma de vancomicina.