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APEF 20081011052133 varizes do esofago 180x180 - Gastropatia Hipertensiva Portal (GHP)

Gastropatia Hipertensiva Portal (GHP)

– Corpo e fundo, padrão em mosaico ou “pele de cobra” (não específico) e manchas vermelhas (mais grave), mais em doentes com DHC avançada, com varizes esofágicas e que já tenham feito LE/esclerose; 3% dos casos apresentam-se com HDA aguda, 15% com sangramento crónico.
– Octoreótido (ou terlipressina) na HDA aguda; bloqueantes e ferro na hemorragia crónica; em casos graves, se transplante não possível, considerar TIPS ou shunt porto-cava cirúrgico.

episclerite 180x180 - Etiologia (Olho Vermelho)

Etiologia (Olho Vermelho)

Pode ser causado por qualquer condição ocular. Trata-se de um quadro frequentemente benigno, mas pode associar-se a doença sistémica. Pode, também, resultar de um processo infeccioso:
– Bacteriana – secreção mucopurulenta.
– Viral – secreção aquosa ou nenhuma, prurido.
Ou surgir no contexto de um trauma:
– Erosão da córnea.
– Hemorragia conjuntival.
– Corpos estranhos.

avc isquemico vs hemorragico 180x180 - Acidentes Vasculares Cerebrais

Acidentes Vasculares Cerebrais

Coloca-se o diagnóstico de AVC (acidente vascular cerebral), perante um doente com fatores de risco vascular e início súbito de sintomas e sinais neurológicos focais.
Tradicionalmente, fala-se em AIT (acidente isquémico transitório) se os sintomas e sinais desaparecem em menos de 24 horas. A nova definição proposta para o AIT estabelece como limite para a recuperação 1 hora e exclui os casos com evidência de lesão encefálica aguda nos exames de imagem, que passam a ser considerados AVC. Atualmente, dado que na fase hiperaguda (primeiras 4h30m) a distinção entre AVC e AIT não é possível e que mais de metade dos doentes com AIT tem lesões cerebrais na DWI (ressonância magnética de difusão), é proposto o conceito de síndrome cerebrovascular aguda, englobando aquelas duas entidades.
Existem quatro tipos principais de AVC: AVC isquémico, hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoideia e trombose venosa. Os dois primeiros serão descritos em conjunto.
Dadas as suas particularidades, os dois últimos serão considerados separadamente.

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Abordagens Terapêuticas (Hemorragia Digestiva Baixa)

-> Divertículos – sangram mais vezes os do cólon direito, enquanto se infectam mais vezes os da sigmóide e descendente; hemorragia sem dor, repentina e autolimitada mas podendo requerer várias transfusões. Colonoscopia o mais breve possível pode identificar, marcar o local (tinta da china) e tratar (esclerose e clips, termo-coagulação com muito cuidado pelo risco de perfuração) o divertículo sangrante; não é consensual tratar um divertículo com vaso(s) anómalo(s) no seu colo, mas que não está a sangrar nem tem coágulo aderente. Ocasionalmente octoreótido e.v. 3 dias tem sido eficaz. Raras vezes é necessária intervenção arteriográfica para embolização. Mas não tão raras vezes há necessidade de cirurgia urgente (ressecção local ou clampagem se marcação correcta, ou mesmo hemicolectomia): HDB muito grave, colonoscopia inconclusiva, ou recidiva após HE bem feita.
—> Hemorróidas – chega a 15-20% a percentagem de doentes internados com HDB em que se diagnosticou como única causa ruptura de hemorróidas (metade das pessoas com mais de 50 anos têm hemorróidas sintomáticas…). Muitas vezes basta amolecer as fezes e tópicos locais lubrificantes e cicatrizantes (vitamina A, óxido de zinco, diosmina, sucralfate, etc); outras vezes, e em recidivas, é preciso esclerosar ou laquear (LE), ou mesmo operar.
—> Colite isquémica – reconhecida como causa cada vez mais frequente de HDB (idosos, doença cardiovascular): pode ser pouco grave e autolimitada ou muito extensa e grave (trombose/embolia de ramos principais das mesentéricas), com grande mortalidade (perfuração). A colonoscopia pode ter importância diagnostica (a TC também), mas nenhuma terapêutica.
—> Pós-polipectomia – hemorragia aguda ou até 3 semans após a polipectomia (“queda da escara”), sobretudo nos doentes que tomam antiagregantes ou estão anticoagulados.
E cada vez mais, pela orientação recente de não se parar antiagregação ou substituir o anticoagulante oral por heparina de baixo peso molecular, por causa do risco tromboembólico. Colonoscopia urgente permite esclerosar ou aplicar clips ou mesmo pequenas ansas destacáveis no coto pedicular (endoloops).
—> Úlcera solitária do recto – solitária ou não, por síndrome do prolapso rectal ou traumatismo repetido, chega a sangrar muito e repetidas vezes. Tratamento por esclerosantes ou termocoagulação.
—> Angiodisplasias – mais no cego/ascendente ou ileo, sangram às vezes muito e/ou de forma intermitente. Desafio para o colonoscopista porque às vezes são muito pequenas (2-3 mm) e estão atrás duma prega. Indicação para arteriografia (com embolização) se duas colonoscopias inconclusivas. Até 10 mm podem-se coagular com BICAP, sonda térmica ou Árgon, com baixa voltagem (parede do cólon direito mais fina) da periferia para o centro; se maiores, cirurgia.
—> Dieulafoy do recto – muito raro, mas tem de se pensar nele por ser uma lesão pequena e com bom sucesso da HE: esclerose, clips e/ou Árgon.
—> Outras – com intervenções terapêuticas específicas: úlceras/ulcerações do delgado e cólon por aspirina ou AINEs, varizes do recto (hipertensão portal), endometriose do cólon, corpos estranhos.

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Hemorragia Activa

– Monitorização contínua com PVC e admissão em UCI; lavagens gástricas de hora a hora.
– EDA urgente com terapêutica endoscópica.
– Transfusões (manter Hb >9 ou Hcto 25-30), correcção de coagulopatia, fármacos específicos, equilíbrio hidroelectrolítico e prevenção de EPS.

Feocromocitoma 180x180 - Diagnóstico (Feocromocitoma)

Diagnóstico (Feocromocitoma)

Doseamento sérico das catecolaminas e urinário do ácido vanilmandélico, metanefrinas e ácido homovanílico.
Pode haver indicação para despiste de feocromocitoma nos casos de crianças e adultos jovens com HTA, doentes com clínica sugestiva, HTA que não responde ao tratamento convencional, HTA lábil com hipotensão ortostática, história familiar de MEN2 e nos casos de adenoma da SR e HTA.
O feocromocitoma pode ocorrer em qualquer local que haja células cromoafins como gânglios simpáticos e plexos nervosos, no entanto, 95% dos feocromocitomas encontram-se no abdómen e, destes, 85% na SR.
Pode ser multicêntrico em 10% dos casos e normalmente pequeno (<100 g), hipervascularizado com áreas quísticas e de hemorragia. A RM é superior à TC na localização destes tumores, já que o feocromocitoma apresenta uma imagem hiperintensa em T2 em contraste com a maioria dos outros tumores da SR. O MIBG é um exame bastante específico para a detecção de massas que produzem catecolaminas, como o feocromocitoma e neuroblastomas. Mostra-se particularmente útil na identificação de tumores extra-abdominais e metástases. O tratamento médico prévio a cirurgia permite o controlo dos sintomas e da HTA, bem como a normalização do volume plasmático, o que permite um melhor equilíbrio tensional na altura da cirurgia. Utiliza-se antagonistas alfa-adrenérgicos como a fenoxibenzamina (20 a 40 mg com aumento progressivo até controlo clínico), fentolamina e nitroprussato de sódio durante o acto operatório. Os bloqueantes como o propanolol para o controlo da taquiacardia ou arritmias só devem ser utilizados após o bloqueio alfa-adrenérgico. Imediatamente após o tratamento cirúrgico observa-se uma queda acentuada da tensão arterial, que deve ter tratamento com expansores do plasma, sendo que a não ocorrência desta queda da tensão arterial pode significar uma persistência do tumor.

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Hemorragia Digestiva Média

Em 5% dos doentes não se encontra a causa da hemorragia digestiva (persistente ou recorrente), depois de feita EDA (há quem defenda duas EDA, uma delas pelo menos com o doente sedado e o estômago suficientemente “parado”), colonoscopia total com ileoscopia distai e enteroclise (radiografia do delgado). Sabe-se hoje que em 20% desses doentes a lesão estaria mesmo ao alcance do gastro-duodenoscópio. Com colonoscopias totais bem feitas (e intestino limpo!) a percentagem de lesões cólicas falhadas é mínima. Calcula-se, portanto, que em 75% dos doentes com HD “oculta” a lesão seja mesmo do delgado.

CIRURGIA DO DOADOR FALECIDO2 180x180 - Deve controlar-se a cicatrização da lesão ulcerada?

Deve controlar-se a cicatrização da lesão ulcerada?

No caso de úlcera duodenal o controlo da cicatrização não é considerado necessário, com excepção de úlceras complicadas de hemorragia e nos doentes que necessitam de reintroduzir anticoagulantes ou AINEs. Na úlcera gástrica preconiza-se sempre o controlo endoscópico da cicatrização, com biópsias da zona da cicatriz, pelo perigo de na primeira avaliação não se ter detectado a possível malignidade da lesão.

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Radiologia (Insuficiência Secundária da SR)

O raio X do abdómen ou TC podem sugerir a causa da insuficiência da SR.
Nos doentes com insuficiência da SR devido a tuberculose, pode observar-se calcificações em 50% dos casos.
Uma SR pequena sugere uma doença poliglandular auto-imune, e uma SR grande bilateralmente aponta para hemorragia, tumores, doenças infecciosas ou infiltrativas.

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Anticoncepção e gravidez (Lúpus)

– Anticoncepção e gravidez – os métodos anticonceptivos têm que ser discutidos individualmente, dada a possibilidade de agravamento do LES com a administração de estrogénios e os potenciais riscos de infeção e hemorragia com os DIU. As gravidezes devem ser planeadas para alturas em que a doença se encontre quiescente e vigiadas como gravidezes de risco.