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Anticoncepção e gravidez (Lúpus)

– Anticoncepção e gravidez – os métodos anticonceptivos têm que ser discutidos individualmente, dada a possibilidade de agravamento do LES com a administração de estrogénios e os potenciais riscos de infeção e hemorragia com os DIU. As gravidezes devem ser planeadas para alturas em que a doença se encontre quiescente e vigiadas como gravidezes de risco.

farmacos030809 180x180 - Efeitos Secundários e Sobredosagens (Terapêutica Hipocoagulante)

Efeitos Secundários e Sobredosagens (Terapêutica Hipocoagulante)

As principais complicações relacionadas com a utilização da heparina são:
– Hemorragia – em particular nos doentes com endocardite infeciosa, patologia hematológica ou hepática e patologia ulcerativa do tubo digestivo ou geniturinária. Risco aumentado também nos doentes com terapêutica concomitante com trombolítico ou com inibidores da glicoproteína Ilb/IIIa.
– Trombocitopenia – ocorre em cerca de 10% dos doentes tratados com heparina durante mais de 5 dias e, em geral, regride com a suspensão do fármaco.
– Sobredosagem – quando os valores de aPTT são excessivamente altos, em geral a suspensão do fármaco é suficiente para resolver o problema. Se for necessário antagonizar o efeito da heparina (por exemplo, hemorragia major), pode-se administrar sulfato de protamina (cada 1 mg neutraliza 1000 U de heparina; dose máxima de 50 mg em 10 minutos).


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Tosse 180x180 - Hemoptises

Hemoptises

Hemoptise significa eliminação de sangue pela boca, resultado de hemorragia do aparelho respiratório abaixo da glote. É um conceito qualitativo que inclui desde expetoração hemoptóica mínima a hemoptise maciça.
O volume de sangue eliminado classifica as hemoptises em ligeiras (<20 ml em 24 horas), moderadas (>20 ml e <200 ml em 24 horas) e maciças (200 a 600 ml em 24 horas). A definição de hemoptise maciça não é consensual na literatura, mas existe consonância de que quanto maior for a quantidade da hemorragia, maior é a mortalidade associada. A rapidez com que se produz a hemorragia é igualmente importante. Em hemoptises de 600 ml em menos de 4 horas, a mortalidade é de 71%, desce para 22% quando ocorre de 4 a 6 horas e para 5% de 16 a 48 horas. A repercussão da hemorragia também depende de outros fatores, nomeadamente do estado geral do doente e da presença de co morbilidade. Um doente com grave doença pulmonar e/ou doença cardíaca subjacente pode não tolerar o stress fisiológico associado a hemoptise de pequena quantidade. O nível de intervenção necessário depende assim de vários fatores: volume total de sangue eliminado em determinado período de tempo, rapidez da hemorragia e presença de co morbilidade. As hemoptises maciças devem ser consideradas sempre como situações de emergência médica.

74dbb728d27d5b29200bd581f4e579b6 180x180 - RADIOLOGIA (Repercussão Pulmonar das Conectivites)

RADIOLOGIA (Repercussão Pulmonar das Conectivites)

A radiografia de tórax, nas fases inicias de doença, não tem grande utilidade. E a TC de alta resolução que é mais sensível, identificando envolvimento parenquimatoso em 20-50% dos doentes, contudo, muitas vezes em formas subclínicas. No LED, pode confirmar-se o envolvimento pleural e a doença pulmonar parenquimatosa: pneumonite lúpica, hemorragia alveolar e ARDS nas formas agudas. A NSIP e a fibrose pulmonar são menos frequentes. Na AR, além do envolvimento pleural que é comum, podem apresentar nódulos parenquimatosos, padrão NSIP, de fibrose pulmonar ou de bronquiolite obliterante. Na ESP predomina a fibrose pulmonar.

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Anticoagulação no doente com neoplasia do SNC

Seja tumor primário ou metástase, estas lesões têm um risco de hemorragia acrescido no doente anticoagulado. Considera-se, contudo, que mesmo nestes doentes será preferível fazer anticoagulação; este risco será minimizado com o uso de heparina de baixo peso molecular. As excepções a esta orientação são as metástases de melanoma e carcinoma de células renais que têm um maior potencial de hemorragia.


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Feocromocitoma 180x180 - Diagnóstico (Feocromocitoma)

Diagnóstico (Feocromocitoma)

Doseamento sérico das catecolaminas e urinário do ácido vanilmandélico, metanefrinas e ácido homovanílico.
Pode haver indicação para despiste de feocromocitoma nos casos de crianças e adultos jovens com HTA, doentes com clínica sugestiva, HTA que não responde ao tratamento convencional, HTA lábil com hipotensão ortostática, história familiar de MEN2 e nos casos de adenoma da SR e HTA.
O feocromocitoma pode ocorrer em qualquer local que haja células cromoafins como gânglios simpáticos e plexos nervosos, no entanto, 95% dos feocromocitomas encontram-se no abdómen e, destes, 85% na SR.
Pode ser multicêntrico em 10% dos casos e normalmente pequeno (<100 g), hipervascularizado com áreas quísticas e de hemorragia. A RM é superior à TC na localização destes tumores, já que o feocromocitoma apresenta uma imagem hiperintensa em T2 em contraste com a maioria dos outros tumores da SR. O MIBG é um exame bastante específico para a detecção de massas que produzem catecolaminas, como o feocromocitoma e neuroblastomas. Mostra-se particularmente útil na identificação de tumores extra-abdominais e metástases. O tratamento médico prévio a cirurgia permite o controlo dos sintomas e da HTA, bem como a normalização do volume plasmático, o que permite um melhor equilíbrio tensional na altura da cirurgia. Utiliza-se antagonistas alfa-adrenérgicos como a fenoxibenzamina (20 a 40 mg com aumento progressivo até controlo clínico), fentolamina e nitroprussato de sódio durante o acto operatório. Os bloqueantes como o propanolol para o controlo da taquiacardia ou arritmias só devem ser utilizados após o bloqueio alfa-adrenérgico. Imediatamente após o tratamento cirúrgico observa-se uma queda acentuada da tensão arterial, que deve ter tratamento com expansores do plasma, sendo que a não ocorrência desta queda da tensão arterial pode significar uma persistência do tumor.

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Hemostase Endoscópica

—> Esclerose por agulha adrenalina 1/10000 faz efeito vasoconstritor e compressivo, com imediato abrandamento/paragem da hemorragia; mesmo sem hemorragia activa (VV, coágulo) deve ser feita esclerose para aplicação de outro método; se apenas está disponível a esclerose, reforça-se o efeito hemostático com um factor coagulante e fibrosante (polidocanol, álcool, trombina).
—> Electrocoagulação, aplicação de calor (sonda BICAP ou sonda térmica) com efeito compressivo e de coagulação do vaso.
—> Clips por sonda própria aplicam-se dois ou mais clips (dependendo da lesão e sua localização) para clampar o vaso; soltam-se ao fim de alguns dias sem qualquer problema.
Esclerose+coagulação, esclerose+Argon ou esclerose+clips são 90% ou mais eficazes para parar a hemorragia e evitar a recidiva; há muito que está demonstrada a redução das transfusões, da necessidade de cirurgia e do tempo de internamento. Mas não a redução significativa da mortalidade, pelo menos em algumas séries.

CIRURGIA DO DOADOR FALECIDO2 180x180 - Deve controlar-se a cicatrização da lesão ulcerada?

Deve controlar-se a cicatrização da lesão ulcerada?

No caso de úlcera duodenal o controlo da cicatrização não é considerado necessário, com excepção de úlceras complicadas de hemorragia e nos doentes que necessitam de reintroduzir anticoagulantes ou AINEs. Na úlcera gástrica preconiza-se sempre o controlo endoscópico da cicatrização, com biópsias da zona da cicatriz, pelo perigo de na primeira avaliação não se ter detectado a possível malignidade da lesão.


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110880131 180x180 - Recidiva (Hemorragia Digestiva)

Recidiva (Hemorragia Digestiva)

—> Detecção fácil – taquicardia, queda TA, queda PVC, oligúria, aspirado de sangue vivo ou nova melena, descida da Hb e Hcto (no imediato não esperar por esta descida!), pouco rendimento transfusional.
—> Aumento significativo da mortalidade, sobretudo em idosos.
—> Nova EDA para mais HE. Ainda que muitos autores preconizem 2.ª ou mesmo 3.ª HE, a decisão deve ser tomada caso a caso: úlcera grande ou na face posterior do bulbo ou pequena curvatura vertical podem significar vaso de grande calibre e, portanto, indicação operatória; tal como em certos casos de Dieulafoy ou de tumores. E também tem de se atender à idade do doente e patologia associada que se pode agravar (às vezes de forma irremediável) com a persistência/recidiva da HDA e o protelar da cirurgia.
—> Decisão operatória tomada sempre com a equipa cirúrgica, de preferência a que acompanha o caso desde o início: hemorragia activa grave (incontrolável) na EDA recidiva após 2.a HE, necessidade transfusional de 6 transfusões (>60 anos) ou 8 transfusões (<60 anos), Rockall inicial >3 ou final >6 (mas uma decisão cirúrgica não é tomada só com base no índice Rockall).

Paracetamol tablets 180x180 - Hemorragia Activa: Fármacos

Hemorragia Activa: Fármacos

—» Terapêutica farmacológica específica deve ser começada logo em doentes com cirrose e HDA, antes mesmo da EDA; continuada até 3-4 dias após terapêutica endoscópica, para diminuir recidivas.
—> Octreótido (análogo da somatostatina, acção mais prolongada) bolus e.v. de 100 mcg seguido de infusão 25 mcg/hora (efeito vasoconstritor nas arteríolas esplâncnicas e inibição da glucagina).
—> Ou terlipressina (análogo sintético da vasopressina) bolus e.v. de 2 mg seguido de injecções de 2 mg cada 4 horas (vasoconstrição esplâncnica com significativa redução do fluxo venoso portal).
—> Se tiver de se usar a vasopressina (0,3 U/minuto e.v. aumentada cada 30 minutos de 0,1 U/minuto até paragem de hemorragia) associar nitroglicerina se TA sistólica >100 mmHg (10 mcg/minuto e.v., aumentada de 10 mcg/minuto cada 15 minutos) reduz ainda mais a pressão portal e protege da isquemia do miocárdio.
—> IBP 40 mg e.v. bid ou em infusão contínua se úlcera associada.
—> Antibiótico para evitar bacteriemia e peritonite (a LE e a esclerose são, na endoscopia terapêutica, das que se complicam mais vezes com infecção): ciprofloxacina ou norfloxacina e.v. durante 7 dias.
-> Lactulose 15-30cc oral 6/6 horas e clísteres de limpeza (EPS).