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Doença Hemorroidária

As hemorróidas sintomáticas são frequentes na população adulta. Estima-se que afectam aproximadamente 50% da população nalguma altura da vida. As “almofadas” hemorroidárias estão presentes à nascença e representam uma característica anatómica normal do canal anal. O tecido hemorroidário tem três funções principais. Primeiro, mantém a continência anal, pois o preenchimento vascular constitui 15 a 20% da pressão anal em repouso. Segundo, protege o mecanismo esfincteriano durante a evacuação ao formar uma almofada esponjosa. Finalmente, forma um revestimento compressível, permitindo o encerramento completo do ânus. A doença hemorroidária requer a presença de alterações patológicas responsáveis pela hemorragia, prolapso ou trombose.

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Supurações Anais

A prevalência das supurações ano-rectais é difícil de estimar, pois muitos doentes com estas afecções não procuram ajuda médica e atribuem as queixas a hemorróidas. Os abcessos anais e fístulas são a mesma manifestação, respectivamene aguda e crónica, do mesmo processo perianal ou rectal. O abcesso anal é uma infecção num ou mais espaços anais. A fístula é uma conexão entre dois espaços epitelizados, sendo um o ânus ou o recto.

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Prurido Anal

O prurido ou comichão é habitualmente de causa benigna, recidivante e multifactorial.
Na etiopatogenia devemos considerar as doenças proctológicas (fissuras, fístulas, abcessos de cripta, e menos frequentemente as hemorróidas que prolapsam), as afecções dermatológicas (dermatite atópica, dermatite de contacto, psoríase, hidradenite supurativa), os parasitas intestinais (Oxiúrus), as infecções (as sexualmente transmitidas: condilomas, herpes, CMV, sífilis, gonococos, clamídia; ou outras infecção: cândida, estafilococos e estreptococos. Os doentes podem ter a pele previamente irritada, mais sujeita a infecções, ou factores predisponentes como seja a diabetes. As lesões suspeitas devem ser biopsiadas para excluir uma causa maligna de prurido (carcinoma espinocelular do canal anal, a doença de Bowen, a doença de Paget extramamária).
Contudo, o prurido anal é rotulado como idiopático em mais de 50% dos casos. A escorrência de fezes (fecal soiling) com irritação e coceira da pele da margem do ânus é a causa principal. Alguns doentes têm uma anomalia do reflexo recto-anal inibitório e um limiar baixo para o relaxamento do esfíncter anal interno ou relaxamentos transitórios do esfíncter anal interno. Assim, a escorrência de fezes, nos doentes sem outra causa para o prurido anal, pode dever-se a uma anomalia do funcionamento do esfíncter anal interno, com relaxamentos transitórios que permitem a escorrência, em analogia com o que se passa com os relaxamentos no esfíncter esofágico inferior no refluxo gastresofágico. Uma vez irritada a pele, as escoriações provocadas pelo arranhar e a aplicação de produtos alergénios na tentativa de alívio, agravam ainda mais o prurido. Não podemos esquecer os factores psicológicos que podem agravar as queixas, seja a obsessão com o prurido, ou medo de ter cancro. Tranquilizar os doentes, após investigação, pode ajudar no alívio dos sintomas.

hemorroidectomia drozimogama 180x180 - Tratamento cirúrgico, laqueação por doppler e radiofrequência - Dor e Cicatrização

Tratamento cirúrgico, laqueação por doppler e radiofrequência – Dor e Cicatrização

A hemorroidectomia aberta com laqueação do pedículo (Milligan e Morgan), fechada usando sutura absorvível (Ferguson), e a hemorroidectomia submucosa (Parks) são as técnicas cirúrgicas convencionais, muito dolorosas no pós-operatório. A hemorroidectomia com stapler (mucosectomia circunferencial de Longo), que consiste na remoção de um anel de mucosa rectal redundante acima dos pedículos hemorroidários, é uma técnica menos dolorosa. O stapler descartável acresce aos custos da cirurgia, que apresenta como complicações, entre outras, as falsas vontades e a estenose anal. A hemorroidectomia sob anestesia local é segura e eficaz em casos seleccionados.
A laqueação transanal, por sutura, das artérias hemorroidárias guiada por Doppler, utilizando um anuscópio adaptado, é uma técnica descrita como menos invasiva e menos dolorosa, realizada em regime ambulatório sob anestesia local, regional ou geral. As hemorróidas internas de grau dois a quatro são tratadas, identificando-se por Doppler seis a oito ramos terminais da artéria rectal superior, e laqueando-se acima da linha pectínea, através de anuscópio. Este método não tem tido popularidade por ser de difícil execução e ser pouco eficaz na redução do prolapso.
A utilização de radiofrequência na ablação e fixação dos pedículos hemorroidários pequenos, sangrantes, tem sido descrita como uma técnica simples, eficaz, e menos dolorosa. Um gerador de radiofrequência é usado na coagulação do tecido hemorroidário.
O tempo operatório é de 6 a 8 minutos, a permanência média no hospital de 9 horas.
A retenção urinária, a trombose perianal e a infecção estão descritas como complicações raras. Tem como inconveniente o preço inicial, sendo necessários mais estudos comparativos na avaliação da técnica.

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Tratamento Instrumental – II (Hemorróidas)

As complicações minor, comuns a todas as técnicas instrumentais, são a dor e as rectorragias. A dor é frequente e, na maioria das vezes, referida como um simples desconforto, mas pode ser intensa e persistir alguns dias. Surge em 5 a 85% dos doentes após a esclerose e a laqueação. As rectorragias podem ocorrer até ao 21.° dia associadas à necrose da mucosa. São observadas em 2 a 10% após a injecção de esclerosante, 1 a 15% após a laqueação elástica e 5 a 25% após a fotocoagulação. Após a injecção de esclerosantes, pode ocorrer febrícula transitória. Complicações mais significativas podem ocorrer em 1 a 5% dos casos, após laqueação das hemorróidas, como a trombose das hemorróidas externas/internas, disúria, retenção urinária e dor intensa. As rectorragias abundantes, necessitando de hemostase cirúrgica ou transfusões, estão descritas em 0,5 a 2% dos casos. Devem-se à queda da escara entre o 5.° e 21.° dias. Embora raras, a supuração e a celulite pélvica são complicações que podem ocorrer. Devemos alertar os doentes para o caso de dor persistente, queixas urinárias ou supuração, após o 3.° dia. Não é consensual o uso de antibioterapia profiláctica após a laqueação e a esclerose, embora alguns autores a recomendem.
As hemorróidas internas de terceiro e quarto grau são, habitualmente, tratadas cirúrgicamente.
Os estudos comparativos entre as várias técnicas instrumentais usadas no tratamento das hemorróidas são de difícil interpretação e assunto de debate. Algumas técnicas são mais eficazes, mas mais dolorosas, outras menos dolorosas, mas de menor eficácia.

ilustração 1 180x180 - Tratamento Instrumental (Hemorróidas)

Tratamento Instrumental (Hemorróidas)

As hemorróidas internas com sintomas refractários devem ser tratadas com procedimentos instrumentais simples realizados em regime ambulatório, como a laqueação elástica, a injecção de esclerosante, a fotocoagulação, a electrocoagulação com corrente monopolar, bipolar ou o árgon. A crioterapia é menos eficaz e mais dolorosa, pelo efeito indesejável do tratamento nos tecidos adjacentes, resultando em dor intensa, corrimento fétido, irritação e lesões do esfíncter e, portanto, não deve ser usada. O laser é caro e não tem vantagens em relação às outras técnicas.
A base fisiopatológica do tratamento instrumental consiste em provocar fibrose cicatricial que fixe a mucosa aos planos profundos e reduza a vascularização e o prolapso.
A trombose hemorrroidária interna ou externa, a fissura anal, a supuração anoperineal, a proctocolite hemorrágica activa, a doença de Crohn e a imunodepressão grave são contra-indicações ao tratamento instrumental.
A fotocoagulação com infravermelhos e a fulguração com árgon é segura e eficaz nas hemorróidas grau um e dois. Provocam uma queimadura superficial, até 3 mm de profundidade, nos pedículos hemorroidários, sendo teoricamente menos eficazes que a laqueação, reservando-se para as hemorróidas pequenas sangrantes e doentes com discrasia hemorrágica, pelo menor risco de hemorragia tardia. Na electrocoagulação monopolar e bipolar é frequente a dor intensa e as perdas hemáticas importantes nos dias seguintes ao tratamento, não tendo vantagens em relação à laqueação elástica. A injecção de esclerosantes, usando o óleo de fenol a 5%, o quinino de ureia, o morruato de sódio, o oleato de etanolamina ou o polidocanol a 2%, é uma técnica segura, eficaz e de fácil execução.
Os agentes esclerosantes são injectados na base das hemorróidas internas grau um e dois. A sua utilização na grávida não é consensual. Os autores franceses recomendam a utilização de quinino de ureia. Contudo, o polidocanol a 2%, muito utilizado em Portugal, é seguro e eficaz. A dose máxima recomendada por sessão é de 2 ml, dispersos pelos pedículos dominantes. Nos homens deve evitar-se picar a região anterior por risco de injecção de esclerosante na próstata ou vesículas seminais, podendo ocorrer hematúria, disúria ou retenção urinária. A laqueação elástica é eficaz no tratamento das hemorroidas internas de primeiro e segundo graus, devendo os anéis ser colocados 1 cm, ou mais, acima da linha pectínea. Os dispositivos usados para aspiração e laqueação elástica (“pistolas”) permitem aspirar o tecido hemorroidário “esponjoso” numa área insensível, não sendo necessária anestesia. O doente não necessita de uma preparação intestinal especial, devendo apenas evacuar antes da sessão de tratamento. Existe controvérsia quanto ao número de anéis a colocar por sessão. Contudo, a aplicação de três anéis numa sessão permite obter resultados comparáveis a três sessões, sem aumentar as complicações. Se as laqueações foram múltiplas, “altas”, circunferenciais, aplicadas com um dispositivo de aspiração largo (diâmetro interno de 12 mm) e profundo (2 a 3 cm), obtém-se uma redução marcada do prolapso hemorroidário, com menos sessões. Podem aplicar-se dois anéis no mesmo pedículo ou combinar-se a técnica da laqueação com a da injecção da hemorróida laqueada, para evitar a saída do anel, e assegurar a necrose do pedículo. As sessões devem ser espaçadas de 4 semanas. No caso de hemorragia e prolapso moderado, a laqueação elástica combinada com a esclerose têm uma eficácia de aproximadamente 80%, devendo ser a 1.ª escolha.

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Tratamento Médico (Hemorróidas)

Um princípio básico é tratar apenas as hemorróidas sintomáticas.
As hemorróidas externas não requerem tratamento, a não ser na trombose aguda. Se o doente é observado numa fase subaguda, habitualmente após 48 horas, com a dor em fase de alívio, a trombose em resolução, sendo o edema sobrejacente preponderante, o tratamento conservador é recomendado e suficiente. Este consiste em amolecer as fezes, analgesia, frio local e banhos de assento com água morna. Tendo em conta o seu modo de acção, os tratamentos locais contendo corticóides ou incluindo um excipiente lubrificante ou protector mecânico podem ser propostos por curtos períodos.
Se a dor é intensa e o coágulo está sob tensão, a excisão sob anestesia local é segura e efectiva. Procede-se à incisão, drenagem do coágulo e excisão do saco vascular. A maioria dos doentes não necessita de outra intervenção. Ao contrário, a incisão e a remoção apenas do coágulo é uma terapêutica inadequada porque habitualmente há recorrência da trombose. A ferida dolorosa na margem do ânus que resulta da excisão, responsável por dor e hemorragia ligeira a moderada, cicatriza entre 1 a 2 semanas. Os analgésicos como o paracetamol e os cuidados locais (desinfecção e aplicação tópica de cicatrizante) são suficientes. No caso de hematoma perianal, é suficiente a incisão radial e drenagem do coágulo.
Em resumo, na trombose hemorroidária externa a cura espontânea ou após excisão cirúrgica obtém-se em alguns dias. A prega cutânea que resulta, como sequela, chama-se habitualmente marisca.
As hemorróidas internas são geralmente tratadas de maneira conservadora com medidas antiobstipantes, como a dieta rica em fibra, suplementos de fibra e tópicos locais. Os venotrópicos como a diosmina micronizada em altas doses (2 a 3 g/dia) e os derivados da ginkgo biloba podem ser utilizados por curtos períodos no tratamento das manifestações da doença hemorroidária interna (hemorragia, prolapso e dor). A sua utilização não se justifica por longos períodos. Não têm efeitos secundários de destaque, mesmo na grávida, excepto casos isolados de colite linfocítica, associados à utilização de diosmina. Não existem estudos a validar a utilização dos venotrópicos nas hemorróidas externas trombosadas.
As hemorróidas internas prolapsadas e trombosadas são uma urgência pela dor intensa que provocam. A hemorroidectomia urgente é frequentemente o tratamento de escolha. Contudo, o tratamento médico conservador com anti-inflamatórios esteróides e não-esteróides, uso de gelo e tópicos locais, é uma alternativa. Conduz a menos lesões esfincterianas, sendo a recuperação mais rápida a curto prazo e os resultados semelhantes a longo prazo. Quando a hemorroidectomia é a opção, deve ser efectuada por cirurgiões experientes, porque a anatomia está alterada.