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Terapêutica – Dreno torácico

– Dreno torácico – colocação de tubo de drenagem na cavidade pleural tem indicação no empiema, derrame parapneumónico complicado (pH<7,20), líquido pleural com características de mau prognóstico (pH<7,30, LDH>1000, glucose<60 mg/dl, loculação, cultura positiva), hemotórax, e no derrame pleural neoplásico recidivante para e realização de pleurodese. A drenagem poderá ser retirada quando o volume em 24 horas for inferior a 50-100 ml. Nas situações de derrame recidivante sintomático, habitualmente neoplásico, em que não existe a possibilidade de realização de pleurodese eficaz (pH ácido, tentativas anteriores infrutíferas ou pulmão encarcerado sem possibilidade de reexpansão), existe a opção de colocação de dreno de longo termo (por exemplo, PleurX), dada a limitada sobrevivência média destes doentes (6 meses).

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Imagiologia

A radiografia de tórax mantém-se como o exame de avaliação inicial dos doentes com derrame pleural:
– Na radiografia póstero-anterior (PA) em posição ortostática, a obliteração do ângulo costodiafragmático lateral ocorre para volumes >200 ml e o apagamento completo da hemicúpula diafragmática verifica-se se >500 ml. No derrame não septado identifica-se uma hipotransparência basal relativamente homogénea delimitada, na sua porção superior, por linha de concavidade superior e interna (sinal de menisco).
– A radiografia de perfil pode identificar obliteração do ângulo costofrénico posterior com volumes >75 ml.
– Na projeção de decúbito lateral, o espessamento pleural e derrame livre são distinguidos bem como é determinada a espessura da coleção de líquido. Se esta última é >10 mm, o volume de líquido excede os 200 ml podendo-se efetuar uma toracentese baseada na semiologia e/ou orientações proporcionadas pela radiografia de tórax PA, minimizando o risco de iatrogenia.
Os derrames loculados não se deslocam livremente, tendo morfologia lenticular e ângulos obtusos com a parede torácica. Ocorrem mais frequentemente no derrame parapneumónico complicado, empiema, pleurite tuberculosa, hemotórax e quilotórax.
Nalguns casos a existência de derrame intercisural esboça uma imagem radiológica de “pseudotumor” que desaparece com a reabsorção do líquido.
A identificação radiológica de derrame maciço (que ocupa todo ou quase todo um campo pulmonar) faz suspeitar de neoplasia e, menos frequentemente, pneumonia ou tuberculose. A existência de derrame bilateral surge normalmente na presença de transudado ou neoplasia metastática da pleura, lúpus e artrite reumatóide.
Dependendo do contexto clínico, outros exames imagiológicos podem ser solicitados.
A ecografia e a TC de tórax têm maior sensibilidade do que a radiografia convencional, permitindo uma melhor caracterização do derrame.
– A TC de tórax permite detetar pequenas coleções (>10 ml), identificar as características do líquido, diferenciar do espessamento pleural, distinguir empiema de abcesso, avaliar o parênquima pulmonar subjacente e mediastino, orientar a colocação de drenos em pequenos empiemas. É particularmente útil na suspeita de tromboembolismo pulmonar, a quarta causa mais frequente de derrame pleural.
— A ecografia torácica facilita a localização e avaliação da quantidade do líquido, nomeadamente perante coleções livres de pequenas dimensões ou septadas. Possibilita a marcação do melhor local de punção que pode ser realizada em tempo real.