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Efeitos Secundários e Sobredosagens (Terapêutica Hipocoagulante)

As principais complicações relacionadas com a utilização da heparina são:
– Hemorragia – em particular nos doentes com endocardite infeciosa, patologia hematológica ou hepática e patologia ulcerativa do tubo digestivo ou geniturinária. Risco aumentado também nos doentes com terapêutica concomitante com trombolítico ou com inibidores da glicoproteína Ilb/IIIa.
– Trombocitopenia – ocorre em cerca de 10% dos doentes tratados com heparina durante mais de 5 dias e, em geral, regride com a suspensão do fármaco.
– Sobredosagem – quando os valores de aPTT são excessivamente altos, em geral a suspensão do fármaco é suficiente para resolver o problema. Se for necessário antagonizar o efeito da heparina (por exemplo, hemorragia major), pode-se administrar sulfato de protamina (cada 1 mg neutraliza 1000 U de heparina; dose máxima de 50 mg em 10 minutos).

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Anticoagulação no doente com neoplasia do SNC

Seja tumor primário ou metástase, estas lesões têm um risco de hemorragia acrescido no doente anticoagulado. Considera-se, contudo, que mesmo nestes doentes será preferível fazer anticoagulação; este risco será minimizado com o uso de heparina de baixo peso molecular. As excepções a esta orientação são as metástases de melanoma e carcinoma de células renais que têm um maior potencial de hemorragia.

Chronic Lymphocytic Leukemia 180x180 - Diagnóstico (Trombopenia Induzida por Heparina)

Diagnóstico (Trombopenia Induzida por Heparina)

— O diagnóstico é sugerido pelo aparecimento de trombopenia durante uso de heparina (qualquer formulação e qualquer via), excluídas outras causas.
— O número de plaquetas reduz-se pelo menos para 50% do número inicial.
— Surge entre o 5.° e o 14.° dias habitualmente (pode ser precoce no caso de novos episódios).
— A trombopenia raramente é grave ou causa de hemorragias, mas há fenómenos trombóticos em 30 a 50% dos doentes.
— O diagnóstico é essencialmente clínico, mas podem ser feitos testes funcionais (detecção de activação de plaquetas, controlo em presença de soro do doente e heparina) ou antigénicos (detecção de anticorpos anti-heparina-factor 4).

0711 aborto 1 180x180 - Gravidez (Terapêutica Hipocoagulante)

Gravidez (Terapêutica Hipocoagulante)

Os cumarínicos têm um potencial efeito teratogénico no primeiro trimestre da gravidez. Nas doentes com indicação para efetuar esta terapêutica, existem quatro alternativas, sem vantagens demonstradas entre os vários esquemas:
—> Substituir o hipocoagulante oral por heparina s.c. antes da conceção, manter a heparina durante todo o primeiro trimestre e voltar aos cumarínicos até 2 semanas antes do parto (reiniciando a heparina neste período).
—> Substituir o hipocoagulante oral por heparina s.c. antes da conceção, manter a heparina durante toda a gravidez (risco de osteoporose considerável).
—> Se a gravidez não foi planeada, substituir o hipocoagulante oral por heparina s.c. logo que se saiba da gravidez e optar depois por um dos esquemas acima.
—> Manter os cumarínicos no período pré-concepcional, efetuando testes de gravidez frequentes, para interrupção do fármaco logo que o diagnóstico se confirme. Depois optar pelo 1.° ou 2.° esquema.
Apesar de em muitos centros se estar a utilizar heparinas de baixo peso molecular na gravidez, em vez da heparina e.v., não existem estudos suficientes a documentar a eficácia/segurança desta prática.

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SOBREDOSAGEM (Terapêutica Hipocoagulante)

A atitude perante valores de INR elevados e/ou manifestações hemorrágicas varia consoante a gravidade do quadro. É sempre essencial procurar a causa do desequilíbrio (nomeadamente interações medicamentosas) e, em caso de manifestação hemorrágica, ponderar investigar a patologia subjacente.
Assim:
– Valores elevados de INR, sem manifestação hemorrágica – suspensão transitória e adaptação da dose.
– Hemorragias minor – suspensão e adaptação da dose.
– Hemorragias graves – internar; vitamina K e.v. 1-10 mg e eventualmente plasma. A vitamina K reverte parcialmente o efeito hipocoagulante às 6 horas.
É importante recordar que doses de vitamina K superiores a 5 mg podem tornar o doente refratário ao efeito de hipocoagulantes orais até 1 semana, pelo que a sua reintrodução deverá ser feita em sobreposição com heparina, com rigoroso controlo do INR.

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Tratamento (Paniculites)

O tratamento genérico das paniculites, e nomeadamente do eritema nodoso, consiste na identificação e resolução dos seus factores etiológicos, na medicação para alívio sintomático e em medidas de suporte.
A terapêutica sintomática consiste essencialmente em AINEs por via oral, sendo a indometacina muito eficaz em doses de 100-150 mg/dia ou iodeto de potássio, em solução aquosa ou xarope, 400-600 mg/dia, o qual parece actuar suprimindo a reacção de hipersensibilidade retardada, ao estimular a libertação de heparina ao nível dos mastócitos.
Os corticosteróides sistémicos não estão, em regra, indicados; contudo, nas formas particularmente sintomáticas da doença, em que se demonstre não haver doença infecciosa subjacente, provocam alívio rápido da sintomatologia inflamatória.
As medidas de suporte são essenciais, consistindo em repouso absoluto no leito, até à resolução do processo e ligadura de contenção, desde a raiz dos dedos até ao joelho, quando o doente está em condições de retomar suavemente a sua actividade.

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Tratamento (Trombopenia Induzida por Heparina)

— Suspensão imediata de heparina.
— Se houver necessidade de anticoagulação, esta deve ser feita com outros fármacos, como inibidores directos da trombina.
— Início de varfarina só deve ter lugar após a normalização de plaquetas.
— Não usar fondaparinux por parecer estar associado à formação de anticorpos antifactor 4 em 1-3% dos doentes tratados.

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Trombopenia Induzida por Heparina

É uma doença adquirida causada por anticorpos dirigidos à heparina e factor 4 plaquetário, resultando em destruição das plaquetas e activação da coagulação. Com HNF (heparina não fraccionada) ou HBPM (heparina de baixo peso molecular), há uma diminuição de plaquetas superior a 50% e podem surgir tromboses arteriais ou venosas e necrose da pele em pontos de injecção. A incidência é variável e pode ir de 1 a 5%, sendo menor com HBPM.

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Trombose relacionada com cateter

A terapêutica da trombose nesta situação não é consensual. Se a trombose se verifica ao nível da extremidade do cateter, pode ser adequado o uso de um trombolítico na intenção de “dissolver” o trombo. No entanto, se a trombose é mais extensa, dever-se-á fazer anticoagulação (oral ou com heparina de baixo peso) e mantê-la durante pelo menos 3 meses. Se o cateter se mantiver funcionante, pode ser conservado, mas deve ser retirado no caso de não se encontrar permeável. Para alguns autores, no entanto, o cateter deve ser removido logo de início após o diagnóstico, independentemente da extensão da trombose ou de estar ou não funcionante – esta solução provavelmente estará mais indicada nos casos em que, em poucos dias, com ou sem anticoagulação ou trombólise instituídas, se verifica ausência de melhoria ou agravamento do quadro de trombose vascular.

595075 539551 O AVC é um problema sério que precisa ser tratado imediatamente. 180x180 - Terapêutica antitrombótica no AVC isquémico

Terapêutica antitrombótica no AVC isquémico

– Terapêutica antitrombótica no AVC isquémico:
• Antiagregacão – a todos os doentes com AVC isquémico deve ser administrado de imediato ácido acetilsalicílico (500 mg), excepto se tiverem indicação para trombólise (só iniciar 24 horas após a trombólise) ou para anticoagulação.
• Anticoagulação – as indicações para anticoagulação na fase aguda são atualmente muito restritas. A anticoagulação com heparina e.v. em perfusão contínua a 1000 U/hora, prolongando o APTT 1,5 a 2,5x, seguida de varfarina, ou com heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica pode ser utilizada na prevenção da recorrência precoce, quando é detectada uma fonte embolígena cardíaca de elevado risco. A anticoagulação deve ser iniciada após a realização de TC, caso esta não revele enfarte hemorrágico. Nos doentes com alterações da consciência ou défices muito graves, deve adiar-se por 1 a 2 semanas o início da anticoagulação, pois estes doentes têm maior risco de transformação hemorrágica do enfarte. Se se detetar transformação hemorrágica, a anticoagulação deve ser interrompida, caso se observe deterioração clínica relacionada com essa transformação hemorrágica. Os anticoagulantes podem também ser utilizados nas dissecções carotídeas e vertebrais e nos doentes com estenoses carotídeas pré-obliterativas enquanto aguardam a cirurgia.