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Hepatite atinge 6 em cada 10 pacientes com problemas no fígado 180x180 - Cirurgia na Doença Hepática

Cirurgia na Doença Hepática

A presença de doença hepática prévia é um factor de risco peri-operatório, a redução da perfusão hepática durante a anestesia pode provocar descompensação aguda, sendo o risco composto pela utilização de fármacos potencialmente hepatotóxicos. O risco deve ser estratificado apenas em doentes que sabemos terem doença hepática, o risco acompanha a classe do score Child-Pugh.
Obter no pré-operatório destes doentes as proteínas totais, tempo de protrombina e plaquetas, bilirrubina, ALT/AST, ionograma e função renal.
Se possível adiar, a cirurgia na insuficiência hepática aguda e hepatite tóxica ou infecciosa aguda.
Se houver tempo, corrigir:
– Coagulação, nomeadamente um tempo de protrombina alterado com vitamina K, plasma fresco, ou em situações excepcionais com factor Vila.
– Alterações grosseiras da volemia, optimizando assim a função renal.
– Na e K e alcalose mista, frequentemente presentes.
– Ascite sob tensão.
– Encefalopatia hepática, exercendo algum controlo sobre fármacos sedativos e narcóticos.

1028452 61302173 1 180x180 - Indicações para Terapêutica (Hepatite Crónica B)

Indicações para Terapêutica (Hepatite Crónica B)

Os critérios da European Association for the Study of the Liver (EASL) recomendam que a terapêutica seja proposta quando se documente uma lesão hepática persistente associada a replicação viral com repercussão no prognóstico, definida pelos seguintes critérios:
—> Nível de carga viral >2000 Ul/ml e/ou nível de ALT >limite superior do normal
—> Grau e estádio histológico de actividade ou fibrose significativa (A2 ou F2) ou diagnóstico de cirrose hepática, com qualquer nível de ALT ou CV.
Estas recomendações são mais abrangentes do que as guidelines publicadas pela American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), que exigia carga viral >20000 Ul/ml na hepatite crónica AgHBe positiva e ALT >2 vezes o limite superior do normal, enquanto na hepatite AgHBe negativa, o nível de critério descia para 2000 Ul/ml, com qualquer ALT, desde que com doença histológica significativa (A2 ou F2). Na presença de cirrose, diferenciava-se entre doença compensada com carga viral >200 Ul/ml, com indicação terapêutica, e cirrose descompensada, para a qual se propunha um tratamento imediato com qualquer nível de viremia.
Mantém-se a controvérsia na indicação para tratamento nos casos de imunotolerância com ALT normal e alta carga virai; em indivíduos com idade inferior a 30 anos e sem antecedentes familiares de cirrose hepática ou de carcinoma hepatocelular pode manter-se a vigilância sem tratamento. Nos casos com idade superior a 40 anos, antecedentes de episódios de exacerbação ou história familiar sugestiva, pode-se recorrer à biopsia hepática para decidir o tratamento de acordo com o risco de evolução para cirrose hepática, estimado pelo grau de actividade e/ou estádio de fibrose.

VACINA 12 1 180x180 - Objectivo da Terapêutica (Hepatite Crónica B)

Objectivo da Terapêutica (Hepatite Crónica B)

Consideram-se objectivos racionais do tratamento a normalização persistente das transaminases e a seroconversão do AgHbe e, eventualmente, do AgHBs, como metas favoráveis acessíveis, que se traduzem em redução significativa do risco de cirrose hepática e de carcinoma hepatocelular. A melhoria histológica, com resolução do processo inflamatório e regressão da fibrose, ou mesmo reversão de cirrose já documentada, tem-se observado em estudos de seguimento, após períodos contínuos de tratamento superiores a 2 anos com análogos de nucleós(t)idos, ou em controlos tardios após curso terapêutico com interferão.
O objectivo mais significativo da terapêutica consiste na rápida redução da carga viral, até à negativação persistente da viremia, e suspensão da reinfecção de novos hepatócitos e da necrose hepatocelular, ainda que sob terapêutica prolongada, ou mesmo contínua.
Recentemente o estudo REVEAL demonstrou a correlação significativa entre o valor da carga viral no doente e a probabilidade de evolução para cirrose hepática descompensada e carcinoma hepatocelular.
A partir desta observação, a negativação de viremia passou a justificar a manutenção da terapêutica por período indefinido, sobretudo na hepatite crónica AgHBe negativa, que recidiva mesmo após um período de 5 anos de tratamento eficaz. Na hepatite crónica AgHBe positiva, considera-se adequado a suspensão após a seroconversão do AgHBe, mas o risco de recidiva, pela emergência de mutantes e desenvolvimento de hepatite crónica Ag HBe negativa, tem sugerido que apenas a seroconversão para Ac anti-HBs garante a remissão definitiva da hepatite crónica.
A terapêutica permite atingir uma fase quiescente da infecção VHB, com transaminases normais, viremia suprimida e melhoria ou regressão das lesões histológicas da hepatite crónica. Proporciona a seroconversão do AgHBe em 50-70% dos casos com AgHBe positivo, e eventualmente a seroconversão do AgHBs tardia em proporção limitada (3-5% com análogos de nucleós(t)idos, 3% com interferão peguilado.
O objectivo ideal seria a erradicação do VHB com imunoeliminação das células infectadas e desaparecimento dos reservatórios virais no hospedeiro. À luz dos conceitos actuais, mesmo nos doentes com cura espontânea com conversão serológica rápida, mantém-se a presença de cccDNA-VHB intranuclear, ainda que sem expressão patológica. Nos doentes com evolução prolongada, a integração de segmentos do DNA virai no genoma do hospedeiro vai ocorrendo de modo fortuito; pode precipitar o desequilíbrio entre genes promotores e supressores da oncogénese hepática e vir a propiciar o desenvolvimento deferido do carcinoma hepatocelular.
Os fármacos antivirais viabilizam a negativação virai e a conversão serológica no sangue periférico, sem evidência confirmada de redução dos níveis de ccc-DNA intra-hepático; esta limitação não deve suscitar condicionamento das indicações terapêuticas, mas antes alertar para a vigilância contínua do carcinoma hepatocelular nos doentes com contacto prévio com o VHB.

aminossalicilato de sodio oral 1024x835 180x180 - Pirazinamida (Tuberculose)

Pirazinamida (Tuberculose)

— Pirazinamida (PZA) – é um antibiótico sintético análogo da nicotinamida, cujo mecanismo de acção não está esclarecido, que tem de ser convertido na forma activa, o ácido pirazinóico, por meio da pirazinamidase micobacteriana. É útil pela sua actividade bactericida sobre micobactérias sem multiplicação e em meio ácido (focos de necrose caseosa). Em monoterapia, a resistência desenvolve-se rapidamente por mutação do gene micobacteriano que codifica a pirazinamidase.
• Farmacologia – bem absorvido p.o., tem excelente distribuição tecidular, sendo eliminado sobretudo por metabolização hepática. Atravessa facilmente a BHE na ausência de inflamação, sendo útil no tratamento de TB do SNC.
• Segurança – são frequentes náuseas, vómitos e artralgia e pode ocorrer hepatotoxicidade (até 15%), descrita sobretudo com doses diárias superiores a 25 mg/kg, mas também em regimes de curta duração (2 meses), em combinação com RFP, usados no tratamento da TB latente [281. Cerca de 50% dos doentes apresentam uricemia assintomática. Muito raramente, pode ocorrer nefrite intersticial, rabdomiólise, fototoxicidade e exantema morbiliforme.
• Interacções – não estão descritas interacções farmacocinéticas com relevância clínica, para além da possibilidade de potenciação da hepatotoxicidade da RFP.
• Posologia e administração – a DDR é de 20-25 mg/kg, em toma única ou dividida em 2 tomas, podendo utilizar-se doses bi-semanais de 50 mg/kg/dia durante períodos não superiores a 2 meses.

Ultimos avances en medicina 3 180x180 - HDA na Hipertensão Portal

HDA na Hipertensão Portal

—> Suspeitar de ruptura de varizes esofágicas sempre que há sinais de DHC/hipertensão portal (HP): aranhas vasculares, icterícia, ascite, esplenomegalia, circulação colateral, encefalopatia portossistémica (EPS).
—> Alterações da função hepática, hiponatremia, trombocitopenia, INR prolongado.
—> 90% dos doentes têm cirrose e a mortalidade é elevada, 30%.
—> Outras causas de HP – trombose da porta (pré-hepática), schistosomíase, sarcoidose, doenças mieloproliferativas, doença poliquística, fibrose hepática congénita, Budd-Chiari, pericardite constritiva, doença veno-oclusiva (pós-hepática).
—» As varizes ocorrem nos sítios das anastomoses porto-sistémicas anómalas e rompem no esófago distai ou fundo gástrico (rupturas de varizes gástricas, 10% dos episódios) e mais raras vezes no recto.
—> A ruptura tem a ver com o tamanho das varizes, a pressão (risco grande quando o gradiente pressão hepática encravada/livre é >12 mmHg) e alterações da mucosa esofágica (em parte relacionadas com o refluxo): hematocistos, red spots.
—> Os doentes com DHC/HP podem sangrar de causas diferentes: úlcera ou outras e de gastropatia hipertensiva portal (GHP) ou ectasia vascular do antro gástrico (GAVE).
—> Dada a gravidade e maior mortalidade que em outras causas de HDA, os doentes com suspeita de RVE têm de ser endoscopados de urgência e admitidos em UCI.

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Resistência aos Análogos de Nucleós(T)idos

A experiência clínica na última década, desde a introdução da lamivudina, revelou a contingência mais penalizante da terapêutica com análogos, que é a emergência de estirpes do VHB mutantes, com resistência ao fármaco em curso, que permite a expansão viral do mutante, favorecida pela vantagem selectiva face à pressão farmacológica sobre a estirpe VHB selvagem original.
A utilização extensiva da lamivudina motivou a emergência de mutantes com alterações no motivo YMDD do domínio C da DNA polimerase, que impede a ligação da lamivudina ao centro activo desta enzima, o que possibilita a replicação virai activa do mutante sob tratamento.
Nos estudos de seguimento superior a 5 anos sob terapêutica contínua com lamivudina, observou-se um acréscimo rápido da prevalência de estirpes resistentes (de 24% ao 1.° ano, para 38% no 2.° ano, 49% no 3.° ano , 67% ao 4.° ano e 70% ao 5.° ano, que se traduzia por perda de eficácia do fármaco, propiciando exacerbações de hepatite crónica B sob lamivudina, por vezes com falência hepática fulminante.
A introdução do adefovir (ADU) como alternativa à lamivudina fundamentou-se na eficácia contra o VHB com as mutações pontuais de resistência à lamivudina em M204I/V ou L180M. Foram descritas mutações espontâneas com o adefovir, N236T e A181T/V, tipicamente em posição diferente na DNA polimerase, sem resistência cruzada com a lamivudina.
Além de se ter apresentado como recurso de resgate em casos com breakthrough viral e bioquímico após emergência da estirpe resistente à lamivudina, também foi recomendado como opção de l.ª linha, pela baixa incidência de resistências de novo em doentes sem tratamento prévio (0% ao 1.° ano, 3% ao 2.° ano, 11% ao 3.° ano e 18% ao fim de 4 anos).
No entanto, a sua potência anti virai está limitada pela posologia de 10 mg/dia, recomendada pela ausência de hipofosfatemia, síndrome de Fanconi e decréscimo da função renal observados com doses superiores. Acresce ainda a desvantagem de frequência de 10-20% de ausência de resposta primária e o declínio lento da viremia que facilita a emergência de mutantes resistentes ao ADV.
Quando utilizado, por troca (switch) após resistência à lamivudina, origina um acréscimo rápido de resistências ao ADV, que suscitou uma reacção rápida de modificação das guidelines, para prioridade para terapêutica de combinação (add-on, adicionar 2.° fármaco ao 1.°), associando sempre um nucleósido com um nucleótido por não terem resistências cruzadas estabelecidas até ao momento.

transplante 180x180 - Transplantação Cardíaca

Transplantação Cardíaca

E a única terapêutica curativa da IC crónica. Está indicada quando a qualidade de vida ou o risco de morte são considerados inaceitáveis, sob terapêutica médica máxima e na ausência de alternativas cirúrgicas razoáveis.
Situações que aumentam a morbi e mortalidade após transplantação cardíaca e que podem ser consideradas com contraindicações relativas: idade avançada, resistências vasculares pulmonares fixas (>6-8 U Wood e gradiente transpulmonar >15 mmHg), disfunção hepática primária, insuficiência renal primária (clearance da creatinina 50 ml/minuto), infeção não controlada, infeções crónicas recidivantes, diabetes mellitus insulinodependente, arteriosclerose sistémica sintomática, doença do sistema nervoso central, neoplasia ou doença sistémica com prognóstico de vida limitado, complicação tromboembólica recente, hipersensibilidade farmacológica múltipla, instabilidade psicossocial, consumo de álcool ou de drogas, falta de cooperação.
Os progressos verificados nos últimos anos na prevenção, diagnóstico e tratamento das suas potenciais complicações (rejeição, infeção, doença coronária do enxerto e neoplasias) levaram a que, atualmente, a sobrevivência após transplantação cardíaca seja de 70 a 80% aos 5 anos e de 55 a 60% aos 10 anos. Após o primeiro ano, cerca de 2/3 dos doentes estão aptos para retomar a sua atividade profissional. A sua aplicabilidade mantém-se limitada pelo número de dadores disponíveis e pelos recursos logísticos e humanos que exige.

sueros salinos 180x180 - Cisatracúrio

Cisatracúrio

O cisatracúrio é o fármaco ideal para perfusão de curarizante em ambiente de cuidados intensivos, principalmente na presença de insuficiência renal ou hepática. O seu início de ação é em 3-6 minutos com uma duração de cerca de 40-55 minutos.
– Apresentação: ampolas de 5 ml (2 mg/ml).
– Bolus: 0,2-0,4 mg/kg.
– Perfusão: 0,5-10 ug/kg/minuto.
– Sugestão (para 70 kg): usar perfusão de fármaco puro (2 mg/ml) em seringa de 50 cc a perfundir 1-20 ml/hora.

breathing 180x180 - Fórmulas Específicas Para Cada Patologia

Fórmulas Específicas Para Cada Patologia

– Doenças pulmonares – devem ter maior conteúdo de lípidos em relação a hidratos de carbono para reduzir a produção de C02; o aumento da relação de Q3/Q6 parece ser benéfica em doentes com ARDS.
– Doença hepática crónica (DHC) – na DHC há um padrão anormal de aminoácidos circulantes com concentrações de aminoácidos aromáticos (fenilalanina, tirosina e triptofano) aumentadas e concentrações de aminoácidos ramificados (leucina, isoleucina e valina) diminuídas. Foi postulado que este desequilíbrio contribui para a encefalopatia porto-sistémica (EPS), tendo sido evidenciado, em vários estudos, o benefício da utilização de fórmulas ricas em aminoácidos ramificados. Tais fórmulas são caras e só são justificáveis em doentes com EPS. Paralelamente deve considerar-se que o alcoolismo leva a um défice alimentar de tiamina, folato, zinco e vitamina C. Simultaneamente devemos restringir a ingesta de sal e água, utilizando, de preferência, fórmulas com 1,5-2,0 Kcal/ml para restringir a ingesta hídrica.
– Insuficiência renal crónica (IRC) – na IRC há alguma evidência do benefício da restrição proteica no atraso da progressão de doença renal crónica, pelo que foram desenvolvidas fórmulas entéricas com reforço calórico, restrição eletrolítica e proteica e reforço de aminoácidos essenciais, permitindo assim a síntese proteica adequada com produção mínima de ureia. Estas fórmulas não devem ser fornecidas a doenças em diálise, pois não há, neste caso, necessidade de restrição proteica.

Imagem4 180x180 - Terapêuticas Orais (Disfunção Eréctil)

Terapêuticas Orais (Disfunção Eréctil)

São três os fármacos inibidores da 5-fosfodiesterase comercializados: o sildenafil (Viagra), o tadalafil (Cialis) e o vardenafil (Levitra). A 5-fosfodiesterase é uma enzima existente nas fibras musculares lisas do pénis que tem como função anular a acção miorelaxante do GMPc, libertado por acção do óxido nítrico que os estímulos eróticos geram no tecido cavernoso. Este tipo de medicamentos, ao inibir a 5-fosfodiesterase, permite potenciar a acção do GMPc, obtendo melhores erecções.
Qualquer desses medicamentos deve ser tomado cerca de uma hora antes do início da actividade sexual. Os preliminares eróticos devem ser estimulados. A duração do efeito vasoactivo do fármaco dura cerca de 4 a 6 horas e, no caso do tadalafil, mais de 24 horas. Isso não significa que a erecção dure esse tempo, mas sim que, durante esse intervalo de tempo, é mais fácil obter uma erecção. Os estudos clínicos realizados mostram uma eficácia clínica global entre 70-80%. É particularmente eficaz nas situações de insuficiência arterial ligeira ou moderada. Nos casos de insuficiência veno-oclusiva, lesão miocavernosa e lesão neurológica periférica – situação típica da diabetes – a sua eficácia pode ser bastante reduzida, não ultrapassando 30-50%. Os efeitos colaterais mais frequentemente referidos são cefaleias (10-15%), rubor (10-20%) e dispepsia (10%). Muito raramente (2%) podem provocar alteração da percepção da visão das cores e um aumento da sensibilidade à luz. Está absolutamente contra- -indicado a administração deste tipo de medicamentos nos doentes a fazer terapêutica cardíaca com nitratos, sob qualquer forma. São também contra-indicações absolutas a angina instável, o AVC e o enfarte do miocárdio recentes, a retinite pigmentosa e a insuficiência hepática grave.
O único fármaco dopaminomimético para o tratamento da DE é a apomorfina (Uprima).
Surgido em 2000, deixou de estar comercializado em 2004, pelo menos no nosso país.
A estrutura química da apomorfina é similar à da dopamina, uma catecolamina que determina a libertação da prolactina e da hormona do crescimento, e que regula o comportamento emocional e a função eréctil. A apomorfina tem uma acção ao nível dos receptores da dopamina do SNC, estimulando a produção do óxido nítrico nos corpos dos neurónios hipotalâmicos, o que vai fazer activar os neurónios autónomos descendentes, parassimpáticos, que contribuem para o mecanismo da erecção peniana. A eficácia clínica global é de cerca de 60-70%. As doses recomendadas são 2 ou 3 mg, administrados por via sublingual, cerca de quinze minutos antes da actividade sexual. O seu tempo de acção é de cerca de 3 horas. Como efeitos secundários têm sido principalmente referidos náuseas e vómitos.