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Terapêuticas Orais (Disfunção Eréctil)

São três os fármacos inibidores da 5-fosfodiesterase comercializados: o sildenafil (Viagra), o tadalafil (Cialis) e o vardenafil (Levitra). A 5-fosfodiesterase é uma enzima existente nas fibras musculares lisas do pénis que tem como função anular a acção miorelaxante do GMPc, libertado por acção do óxido nítrico que os estímulos eróticos geram no tecido cavernoso. Este tipo de medicamentos, ao inibir a 5-fosfodiesterase, permite potenciar a acção do GMPc, obtendo melhores erecções.
Qualquer desses medicamentos deve ser tomado cerca de uma hora antes do início da actividade sexual. Os preliminares eróticos devem ser estimulados. A duração do efeito vasoactivo do fármaco dura cerca de 4 a 6 horas e, no caso do tadalafil, mais de 24 horas. Isso não significa que a erecção dure esse tempo, mas sim que, durante esse intervalo de tempo, é mais fácil obter uma erecção. Os estudos clínicos realizados mostram uma eficácia clínica global entre 70-80%. É particularmente eficaz nas situações de insuficiência arterial ligeira ou moderada. Nos casos de insuficiência veno-oclusiva, lesão miocavernosa e lesão neurológica periférica – situação típica da diabetes – a sua eficácia pode ser bastante reduzida, não ultrapassando 30-50%. Os efeitos colaterais mais frequentemente referidos são cefaleias (10-15%), rubor (10-20%) e dispepsia (10%). Muito raramente (2%) podem provocar alteração da percepção da visão das cores e um aumento da sensibilidade à luz. Está absolutamente contra- -indicado a administração deste tipo de medicamentos nos doentes a fazer terapêutica cardíaca com nitratos, sob qualquer forma. São também contra-indicações absolutas a angina instável, o AVC e o enfarte do miocárdio recentes, a retinite pigmentosa e a insuficiência hepática grave.
O único fármaco dopaminomimético para o tratamento da DE é a apomorfina (Uprima).
Surgido em 2000, deixou de estar comercializado em 2004, pelo menos no nosso país.
A estrutura química da apomorfina é similar à da dopamina, uma catecolamina que determina a libertação da prolactina e da hormona do crescimento, e que regula o comportamento emocional e a função eréctil. A apomorfina tem uma acção ao nível dos receptores da dopamina do SNC, estimulando a produção do óxido nítrico nos corpos dos neurónios hipotalâmicos, o que vai fazer activar os neurónios autónomos descendentes, parassimpáticos, que contribuem para o mecanismo da erecção peniana. A eficácia clínica global é de cerca de 60-70%. As doses recomendadas são 2 ou 3 mg, administrados por via sublingual, cerca de quinze minutos antes da actividade sexual. O seu tempo de acção é de cerca de 3 horas. Como efeitos secundários têm sido principalmente referidos náuseas e vómitos.

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Tratamento – Candidíase não complicada

Existe forte evidência de que nas candidíases não complicadas, os imidazóis intravaginais reduzem de forma significativa os sintomas, não existindo diferenças significativas entre eles quanto à eficácia. Também não foi demonstrada superioridade dos esquemas de longa vs curta duração (1-14 dias).
Existe evidência de que o itraconazol oral reduz a sintomatologia persistente após 1 semana. Não existe diferença significativa na persistência de sintomas entre a terapêutica oral de curto termo vs imidazóis intravaginais. Os tratamentos tópicos podem causar efeitos adversos localmente como ardor e irritação. A terapêutica oral pode ocasionalmente originar efeitos colaterais frustes e autolimitados, como intolerância gastrintestinal, cefaleias e alterações da função hepática.
Factores como custo, conveniência, adesão, facilidade de utilização, história de respostas ou reacções adversas a tratamentos anteriormente utilizados ou preferência pessoal podem ser tidos em conta no momento da prescrição.
Candidíase complicada:
• Segunda dose de fluconazol 150 mg, 3 dias depois da primeira, aumenta a taxa de cura de 67 para 80%.
• Após terapêutica inicial intensiva de 7-14 dias para atingir a remissão micológica, um tratamento prolongado com fluconazol 150 mg/semana durante 6 meses controla mais de 90% dos episódios sintomáticos e leva a uma remissão em cerca de 50% das mulheres. Esta terapêutica tem menos riscos de toxicidade hepática e deve ser usada preferencialmente ao cetoconazol oral diário. Terapêuticas de manutenção prolongadas com agentes tópicos usados de forma intermitente, clotrimazol 500 mg/ semana ou 200 mg/2xsemana, são também opções aceitáveis. Na gravidez, um tratamento oral de curta duração e baixa dosagem com fluconazol não está associado a malformações congénitas, mas doses mais elevadas de 400-800 mg/dia estão. Deve utilizar-se imidazol tópico durante 7 dias.

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Avaliação prévia ao início da TARV

Antes de iniciar o tratamento, para além da história clínica detalhada, incluindo os antecedentes epidemiológicos, os hábitos sociais e a história farmacológica do doente, do exame físico e da avaliação laboratorial complementar que permitam, em conjunto, detectar ou excluir a existência de qualquer intercorrência infecciosa ou neoplásica, a avaliação laboratorial dos doentes candidatos ao início de tratamento deve incluir:
– Contagem de CD4.
– Carga viral do VIH.
– Determinação do genótipo do VIH e da sua susceptibilidade aos fármacos.
– Avaliação da função hepática, renal, hemograma e perfil lipídico.
– Determinação do estado quanto à co-infecção por VHC e/ou VHB.
– Nas mulheres, exame ginecológico e citologia cervical (Papanicolau).
As vacinações, quando indicadas, devem ser feitas neste período.

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Microbiologia

Na maioria das séries publicadas com base em dados microbiológicos originados em regiões temperadas, o Streptococcus pneumoniae (± 30%) é o agente mais frequente da PAC e aquele que causa, geralmente, doença mais grave. Tabagismo, idade superior ou igual a 65 anos, doença cardiovascular, renal, hepática ou neoplásica são factores de risco para S. pneumoniae. Outros agentes frequentemente envolvidos incluem;
– Haemophilus influenzae (5-11%), sobretudo na doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), bronquiectasias, insuficiência cardíaca (IC).
– Mycoplasma pneumoniae (17-22%), sobretudo nas PAC de gravidade ligeira a moderada, mais frequente nos doentes com menos de 50 anos.
– Staphylococcus aureus (10-15%), sobretudo no contexto de gripe ou outra infecção viral recente, diabetes, doença estrutural do pulmão, incluindo DPOC, utilizadores de drogas intravenosas, imunodeprimidos e doentes idosos com risco de aspiração.
– Chlamydophila pneumoniae (6-17%), sobretudo nos casos de gravidade ligeira a moderada.
– Moraxella catarrhalis, (1%) sobretudo em doentes idosos com DPOC e/ou bronquiectasias e doença cardíaca crónica.
– Legionella spp., ocorrendo por surtos, sobretudo nos meses quentes, relacionado com presença em ambientes com ar condicionado.
– Chlamydophila psittaci, em doentes com contacto com aves psitacídeas.
– Coxiella burnetii, sobretudo em doentes com exposição profissional (matadouros) ou convivendo com animais (cães, gatos, cavalos).
– Enterobacteriáceas, sobretudo em doentes com alcoolismo (Klebsiella pneumoniae), idosos com risco de aspiração.
– Pseudomonas aeruginosa, particularmente em doentes com doença pulmonar estrutural (bronquiectasias, por exemplo), antibioterapia com duração nos últimos 30 dias, corticoterapia crónica e desnutrição.
– Anaeróbios, sobretudo na pneumonia de aspiração (idosos acamados, alterações crónicas do estado de consciência, intoxicações).
– Vírus respiratórios, designadamente vírus Influenza, durante a estação da gripe. A pesquisa do Mycobacterium tuberculosis deve ser sempre efectuada nos grupos de maior risco, nos casos de apresentação subaguda ou crónica, quando haja falência da terapêutica ao fim de 14 dias ou queixas de sudação nocturna e/ou expectoração hemoptoica.
Nos doentes com infecção por VIH, a presença de hipoxemia grave (FiO2= 65%) em repouso, associada a dispneia de esforço e apresentação subaguda da PAC, devem fazer suspeitar de infecção por Pneumocystis jiroveci.

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Derivados Imidazólicos

—> Metronidazol – é um antibiótico sintético derivado do 5-nitroimidazol. Para além do seu interesse como fármaco antiparasitário, o metronidazol tem actividade bactericida através da sua activação em meio anaeróbio que leva à sua acumulação no interior das bactérias, resultando na oxidação dos componentes do citoplasma e na desnaturação do ADN. O facto de ter actividade selectiva para bactérias anaeróbias, incluindo C. difficile, torna-o um agente terapêutico de grande utilidade na terapêutica anti-infecciosa.
• Farmacologia – é bem absorvido por via oral, com uma biodisponibilidade de 80%.
A sua distribuição é boa na maioria dos tecidos, incluindo o osso, os fluidos seminal e vaginal, a placenta, o leite materno e o LCR (43% da concentração plasmática).
É eliminado sobretudo por via urinária (60 a 80%) e fecal, sendo os níveis pouco afectados em situações de insuficiência renal. Metabolização hepática de 30-60% (hidroxilação, oxidação e glucoronidação), pelo que a sua depuração está reduzida na disfunção hepática. No homem, a administração oral de 500 mg proporciona níveis plasmáticos de 11,5 a 13 mg/L com Tmax de 3 horas. A 11/2 é de cerca de 8 horas, quer p.o., quer e.v.
– Segurança – descrita a ocorrência de convulsões, neuropatia periférica, pelo que são recomendadas precauções particulares quando tiver de ser utilizado no tratamento de infecções do SNC (abcesso cerebral, por exemplo). Outras reacções adversas incluem disguesia (sabor metálico), glossite, reacção urticariforme, disúria e tenesmo urinário, pancreatite, febre medicamentosa, leucopenia (reversível) e trombocitopenia (rara, mas potencialmente irreversível). O metronidazol é carcinogénico no modelo animal, e foi descrito um aumento de risco de ocorrência de neoplasias intestinais na doença de Crohn em doentes medicados com metronidazol durante períodos prolongados.
– Interacções – o metronidazol inibe o metabolismo dos anticoagulantes orais e da fenitoína, aumentando as suas concentrações plasmáticas com potencial desenvolvimento de toxicidade. O fenobarbital reduz as concentrações do metronidazol, podendo comprometer a sua eficácia terapêutica. A cimetidina inibe o metabolismo do metronidazol. A co-administração de etanol e metronidazol induz um risco de reacções do tipo dissulfiram.
• Posologia e administração – estão disponíveis formulações orais sólidas (250 mg e 500 mg) e para administração parentérica (e.v.), 500 mg/unidade. Disponíveis formulações para uso tópico com interesse no tratamento de parasitoses. Útil no tratamento de infecções sistémicas ou localizadas quando se suspeite do envolvimento de anaeróbios, designadamente nos abcessos abdominais e do SNC, como adjuvante do tratamento cirúrgico. No tratamento da doença associada ao C. difficile, pode ser uma alternativa à vancomicina oral, embora com eficácia algo inferior, provavelmente devido à sua rápida e elevada absorção, reduzindo os níveis no lume intestinal.
A posologia recomendada, no adulto, é de 250 a 500 mg de 8/8 horas p.o., e 500 mg de 12/12 a 8/8 horas, e.v., recomendando-se uma dose de carga de 15 mg/kg na 1.ª toma. A dose diária não deve exceder 4 g. A sua utilidade no tratamento combinado da infecção por H. pylori tem sido reduzida devido à emergência de estirpes resistentes desta bactéria.

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Que antibiótico escolher – Factores Inerentes ao Hospedeiro

A idade, tendo em conta que esta determina variações significativas em muitas variáveis farmacocinéticas, passando pela absorção, pela ligação às proteínas plasmáticas e pelas perturbações ao nível da eliminação hepática ou renal, incluindo o metabolismo, com impacto potencial no efeito terapêutico dos fármacos, particularmente relevante quando este efeito depende da obtenção e manutenção de concentrações adequadas no local da infecção, e na segurança da sua utilização. A idade é, só por si, um factor de depressão da função imunitária. São exemplo de variações potencialmente significativas:
• A competição das cefalosporinas com a bilirrubina na ligação à albumina sérica que pode desencadear kernicterus em recém-nascidos expostos à ceftriaxona, consequente da imaturidade do metabolismo hepático em crianças recém-nascidas; a diferente correlação nos compartimentos de distribuição dos fármacos neste grupo etário e a imaturidade da excreção renal, implicando a necessidade de tabelas posológicas ajustadas à idade.
• O efeito da redução da acidez gástrica com o envelhecimento na absorção dos medicamentos, podendo reduzi-la ou aumentá-la (caso dos p-lactâmicos) ou a degradação da função renal nos doentes idosos, que pode afectar a eliminação dos fármacos reduzindo a sua margem terapêutica e aumentando a frequência de reacções adversas. Além disso, algumas destas reacções foram descritas em associação com as fases de crescimento dos tecidos em animais jovens, tais como a descoloração dos dentes e da matriz óssea associada às tetraciclinas (particularmente à minociclina) e as artropatias e lesões das cartilagens descritas após exposição às fluoroquinolonas (FQ), sendo recomendado que a utilização destes grupos seja, quando possível, evitada em indivíduos jovens (antes dos 12 anos, no caso das tetraciclinas e antes dos 18 anos no caso das FQ).
– A presença de patologias concomitantes, designadamente as associadas a estados de disfunção imunitária, hepática ou renal.
– A gravidez e o aleitamento, condicionando quer a modificação dos compartimentos fisiológicos relevantes para a farmacocinética, quer a restrição da utilização de fármacos com potencial embriotóxico.
– A função imunitária do hospedeiro, incluindo os neutropénicos, os submetidos a terapêutica imunossupressora continuada (imunossupressores, corticoterapia), os doentes neoplásicos, diabéticos, insuficientes renais crónicos, asplenia anatómica ou funcional, insuficientes hepáticos e os portadores de imunodeficiências congénitas ou adquiridas, entre as quais a infecção por VIH. Estas situações, que, no seu conjunto, agravam o prognóstico das intercorrências infecciosas e podem motivar a necessidade de prolongar o tratamento anti-infeccioso, condicionam também estados disfuncionais imunitários com características diversas, com particularidades individuais que condicionam o tipo de agente infeccioso que poderá estar envolvido. As infecções fúngicas são frequentes nos doentes neutropénicos, incluindo o contexto da neutropenia funcional associada à diabetes; as infecções pneumocócicas são frequentes em doentes asplénicos e no contexto de doenças como o mieloma múltiplo; as infecções por vírus e agentes oportunistas são mais características dos estados de depleção da imunidade celular, como os doentes com VIH e os expostos à ciclosporina.

Bleeding finger 180x180 - Trombopatias

Trombopatias

As trombopatias são sugeridas na clínica pela existência de hemorragias de pele e mucosas com contagem de plaquetas e testes de coagulação para doença de von Willebrand normais. As formas hereditárias são raras (por exemplo, síndrome de Bernard Soulier ou trombastenia de Glanzman) e ultrapassam o âmbito deste texto; em caso de necessidade, o único tratamento é a transfusão de concentrado plaquetário.
As trombopatias adquiridas surgem no contexto de doenças clonais hematopoiéticas (mieloma, leucemia aguda, mielodisplasia, doenças mieloproliferativas), insuficiência renal e doença hepática, e causadas por fármacos.

doação sangue 180x180 - Reacção do Enxerto Contra o Hospedeiro Associada a Transfusão

Reacção do Enxerto Contra o Hospedeiro Associada a Transfusão

É devida à infusão de linfócitos T imunocompetentes em doentes imunocomprometidos.
—> Sintomas – rash, febre, alterações da função hepática e pancitopénia; a mortalidade é muito elevada – >80%.
—> Prevenção – irradiação dos componentes sanguíneos.

mamografia 180x180 - Outros órgãos e Sistemas II (Complicações da RT)

Outros órgãos e Sistemas II (Complicações da RT)

O tratamento dos tumores da mama pode também aumentar o risco de doença coronária, embora este risco seja reduzido com as técnicas de tratamento actuais. Existe ainda o risco de indução de neoplasias secundárias, 10 a 20 anos após o tratamento, embora a incidência seja muito baixa.
A inclusão de partes do fígado nos volumes de tratamento pode causar alterações hepáticas agudas ou crónicas, incluindo a fibrose hepática. Estas são pouco frequentes para volumes reduzidos, quase sempre possíveis usando uma técnica de tratamento adequada. A vigilância das provas de função hepática é recomendável.
Uma das zonas mais difíceis de irradiar é o abdómen, pela relativa maior sensibilidade do intestino, em particular o delgado. As complicações incluem fibrose, estenose, obstrução, ulceração, síndromes de mal-absorção, sendo os efeitos mais importantes nas combinações com quimioterapia ou cirurgia.
A irradiação dos rins pode levar a insuficiência renal se não forem respeitadas as recomendações de dose e volumes de tolerância aceitáveis. É importante vigiar as provas de função renal e o sedimento urinário após o tratamento.
A bexiga é relativamente radiorresistente, mas pode evidenciar reacções tardias incluindo hematúria, piúria, disúria, aumento da frequência urinária, incontinência, cistite crónica ou fibrose. A vigilância é feita com avaliação microscópica do sedimento e avaliação cistométrica.
A irradiação das gónadas representa risco de disfunção sexual e redução na secreção hormonal específica. Os testículos são particularmente sensíveis e uma dose relativamente baixa pode levar a uma esterilização total. A irradiação ovárica acarreta o risco de malformações na eventualidade de uma gravidez após irradiação, mesmo que não directamente dirigida à região pélvica. A gravidez numa mulher irradiada obriga a cuidados especiais no despiste precoce de malformações. A irradiação directa do útero exclui, em princípio, a possibilidade de uma gravidez.
O tratamento de tumores localizados no SNC induz tardiamente alterações mais ou menos evidentes das capacidades cognitivas, mais notáveis pela diminuição da capacidade de memorização ou senilidade precoce. Alterações motoras ou sensitivas são pouco frequentes no adulto. A irradiação pituitária tem quase sempre como consequência alterações diversas na função hormonal, que deve ser vigiada de perto, sendo efectuada terapêutica de substituição quando necessário. Estas alterações são mais evidentes em casos pediátricos pela diminuição de produção de hormona de crescimento.

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Trombose da Veia Porta e Hepática

Pode ocorrer principalmente em doentes com doenças mieloproliferativas ou por neoplasia intra-abdominal. Nestes casos pode estar indicada trombólise por cateter, especialmente em doenças mieloproliferativas. Mantêm-se também as mesmas orientacões de anticoagulação antes referidas.