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CIRURGIA DO DOADOR FALECIDO 6 180x180 - Síndrome Hepatorrenal II

Síndrome Hepatorrenal II

Foram propostos recentemente os novos critérios de diagnóstico do SHR, que incluem:
—> Cirrose com ascite.
-> Creatinina sérica >133 u,mol/L (>1,5 mg/dl).
—> Ausência de melhoria da creatinina sérica (descida para nível <133 u.mol/L), após período de, pelo menos, 2 dias de suspensão dos diuréticos e expansão da volemia com albumina (dose recomendada: 1 g/kg/dia até ao máximo de 100 g/dia). —> Ausência de choque.
—> Ausência de tratamento recente ou actual com fármacos nefrotóxicos.
—> Ausência de doença renal parenquimatosa, tal como seria indicado por proteinúria >500 mg/dia, micro-hematúria >50 GV/hpf) e/ou ecografia renal alterada.
A abordagem da SHR obriga a equacionar a hipótese de transplante hepático, emergente em SHR tipo 1, a curto prazo em SHR tipo 2, devido, neste último, à marcada redução da sobrevida para 60% apenas após um seguimento de 3 meses.
A terapêutica do SHR deve servir de ponte para o transplante hepático, idealmente fornecendo um doente com reversão da insuficiência renal, o que permite que a morbilidade e mortalidade peritransplante sejam similares às dos candidatos sem SHR.
O tratamento farmacológico visa a correcção da fisiopatologia, ao contrariar a vasodilatação sistémica intensa, com redução da volemia eficaz e da perfusão renal e, assim, reduzir a libertação de substâncias endógenas vasoconstritoras que reduzem a filtração glomerular por vasoconstrição arteriolar renal e constrição das células mesangiais.
Associa-se infusão de albumina como expansor da volemia para aumentar a pré-carga, o débito cardíaco e o débito plasmático renal. Simultaneamente, são usados fármacos vasoconstritores sistémicos, para incremento da resistência periférica e contenção da síntese endógena de vasoconstritores que mantêm a vasoconstrição renal patológica.
Compreendem análogos da vasopressina (terlipressina, usada também na HDA por hipertensão portal), agonistas alfa-adrenérgicos (midodrina e noradrenalina) e também já foi preconizado o octreótido, por ser um vasoconstritor esplâncnico.
O esquema terapêutico com maior eficácia é a combinação da albumina com terlipressina, com a posologia de 1-2 mg 4/4 horas por via e.v., associada a infusão de albumina de 1 g/kg no primeiro dia seguido de 20-40 g/dia, com a duração máxima de 15 dias. A melhoria da função renal observa-se em 34-44% nos ensaios randomizados versus 60-65% em estudos não randomizados. A resposta renal é lenta e só se vislumbra ao fim de 5-6 dias; o objectivo final de reverter o SHR para creatinina inferior a 1,5 mg/dl necessita de terapêutica contínua de 1-2 semanas, com risco de recidiva de 5-15% após suspensão dos fármacos.
O início da terapêutica com terlipressina pode partir de 0,5-1 mg de 4/4 ou 6/6 horas com ajustes de 3/3 dias, se não resultar melhoria significativa da creatinina sérica (decréscimo de 25% ou superior a 1 mg/dl em relação ao basal).
Também já foi proposta a associação de albumina com perfusão contínua de noradrenalina (0,5-3 mg/hora) durante 5 dias, com melhoria significativa nos estudos de pequena dimensão publicados.
O esquema alternativo mais utilizado inclui a infusão contínua de albumina associada a midodrina (7,5-12,5 mg 8/8 horas, por via oral) e octreótido (100-200 ug 8/8 horas por via subcutânea) durante 1-2 semanas (máximo de 20 dias). Descreve-se uma melhoria dos parâmetros hemodinâmicos e redução dos marcadores de vasoconstrição em 80% dos casos tratados.

21 180x180 - Abcesso Hepático

Abcesso Hepático

É uma colecção purulenta única ou múltipla de etiologia bacteriana (mais frequente) secundária à obstrução e infecção das vias biliares, no caso de litíase das vias biliares.
Necessita de terapêutica urgente devido ao risco de ruptura espontânea (peritoneu, pleura) com risco elevado de morte do doente por choque séptico. A terapêutica consiste em antibioterapia associada a drenagem do abcesso (em geral percutânea) se é único, e drenagem biliar por CPRE com EEB. Quando os abcessos são múltiplos e inferiores a 10 mm, a drenagem percutânea está contra-indicada. Raramente a drenagem é cirúrgica.
O início da terapêutica é empírico até se obterem os resultados das hemoculturas e da cultura do pus. A antibioterapia deve ser uma associação de metronidazol com imipenem ou uma penicilina activa para Pseudomonas (ticarcilina, carbenicilina, mezlocilina, azlocilina ou piperacilina). Em alternativa, pode usar-se uma cefalosporina de 3.ª ou 4.ª geração + aminoglicosídeo + metronidazol.
O abcesso hepático não tratado tem mortalidade de cerca de 100%. Com terapêutica adequada, a mortalidade é inferior a 10-15%.

analgesico 180x180 - Tratamento (Polineuropatia Amiloidótica Familiar)

Tratamento (Polineuropatia Amiloidótica Familiar)

Transplante hepático – em doentes na fase inicial da doença, sobretudo sem insuficiência renal, esta cirurgia permite a interrupção da evolução e mesmo remissão parcial de alguns sintomas, por remover o TTRMet30 da circulação.
Tratamento da disautonomia – é fundamental para o alívio sintomático da doença: metoclopramida, domperidona ou cisapride para a gastroparesia; loperamida, antibióticos (tetraciclinas, metronidazol) e octeotride para as diarreias; elevação da cabeceira da cama, aumento da ingestão de sal, 9-fluorhidrocortisona, eritropoietina e mitodrine para a hipotensão ortostática; pacemaker quando indicado, para as arritmias cardíacas.

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Terapêutica cirúrgica (Doença de Wilson)

—> Terapêutica cirúrgica. O transplante hepático constitui uma opção terapêutica no tratamento da DW. A evidência disponível resulta da apresentação dos resultados obtidos em doentes com insuficiência hepática fulminante ou crónica severa. Nestes doentes a sobrevivência apresentada é da ordem dos 80%, com referência a melhoria nos sinais neurológicos, psiquiátricos e oftalmológicos. Estes dados levantam a possibilidade do transplante hepático constituir uma opção em doentes com função hepática estável, embora não exista atualmente evidência científica que suporte esta indicação.

Sugammadex1 180x180 - Rocurónio

Rocurónio

O rocurónio tem um início de ação em 90 segundos a 2,5 minutos, com uma duração de ação de 35-50 minutos (dependendo da dose usada). Tem metabolismo hepático e eliminação renal e as perfusões não devem ser usadas na presença de insuficiência hepática ou renal, sendo preferível optar nestas circunstâncias pelo cisatracúrio.
– Apresentação: ampolas de 5 ml (10 mg/ml).
– Bolus- 0,6-1 mg/kg.
– Perfusão: 10-12 ug/kg/minuto.
– Sugestão (para 70 kg): usar perfusão do fármaco puro (10 mg/ml) em seringa de 50cc a perfundir a 4-5 ml/hora.

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Alfentanil

O alfentanil é um opióide sintético, com um pico de ação em 1 minuto. O seu metabolismo é hepático mas não apresenta metabolitos ativos. As doses teoricamente não precisam de ser ajustadas na insuficiência renal ou hepática, mas pode haver necessidade de alguma diminuição de dose.
– Apresentação: 50 M-g/ml em ampolas de 2 ml (1 mg) ou 10 ml (5 mg).
– Bolus: 5 a 10 (ig/kg.
– Perfusão: 5 a 30 ng/kg/hora.
– Sugestão (para 70 kg): diluir 15 mg em 50cc e perfundir 1 a 7 ml/hora (no doente não ventilado não deverão ser ultrapassados os 2 ml/hora).

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Clínica (Sarcoidose)

É frequente ser assintomática. Pode ter uma apresentação aguda ou uma instalação mais insidiosa e gradual. O pulmão é o órgão geralmente sempre afetado e a sua demonstração radiológica acontece em 90-95%.
A uveíte aguda pode ser a primeira manifestação da doença. A manifestação cutânea mais habitual é o eritema nodoso. A síndrome de Lõfgren que se apresenta com linfadenopatia hilar bilateral, eritema nodoso, febre baixa e artrite, constitui uma apresentação clínica aguda e geralmente de bom prognóstico. Outras manifestações cutâneas: o lúpus pernio, os nódulos subcutâneos, lesões maculopapulares, etc. Pode haver envolvimento hepático, esplénico, linfadenopatias abdominais e/ou periféricas, renal, cardíaco e neurológico.
A síndrome de Heerfordt geralmente apresenta-se com febre, uveíte, parotidite, xerostomia e paralisia facial. O envolvimento músculo-esquelético, como a miosite e as manifestações osteoarticulares, também são comuns.