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1028452 61302173 1 180x180 - Indicações para Terapêutica (Hepatite Crónica B)

Indicações para Terapêutica (Hepatite Crónica B)

Os critérios da European Association for the Study of the Liver (EASL) recomendam que a terapêutica seja proposta quando se documente uma lesão hepática persistente associada a replicação viral com repercussão no prognóstico, definida pelos seguintes critérios:
—> Nível de carga viral >2000 Ul/ml e/ou nível de ALT >limite superior do normal
—> Grau e estádio histológico de actividade ou fibrose significativa (A2 ou F2) ou diagnóstico de cirrose hepática, com qualquer nível de ALT ou CV.
Estas recomendações são mais abrangentes do que as guidelines publicadas pela American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), que exigia carga viral >20000 Ul/ml na hepatite crónica AgHBe positiva e ALT >2 vezes o limite superior do normal, enquanto na hepatite AgHBe negativa, o nível de critério descia para 2000 Ul/ml, com qualquer ALT, desde que com doença histológica significativa (A2 ou F2). Na presença de cirrose, diferenciava-se entre doença compensada com carga viral >200 Ul/ml, com indicação terapêutica, e cirrose descompensada, para a qual se propunha um tratamento imediato com qualquer nível de viremia.
Mantém-se a controvérsia na indicação para tratamento nos casos de imunotolerância com ALT normal e alta carga virai; em indivíduos com idade inferior a 30 anos e sem antecedentes familiares de cirrose hepática ou de carcinoma hepatocelular pode manter-se a vigilância sem tratamento. Nos casos com idade superior a 40 anos, antecedentes de episódios de exacerbação ou história familiar sugestiva, pode-se recorrer à biopsia hepática para decidir o tratamento de acordo com o risco de evolução para cirrose hepática, estimado pelo grau de actividade e/ou estádio de fibrose.

VACINA 12 1 180x180 - Objectivo da Terapêutica (Hepatite Crónica B)

Objectivo da Terapêutica (Hepatite Crónica B)

Consideram-se objectivos racionais do tratamento a normalização persistente das transaminases e a seroconversão do AgHbe e, eventualmente, do AgHBs, como metas favoráveis acessíveis, que se traduzem em redução significativa do risco de cirrose hepática e de carcinoma hepatocelular. A melhoria histológica, com resolução do processo inflamatório e regressão da fibrose, ou mesmo reversão de cirrose já documentada, tem-se observado em estudos de seguimento, após períodos contínuos de tratamento superiores a 2 anos com análogos de nucleós(t)idos, ou em controlos tardios após curso terapêutico com interferão.
O objectivo mais significativo da terapêutica consiste na rápida redução da carga viral, até à negativação persistente da viremia, e suspensão da reinfecção de novos hepatócitos e da necrose hepatocelular, ainda que sob terapêutica prolongada, ou mesmo contínua.
Recentemente o estudo REVEAL demonstrou a correlação significativa entre o valor da carga viral no doente e a probabilidade de evolução para cirrose hepática descompensada e carcinoma hepatocelular.
A partir desta observação, a negativação de viremia passou a justificar a manutenção da terapêutica por período indefinido, sobretudo na hepatite crónica AgHBe negativa, que recidiva mesmo após um período de 5 anos de tratamento eficaz. Na hepatite crónica AgHBe positiva, considera-se adequado a suspensão após a seroconversão do AgHBe, mas o risco de recidiva, pela emergência de mutantes e desenvolvimento de hepatite crónica Ag HBe negativa, tem sugerido que apenas a seroconversão para Ac anti-HBs garante a remissão definitiva da hepatite crónica.
A terapêutica permite atingir uma fase quiescente da infecção VHB, com transaminases normais, viremia suprimida e melhoria ou regressão das lesões histológicas da hepatite crónica. Proporciona a seroconversão do AgHBe em 50-70% dos casos com AgHBe positivo, e eventualmente a seroconversão do AgHBs tardia em proporção limitada (3-5% com análogos de nucleós(t)idos, 3% com interferão peguilado.
O objectivo ideal seria a erradicação do VHB com imunoeliminação das células infectadas e desaparecimento dos reservatórios virais no hospedeiro. À luz dos conceitos actuais, mesmo nos doentes com cura espontânea com conversão serológica rápida, mantém-se a presença de cccDNA-VHB intranuclear, ainda que sem expressão patológica. Nos doentes com evolução prolongada, a integração de segmentos do DNA virai no genoma do hospedeiro vai ocorrendo de modo fortuito; pode precipitar o desequilíbrio entre genes promotores e supressores da oncogénese hepática e vir a propiciar o desenvolvimento deferido do carcinoma hepatocelular.
Os fármacos antivirais viabilizam a negativação virai e a conversão serológica no sangue periférico, sem evidência confirmada de redução dos níveis de ccc-DNA intra-hepático; esta limitação não deve suscitar condicionamento das indicações terapêuticas, mas antes alertar para a vigilância contínua do carcinoma hepatocelular nos doentes com contacto prévio com o VHB.

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Hepatite Crónica B

A terapêutica da hepatite crónica B tem vindo a modificar-se significativamente na última década, pela introdução sucessiva de novos fármacos, com elevada eficácia antiviral e um excelente perfil de tolerância a longo prazo, o que alterou a abordagem da doença e permitiu alargar as indicações e gerar expectativas mais ambiciosas para os objectivos do tratamento.
As guidelines evoluíram significativamente desde há duas décadas, em que a abordagem terapêutica se limitava a indicações restritivas para a utilização do interferão convencional em casos muito seleccionados, já que os ganhos, em termos de conversão serológica e remissão da doença, eram frequentemente incompletos e transitórios.
A história natural da doença na hepatite crónica B inclui fases de exacerbação e de remissão da actividade inflamatória, com repercussão variável, fortuita e imprevisível na progressão para a cirrose hepática e risco de carcinoma hepatocelular.
Foram identificadas etapas na evolução da infecção crónica pelo VHB, podendo ocorrer evolução linear, de sucessão entre elas, ou mudanças súbitas, de regressão ou de avanço, tornando indispensável considerar as orientações para tratamento em cada fase.


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Vacina contra e Hepatite B

A situação epidemiológica atual de Portugal relativamente à hepatite B pode ser considerada de baixa endemicidade, com cerca de 1% de portadores de AgHBs na população.
A vacina deve se administrada em adultos com risco elevado de exposição (toxicodependentes, receptores crónicos de derivados do sangue e plasma, hemodialisados, contacto homossexual masculino) ou sexual promíscuo, profissionais de saúde, indivíduos trabalhando em instituições parra deficientes ou reclusos, co-habitantes de portadores crónicos e viajantes para zonas de elevada endemicidade). A vacina inactivada é constituída por AgHBs purificado, obtido por métodos recombinantes, administrada em 3 tomas (0, 1 e 6 meses, sendo possível um esquema “acelerado” de 0, 1 e 2 meses, após o qual está recomendada uma nova toma ao fim de 1 ano), sendo bastante imunogénica embora possa ocorrer uma resposta insuficiente (título de anti-HB após a vacinação <10 MUI/ml)

Pilule contraceptive 180x180 - Contra-Indicações Relativas ao Uso de Contraceptivos Orais Com Progestagénio Isolado

Contra-Indicações Relativas ao Uso de Contraceptivos Orais Com Progestagénio Isolado

—> Puérperas a amamentar e cujo parto ocorreu há menos de 6 semanas.
—> Episódio agudo de trombose venosa profunda ou tromboembolismo pulmonar.
—> História de doença cardíaca isquémica ou AVC.
—> História de enxaqueca com aura associada, em qualquer idade.
—> Neoplasia da mama há menos de 5 anos ainda que sem sinais de recidiva.
—> Hepatite viral em fase aguda e cirrose hepática descompensada, carcinoma hepatocelular ou adenomas hepáticos.

melhor metodo contraceptivo 10 180x180 - Contra-Indicações Absolutas dos Contraceptivos Orais

Contra-Indicações Absolutas dos Contraceptivos Orais

– Puérperas a amamentar e cujo parto ocorreu há menos de 6 semanas.
– Mulheres com 35 anos ou mais e fumadoras de >15 cigarros/dia.
– Combinação de múltiplos factores de risco para eventos cardiovasculares.
– HTA com valores acima de 160/100 mmHg ou associada a doença vascular.
– Episódio anterior ou agudo de trombose venosa profunda ou tromboembolismo pulmonar.
– Cirurgia, apenas quando implique imobilização prolongada (antes da laqueação tubária não há necessidade de interrupção dos contraceptivos orais).
– Trombofilias hereditárias: factor V de Leiden, défice de proteína S ou C, défice de antitrombina III, mutação da protrombina 20210A.
– História de doença cardíaca isquémica ou AVC.
– Doença valvular cardíaca complicada: hipertensão pulmonar, risco de fibrilação auricular, história de endocardite bacteriana (doença valvular cardíaca não complicada não contra-indica contraceptivos orais).
– História de enxaqueca com aura associada em qualquer idade ou sem aura a partir dos 35 anos de idade.
– Neoplasia da mama há menos de 5 anos.
– Diabetes associada com nefropatia, retinopatia, neuropatia ou outra doença vascular ou diabetes com mais de 20 anos de duração.
– Hepatite virai em fase aguda.
– Cirrose hepática descompensada, carcinoma hepatocelular e adenomas hepáticos.

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Vírus da Hepatite C (VHC)

O risco de ocorrência de infecção após exposição acidental por picada com instrumentos corto-perfurantes contaminados está estimado em 1,5%, embora estes valores possam apresentar variação considerável (até 22%). Não está, actualmente, disponível vacina contra este vírus e, embora esteja demonstrada a eficácia da associação do interferão com a ribavirina no tratamento da infecção crónica, a utilidade da QP com estes fármacos em casos de exposição acidental não está comprovada, sobretudo tendo em conta a elevada taxa de ocorrência de reacções adversas potencialmente graves com esta combinação medicamentosa. A utilização de imunoglobulina específica como forma de profilaxia pós-exposicional também não revelou utilidade em estudos no modelo animal (primatas). Deste modo, para além da aplicação atempada e correcta das medidas de carácter geral acima enumeradas e do esclarecimento e informação da vítima de acidente quanto ao risco de contrair e transmitir esta infecção, deve ser despistada a infecção pre-existente através de análises feitas logo após a exposição e uma reavaliação serológica 4-6 meses após o acidente. A determinação de carga viral do VHC apenas está recomendada em indivíduos que apresentem serologia positiva, e deve ter em conta que os valores da carga viral do VHC podem apresentar flutuações consideráveis durante os primeiros meses da infecção. Nos casos em que se comprove infecção relacionada com o acidente, não está também claramente demonstrado o benefício da intervenção terapêutica precoce com interferão+ribavirina, embora esta deva ser considerada e discutida com especialistas.

Vacinação Brumado 180x180 - Vacinação em Profissionais de Saúde

Vacinação em Profissionais de Saúde

Os profissionais de saúde devem ter sido imunizados de acordo com o PNV. Para além destas, são recomendadas imunizações adicionais para aqueles que apresentem risco elevado de exposição a agentes transmissíveis, tendo em conta que a sua imunização pode, também, reduzir o risco de transmissão de doenças aos doentes pelos quais são responsáveis. Nesta perspectiva, a sua imunização poderá, em certos casos, ser do foro da Saúde Ocupacional.
O BCG não está recomendado fora do âmbito do PNV. A vacinação contra a gripe é recomendada pela DGS, na perspectiva da redução do risco para os doentes que contactem com estes profissionais, devendo ser proporcionada universalmente, anualmente, aos trabalhadores das unidades de saúde.
Nos profissionais não imunizados com risco elevado de exposição, devem ser consideradas as vacinações contra a hepatite A, hepatite B, varicela e meningococo.

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Vacina contra a Hepatite A

Indicada em adultos que se desloquem a regiões com endemicidade elevada, em recetores crónicos de derivados do sangue e plasma, hemodialisados, toxicodependentes com doença infantil, contactos homossexuais masculinos e em indivíduos com exposição profissional ao vírus. De acordo com os resultados de um inquérito serológico nacional conduzido pela DGS referente aos anos de 2001-2002, a taxa de imunidade natural na população portuguesa com mais de 40 anos, é de cerca de 90%, contrastando com cerca de 40% entre os 20-24 anos e 10% entre os 10 e os 14, atestando uma rápida mudança do enquadramento epidemiológico português. A decisão quanto à vacinação, em adultos, deverá ter em conta esta realidade, devendo ser considerada a determinação prévia do estado imunitário do vacinado. A vacina é inactivada e altamente imunogénica, sendo administrada em 2 doses, separadas de 6 a 12 meses. A reaacção adversa mais frequente relaciona-se com o local da injecção (deltóide), mas estão descritas também cefaleias, febre, irritabilidade e sonolência entre as reacções adversas ocorrrendo em mais de 10% dos receptores.

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Apresentação Clínica (Microsporidiose)

No contexto da doença avançada por VIH, podem ocorrer quadros de diarreia crónica associada a deformação grave das vilosidades intestinais, originando uma síndrome de mal-absorção e consequente desnutrição. Estão também descritos casos de envolvimento extra-intestinal, particularmente ao nível das vias biliares por E. bieneusi, originando quadros de colangite esclerosante ou de colecistite, esta frequentemente complicada por superinfecção bacteriana. O envolvimento extra-intestinal por E. intestinal pode ser frequente e ubíquo, estando descritos, entre outros, casos de colangite, queratoconjuntivite, pneumonia, hepatite e doença disseminada. A doença associada com Trachipleistophora spp. manifesta-se, geralmente, por quadros de miosite, sinusite, encelalite e queratoconjuntivite, sem envolvimento intestinal.