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Herpes Disseminado ou Associado a Imunossupressão

Nestas situações a terapêutica deve recorrer a doses superiores dos antivirais e ser prolongada por períodos maiores. Se necessário deve recorrer-se mesmo à terapêutica e.v., em doses de 5 mg/kg de 8/8 horas, durante 7-10 dias ou até ao desaparecimento total das lesões.
Em caso de resistência a estes antivirais, poderá ter de se usar outros, em geral apenas em ambiente hospitalar, como sejam o foscarnet, vidarabina ou cidofovir.

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Prognóstico (Neuropatia Óptica)

As nevrites ópticas resultantes de herpes zoster ou lúpus eritematoso sistémico apresentam pior prognóstico do que outras formas de nevrite.

vermelho 180x180 - Diagnóstico Diferencial (Olho Vermelho)

Diagnóstico Diferencial (Olho Vermelho)

– Trauma.
– Uveíte.
– Doença reumática.
– Espondilite anquilosante.
– Colite ulcerosa.
– Síndrome de Reiter.
– Tuberculose.
– Herpes.
– Sífilis.
– Sarcoidose.
– Toxoplasma.
– Infecção por Cytomegalovirus.
– Doença de Lyme.

Herpes zoster 14 180x180 - Tratamento (Herpes Zoster)

Tratamento (Herpes Zoster)

O aciclovir e o valaciclovir estão indicados no tratamento do herpes zoster em doses mais elevadas do que no herpes simples da ordem dos 800 mg p.o. de 4/4 horas, 5xdia durante 7 a 10 dias para o aciclovir, ou 1000 mg p.o. 2xdia, durante 7 dias, no caso do valaciclovir. Contribuem para o encurtamento da doença, diminuição do número de complicações e, segundo alguns, embora tal não seja consensual, para a prevenção da nevralgia pós-herpes zoster. Pode ser usado profilacticamente em doentes com imunossupressão, com situações de elevado risco, como os receptores de órgãos transplantados, fases avançadas da síndrome de imunodeficiência adquirida, doentes com neoplasias medicados com imunossupressores, etc.
A brivudina é um análogo da timidina de administração oral, a qual, na dose recomendada de 125 mg/dia (toma única) durante 7 dias, se mostrou tão ou mais eficaz que o aciclovir ou o valaciclovir. Não deve ser administrada a doentes em tratamento com 5-fluoruracilo, pois pode potenciar a toxicidade deste agente quimioterapêutico.
Para além da terapêutica específica com aciclovir, é necessário tratamento sistémico, dirigido à dor, e tópico, para evitar a infecção secundária das lesões, o que é feito com antisséptico.
A atitude a tomar em relação à nevralgia pós-herpes zoster, relativamente frequente em doentes idosos, depende da situação clínica. Se não é muito intensa, e sabendo-se que tem geralmente tendência para melhorar com o tempo, é muitas vezes suficiente administrar analgésicos e aguardar. Quando intensa e persistente, alguns anticonvulsivantes têm-se mostrado eficazes, nomeadamente a carbamazepina. Em idosos, as doses devem ser inicialmente baixas, da ordem dos 200 mg/dia, aumentando sucessivamente de 2 em 2 ou de 3 em 3 dias 200 mg/dia até aos 800 mg. Logo que se observe resposta, devem ser reduzidas, também gradualmente.
A gabapentina pode também ser útil administrada em doses crescentes, que poderão chegar aos 3600 mg/dia, dependendo da eficácia e tolerância. Ainda os antidepressivos tricíclicos (por exemplo, a amitriptilina) têm, por vezes, resultados interessantes nestas situações.
Em caso de dores refractárias às terapêuticas referidas, deverão estes doentes ser referenciados a consulta hospitalar de dor.
Terapêuticas habituais, como a administração de altas doses de vitamina BI2, mostram-se inoperantes e sem interesse nesta situação.

Herpes zoster elbow 180x180 - Herpes Zoster

Herpes Zoster

O herpes zoster ocorre em indivíduos com história de varicela, que corresponde à primo-infecção pelo vírus. Este conserva-se acantonado nos gânglios nervosos sensitivos e, em situações cuja natureza não está esclarecida, retoma a actividade infecciosa.
A primeira manifestação da doença é, usualmente, a dor, que pode ser intensa e acompanhada de febre, cefaleias e mal-estar geral. Um a 3 dias depois surge a erupção cutânea localizada no trajecto de um ou mais nervos sensitivos e constituída, inicialmente, por pápulas eritematosas que rapidamente evoluem para vesículas e pústulas. As vesículas aparecem ao longo de vários dias e a doença cura completamente em 2 a 3 semanas, na criança, e em 3 a 4, em idosos. As variações do quadro clínico dependem da região nervosa atingida e, em 5% dos casos, pode observar-se envolvimento motor.
As complicações mais importantes são as lesões oculares e óticas. Em doentes idosos e em imunodeprimidos pode ocorrer generalização da doença (zoster disseminado), eventualmente com lesões sistémicas, por vezes encefalite, que pode ser fatal. A sequela mais frequente é a nevralgia pós-herpes zoster, cuja intensidade e duração são variáveis.
É rara na infância, aumentando a incidência com a idade.

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Cuidados locais (Herpes simples e Genital)

Como referido, nalguns casos de herpes recidivante escassamente sintomáticos, a terapêutica local poderá ser suficiente. Contudo, e em especial nos casos de primo-infecção, poderão justificar-se outras medidas de carácter genérico e de suporte – administração de analgésicos ou AINEs, medidas locais calmantes como a aplicação de compressas frias embebidas em soro ou soluto de ácido bórico, aplicação de gel anestésico local (tetracaína), aplicação de antimicrobianos tópicos para evitar sobreinfecção das lesões e outras medidas que se mostrem adequadas em cada caso individual.

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Herpes Recidivante – Oral/Genital

Dependendo da intensidade dos sintomas o tratamento poderá ser apenas tópico ou também sistémico. Em surtos discretos e pouco sintomáticos a simples aplicação de pomada de aciclovir, 4xdia, pode ser suficiente. Também a aplicação de pensos hidrocolóides locais parece ter uma eficácia semelhante ao aciclovir, reduz a sintomatologia rapidamente e de aplicação prática. Em indivíduos com surtos mais intensos e sintomáticos o tratamento sistémico deve ser iniciado o mais precocemente possível, idealmente durante o período prodrómico, nas doses anteriormente referidas para o aciclovir ou valaciclovir, e prolongado por 5 dias.
Quando as recidivas são muito frequentes (>l/mês) e sintomáticas, se perturbam a vida de relação do doente (no caso do herpes genital, por exemplo) ou se desencadeiam episódios de eritema multiforme subsequente, pode justificar-se o tratamento profiláctico de longa duração, em regra não inferior a 6 meses. As doses a utilizar são de aciclovir 400 mg 2xdia ou valaciclovir 500 mg/dia. Estes medicamentos são isentos de efeitos acessórios significativos e raramente induzem o aparecimento de estirpes resistentes. Esta terapêutica profiláctica, uma vez terminada, não impede as recidivas, mas muitas vezes reduz a frequência das mesmas.
A terapêutica profiláctica pode ou deve ainda ser utilizada em certas situações de risco, como cirurgia, laserterapia ou abrasão da face.

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Tratamento (Herpes simples e genitais)

Embora os medicamentos utilizados no tratamento do herpes simples sejam em reduzido número, os esquemas terapêuticos utilizados variam consoante o tipo de episódio.

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Herpes Simples e Genital

É causado pelos vírus do herpes simples (VHS) de que há dois tipos: I e II. O primeiro produz, sobretudo, infecções na face, enquanto o segundo é o principal responsável pelas lesões genitais. Há, contudo, um número significativo de casos em que ocorre o inverso.
Clinicamente, caracteriza-se por erupção vesiculosa agrupada, localizada sobre base eritematosa. Na face surge nos lábios (mucosa, semimucosa ou pele), mento, por vezes nas regiões malares ou, mais ramente, periocular; no herpes genital pode localizar-se nos genitais externos, região inguinopúbica ou nádegas. Nas recorrências, as manifestações clínicas são, habitualmente, precedidas (12-24 horas) de sensações parestésicas- prurido, ardor, formigueiro ou mesmo dor local – e durante os surtos a sintomatologia é variável – ardor, prurido, dor local, por vezes acompanhada de sintomas gerais, tipo síndrome gripal e adenopatia satélite (mais frequente no herpes genital).
O primeiro episódio de herpes diz-se primário (primo-infecção), quando ocorre em indivíduos que nunca foram infectados por nenhum tipo do vírus e não têm anticorpos, ou inicial, se esses anticorpos já existem (por exemplo, por primo-infecção prévia assintomática). Os episódios primários faciais, pelo vírus I, verificam-se predominantemente na infância e são, com bastante frequência, subclínicos. Calcula-se que, até aos 14 anos, 60-70% dos adolescentes já têm anticorpos anti-VHS I. O herpes primário genital é muito mais habitual depois da puberdade, quase sempre transmitido por contacto sexual e, em regra, com expressão clínica exuberante.
Depois do primeiro episódio de herpes, o vírus, quer do tipo I quer do tipo II, persiste nos gânglios nervosos sensitivos em estado de latência. Em situações diversas, tais como traumatismo cutâneo, infecções, stress psíquico, exposição solar, menstruação, ou qualquer outra que induza depressão imunológica transitória, pode abandonar o estado de latência, deslocar-se ao longo da fibra nervosa sensitiva e reproduzir a doença no mesmo local, ou em área próxima da infecção primária. Estes episódios recidivantes têm, quase sempre, menor expressão clínica que a primo-infecção (quando esta é sintomática) e duram cerca de 5-7 dias.
A infecção pelo vírus desencadeia resposta imunitária, humoral e celular, que não protege contra as recidivas, embora estas sejam mais frequentes e exuberantes quando há imunossupressão. As principais complicações são a queratoconjuntivite, o eczema herpeticum, forma generalizada observada quase sempre em indivíduos com eczema atópico (EA), o eritema exsudativo multiforme e a meningoencefalite.

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Terapêutica (Insuficiência Hepática Aguda) – II

Na intoxicação pelo paracetamol que pode suceder com doses terapêuticas de 3 a 4 gramas por dia em dias seguidos, a administração de N-acetilcisteína pode ser útil (dose de carga: 140 mg/kg seguida de 70 mg/kg oral ou e.v., de 4 em 4 horas durante 68 horas num total de 17 doses). Se a ingestão do paracetamol for recente (3 a 4 horas antes) e em doses altas, a N-acetilcisteína deve ser precedida pela administração de carvão activado W.
Nas hepatites virais, se o vírus da hepatite B for a causa da insuficiência hepática aguda podem-se prescrever os análogos dos nucleótidos. Nos casos raros de hepatite a herpes, deve-se iniciar aciclovir e.v.
Quando a insuficiência hepática aguda é devida à hepatite auto-imune podem ser administrados imunossupressores embora por vezes sem eficácia e, como tal, a decisão do transplante hepático deve estar sempre presente.
A doença de Wilson, sob a forma aguda, não é reversível com terapêutica quelante; o doente deve ser estabilizado com hidratação e.v. e plasmaferese.
Na intoxicação recente por Amanita Phalloides, para além da lavagem gástrica, hidratação e.v. e diurese forçada, devem-se administrar doses repetidas de carvão activado para evitar a reabsorção intestinal das amatoxinas; com o objectivo de reduzir a sua concentração na bílis e impedir que entrem na circulação entero-hepática recomenda-se a administração de penicilina G (2 milhões de unidades e.v./hora) e silimarina (5 mg//kg em bolus e.v. seguidos de 20 mg/kg/hora em perfusão contínua).
O transplante hepático deve ser considerado em todo o doente com insuficiência hepática aguda que preencha os critérios de lesão hepática progressiva e grave de evolução fatal.
O contacto com uma UCI e um centro de transplante hepático para o qual o doente deve ser transferido é indispensável. Quanto mais cedo for referenciado, melhores serão os resultados.
O acesso a sistemas de suporte bioartificial, de diálise extracorporal tais como o MARS (molecular adsorbent recirculating system) e o PROMETHEUS (fractionated plasma separation adsorption and dialysis) pode levar à melhoria das funções hepática, cardiovascular e renal, permitindo por vezes que o fígado recupere sem necessitar de transplante.