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Corticóides no Pós-Operatório

Os doentes a fazerem corticoterapia por mais de 3 semanas em doses superiores a 5 mg/dia, ou com hábito cushingóide, devem receber 100 mg de hidrocortisona e.v. (ou 20 mg de metilprednisolona) na indução anestésica, que pode ser repetida 6 a 8 horas depois, com desmame rápido para a dose diária basal do doente em 1 a 2 dias. No doente crítico, no caso de cirurgia emergente, manter a hidrocortisona 100 mg 8/8 horas até haver estabilização hemodinâmica.

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Terapêutica tópica (Eczema)

Em situações agudas, com exsudação, são úteis os pensos húmidos frequentes, por exemplo, com soro fisiológico, soluto de ácido bórico (20:1000) ou soluto de permanganato de potássio (1:10000), os quais, ao evaporarem, baixam a temperatura local, provocam vasoconstrição, com efeito calmante e descongestionante. Nestas fases a aplicação de suspensões como a pasta de água, o linimento de óxido de zinco (óleo de zinco) são também úteis.
• Os corticosteróides constituem o gold standard da terapêutica tópica. A potência destes varia desde os suaves aos muito potentes e estão disponíveis sob a forma de cremes, pomadas, leites, loções, espumas e champôs. As regras de utilização são as seguintes: utilizar de início corticosteróides de maior potência, por períodos curtos (8-10 dias), passando a aplicar, logo que se verifique melhoria, corticóides de mais baixa potência ou mais intervalados (2-3xsemana); na face estes cuidados devem ser redobrados, com utilização por períodos mais curtos e corticóides de menor potência (preferencialmente e sempre que possível, a hidrocortisona); nas crianças deve ser evitada a utilização de corticóides potentes, uma vez que a pele é mais fina e a absorção é maior; nas fases agudas, com exsudação, há que dar preferência à utilização de tópicos com maior conteúdo em água (emulsões óleo/água (O/A)), como são os cremes ou loções; nas fases mais crónicas, com maior conteúdo em gordura (emulsões água/óleo (A/O) ou apenas com fase gorda), a pele mais seca ou liquenificada, a preferência deverá ser dada aos tópicos com as pomadas; na terapêutica de manutenção poderá ser suficiente a utilização de corticóide em dias alternados ou 2xsemana.
Os inibidores da calcineurina são uma classe relativamente nova de fármacos imunomoduladores tópicos. São actualmente utilizados dois agentes – tacrolimus e pimecrolimus. Actuam suprimindo a activação linfocitária, por inibição da calcineurina, uma fosfatase serina/treonina dependente do cálcio e calmodulina.
Estão indicados, primordialmente, no tratamento do EA moderado a grave (tacro- limus) ou ligeiro a moderado (pimecrolimus). Têm sobre os corticosteróides a vantagem de não causarem atrofia cutânea, mas em face de potenciais acções acessórias decorrentes do seu efeito imunossupressor, são actualmente indicados como terapêutica de 2.a linha, a seguir aos corticosteróides tópicos. Não estão aprovados para utilização em crianças de idade inferior a 2 anos. O tacrolimus existe em duas concentrações – 0,1% (para os adultos) e 0,03% (para as crianças), enquanto o pimecrolimus tem apenas uma concentração de utilização (1%). Devem ser aplicados por períodos curtos, 2xdia, até ao controlo do surto, devendo então ser interrompidos, embora alguns proponham a terapêutica de manutenção (aparentemente com bons resultados) com aplicação mantida do fármaco 2xsemana.
São bem tolerados, à excepção de algum ardor inicial que, sobretudo no caso do tacrolimus, pode ocasionar algum desconforto.
• A colonização e por vezes infecção das áreas de EA por Staphylococcus aureus é um importante factor de agravamento, pelo que a utilização de antibióticos tópicos (ácido fusídico, bacitracina, retapamulina) tem indicação nas fases iniciais do eczema ou quando houver evidência de infecção secundária. Alguns preferem a utilização de antibiótico e corticosteróide separadamente, outros advogam a utilização de associação corticosteróide+antibiótico (dipropionato de betametasona+sulfato de gentamicina ou valerato de betametasona+fusidato de sódio), no início do tratamento e subsequentemente apenas corticosteróide.
• Os anti-histamínicos tópicos não constituem alternativa válida – para além do escasso valor terapêutico, têm pouca acção antipruriginosa (à excepção da doxepina, não disponível comercialmente em Portugal) e sensibilizam com frequência, pelo que não deverão ser utilizados.
• A aplicação de alcatrão (em pomada, pasta ou suspensão), outrora muito utilizado nos eczemas crónicos ou liquenificados, caiu em desuso, não só pelas características cosméticas inconvenientes, como pela dificuldade em poder contar com esta substância comercialmente (seja em especialidade farmacêutica ou para manipular).

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Substituição de Corticóides

Normalmente utiliza-se hidrocortisona 20 a 30 mg/dia em 2 ou 3 tomas (15 mg ao acordar e 5 mg as 18 horas) ou prednisona 5 a 7,5 mg/dia em 2 ou 3 tomas/dia (5 mg ao acordar e 2,5 mg às 18 horas).
Deve haver sempre um ajuste individual com o objectivo de se atingir a dose mínima eficaz para evitar hipercortisolismo. Em situações de stress (por exemplo, infecções, traumatismo), é importante aumentar a dose 2 a 3 vezes (hidrocortisona 20 mg a cada 6-8 horas).
Ao contrário da insuficiência primária da suprarrenal, a substituição com mineralocorticóides não é necessária.

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Tratamento de Manutenção (Insuficiência Crónica da SR)

– Prefere-se glicocorticóides sintéticos de acção mais longa que permitam uma melhor adaptação ao ciclo circadiano normal.
– Hidrocortisona 10 a 20 mg de manhã e 5 a 10 mg à tarde (ou dexametasona 0,25-0,75 mg/dia ou prednisona 2,5-7,5 mg/dia) associado ou não a fludrocortisona 0,05 a 0,2 mg.
– A dose de glicocorticóides deve ser duplicada em qualquer situação de stress.

hidrocortisona2 180x180 - Tratamento da Insuficiência Aguda da SR

Tratamento da Insuficiência Aguda da SR

— Tratamento da causa subjacente.
— Hidrocortisona 100 mg a cada 6 horas com redução progressiva para 50 mg a cada 6 horas. Se houver contra-indicações devido a sobrecarga hídrica, que ocorre nestes doentes, pode-se administrar corticóides sintéticos como a dexametasona ou prednisolona em doses equivalentes.
— Fludrocortisona (0,1-0,2 mg/dia) quando a administração de hidrocortisona estive em 50 mg/dia, normalmente no 4-5.° dias de tratamento.
— Correcção da hipovolemia com a administração de 2 a 3 L de solução salina a 0,9% ou dextrose a 5%.
— Correcção da hipercaliemia e acidose através dos glicocorticóides, ou eventualmente com tratamento específico.
— Tratamento de eventual hipoglicemia.