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Tratamento

A abordagem terapêutica pode envolver diversas atitudes.
As principais queixas do paciente devem ser controladas, até que a investigação seja concluída. A dor da obstrução aguda deve ser prontamente controlada com AINEs, analgésico e, por vezes, opióides. As náuseas e os vómitos podem originar desidratação e aIterações do equilíbrio hidroelectrolítico, que necessitam de correção. Devem ser utilizados antibióticos se existir suspeita ou confirmação de infeção; os mais utilizados incluem fluoroquinolonas, nitrofurantoína, trimetroprim-sulfametoxazol e cefalosporinas.
Não esquecer que sempre que possível o antibiótico deve ser escolhido com base no antibiograma.
A existência de uma obstrução suficientemente importante para gerar compromisso da função renal e/ou dificuldade na drenagem de urina obriga à realização de uma derivação urinária. A existência de uma hidronefrose (uni ou bilateral) pode obrigar à colocação de uma nefrostomia percutânea ou de um stent duplo “J”. Numa obstrução infravesical, com retenção, pode ser necessária a colocação de uma algália ou de um cateter de cistostomia suprapúbica. O tratamento etiológico torna-se imperioso neste tipo de situações. A derivação pode originar alívio sintomático e proteger a função renal, mas não é a resolução definitiva da situação. O doente com obstrução deve ser cuidadosamente estudado, de modo a obter um diagnóstico correto, bem como o seu prognóstico.
A existência de litíase obriga, na maioria dos casos, à realização de litotrícia extracorporal por ondas de choque ou, em casos seleccionados, à litoextracção endoscópica ou Cirúrgica. Um tumor do urotélio, obstrutivo, obriga a um tratamento adequado ao estádio em causa. A detecção de obstruções congénitas (aperto da junção pieloureteral, válvulas da uretra posterior), obriga, em geral, à correcção cirúrgica destas, e muitas vezes ao tratamento das disfunções vesicais associadas. No idoso, a existência de hipertrofia prostática com queixas obstrutivas obriga ao seu tratamento, quer médico (com um ou mais dos diversos fármacos existentes no mercado), quer cirúrgico. A patologia obstrutiva da uretra (não prostática) requer, em geral, correção cirúrgica endoscópica ou por cirurgia convencional. Os novos stents termossensíveis não reepitelizáveis podem oferecer um solução possível nos casos em que outras opções falharam.


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diabetes mellitus type 2 what is type 2 diabetes1020 x 1021 1214 kb png x 180x180 - Critérios de Diagnóstico (DM tipo 1)

Critérios de Diagnóstico (DM tipo 1)

—> DM grave, incontrolada e que necessita de tratamento de urgência com a administração de insulina e.v. e de correcção hidroelectrolítico.
—> Corpos cetónicos elevados.
—> Bicarbonato plasmático <15 mmol/L. Os factores precipitantes mais comuns são as infecções (28%), má utilização da insulina (13%) e doentes recém-diagnosticados (10%).

Ibu 180x180 - Terapêutica (Diarreia por Clostridium Difficile)

Terapêutica (Diarreia por Clostridium Difficile)

A terapêutica destes casos caracterizia-se por uma intervenção diversificada. No caso do doente se encontrar sob antibioterapia., esta, se a situação clínica o permitir, deve ser interrompida. Caso exista desequilíbrio hidroelectrolítico, este deve ser corrigido. A terapêutica com medicamentos antiperistálticos deve ser evitada. Se as medidas atrás indicadas não forem suficientes, deve proceder-se ã administração antibiótica específica, que consiste na prescrição de metronidazol 250 mg;, p.o., qid, durante 10 dias. Este tratamento será também utilizado para uma primeira reco-rrência. No caso de recorrências subsequentes, deve tratar-se com metronidazol nas doses anteriormente indicadas associado a rifampicina 600 mg, p.o., bid, durante 10 dias (a rifaximina é um fármaco promissor). A utilização da vancomicina 125 mg, p.o., qid, durantte 10 dias, deve ficar reservada para as situações nas quais a terapêutica com o metronidazol não foi eficaz (quando não existe resposta clínica ao fim de 3 dias), ou no caso de doença grave. Se a situação clínica não permitir efectuar terapêutica p.o., o doente deve ser medicado com metronidazol 500 mg, e.v., qid, associado a vancomicina 500 mg, em enemas de retenção, qid.
A eficácia da terapêutica é aferida pela resolução do quadro clínico. Não deve ser feita a pesquisa da toxina de C. difficile nas fezes para confirmar que a terapêutica foi eficaz.
Devem ser tomadas medidas para impedir a disseminação desta infecção. Estas consistem no isolamento de contacto dos doentes hospitalizados com diagnóstico de diarreia por C. difficile, no cumprimento das normas de precaução universal, na utilização de hipoclorito de sódio na limpeza das enfermarias e no uso racional de qualquer antibioterapia.


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Tratamento (Alterações do Equilíbrio Hidroelectrolítico)

O objetivo da terapêutica é repor a volemia com fluidos idênticos aos perdidos e parar as perdas em curso. Espoliações ligeiras sem vómitos são repostas por via oral; se mais severas, utilizaremos a via intravenosa.
No cálculo das necessidades basais importa quantificar a urina, juntar-lhe as perdas insensíveis cutâneas e respiratórias, estas dependentes da temperatura corporal (um excesso de 150 ml por cada grau acima de 37 °C), da temperatura ambiento, da frequência respiratória (no doente ventilado com humidificador, não há perdas respiratórias), e do exercício físico, somando cerca de 600 ml, a que subtraímos 250 a 300 ml de H2O gerado no metabolismo endógeno.
As necessidades basais ficariam satisfeitas com a infusão de 90 a 125 ml/hora de uma mistura em partes iguais de soro cloretado meio normal a 0,45% e dextrose a 5% em H2O, com 20 mEq de KC1 por litro.
A dextrose a 5% em H2O tem uma osmolalidade de 278 mOsm/kg e uma glicose de 500 mg/dl; o soro fisiológico a 0,9% tem 154 mEq/L de Na e uma osmolalidade de 308 mOsm/kg; já o lactato de Ringer, por exemplo, tem uma osmolalidade de 274 mOsm/kg com 130 mEq/L de Na.
Na hemorragia há que repor a hemoglobina perdida elevando-a pelo menos até 9,0 g/dl (o valor ideal é controverso e depende da idade do doente, da volemia no momento e do seu status vascular). Nos casos em que sangue para transfusão não esteja imediatamente disponível, existe evidência de que as chamadas reposições hipertónicas alcançam uma reanimação hemodinâmica mais eficaz, impedindo a formação de edemas nas administrações maciças de cristalóides em doentes com permeabilidade vascular aumentada no shock hemorrágico. Utilizamos bolus de 250cc de NaCl a 6% | 15()cc de soro fisiológico (desperdiçar lOOcc de um frasco de 250cc) + quatro ampolas de 2l)cc de NaC1 hipertónico a 20%], já que o dextrano 70, também recomendado nesta indicação, é difícil de encontrar no nosso mercado. Repetimos estes bolus com intervalos 2/2 horas por duas a três vezes até atingirmos o nosso objectivo hemodinâmico, ganhando tempo para corrigir a causa da hemorragia e termos sangue para transfusão.
O equilíbrio entre a administração de colóides e de cristalóides e discutível, não apresentando nenhum deles vantagens em termos de prognóstico. Os colóides têm um tempo de trânsito no território intravascular muito superior, com um eleito hemodinâmico mais duradoiro; a albumina, extremamente cara, não tem indicações formais, excepto em casos de hipovolemia com proteínas totais muito baixas <2,5 g/dl ou no repreenchimento vascular na síndrome hepatorrenal. Damos preferência a novos colóides como os polímeros de gelatina, praticamente sem reações alérgicas e interferência mínima nos testes de coagulação ou função renal.

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Alterações do equilíbrio hidroelectrolítico

O organismo é composto em 60% do seu peso por água (na mulher 55%), 2/3 da qual se encontra no espaço intracelular e 1/3 no espaço extracelular, distribuída na proporção de 1:4 entre o território intravascular e o espaço intersticial.
A osmolalidade de uma solução é dada pela sua concentração de partículas. O equilíbrio osmótico sempre presente entre compartimentos deve-se ao livre trânsito da água através de todas as membranas celulares de acordo com o gradiente osmótico, isto é, do compartimento com menor concentração de partículas ou soluto para o de maior concentração.
Uma grande percentagem (85 a 90%) do Na é mantido no espaço extracelular, sendo o principal determinante da sua osmolalidade efetiva ou tonicidade; o potássio e fosfatos são predominantemente intracelulares.
O balanço do Na e do H20 são regulados independentemente. As variações da natremia correspondem, de facto, a alterações do metabolismo do H20 e não do teor total de Na do organismo; estas alterações do balanço de Na exprimem-se antes por variações da volemia e do volume do espaço extracelular, que não variam necessariamente em simultâneo.