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Terapêutica Biológica (Doença Inflamatória Intestinal)

Os fármacos biológicos, anticorpos com acção neutralizante do factor de necrose tumoral, aprovados no tratamento da DII, são o infliximab (IFX) e o adalimumab (ADA). São ambos eficazes no tratamento de doentes com DC, do tipo inflamatório ou fistulizante, que não tenham obtido resposta com outras terapias convencionais. Permitem induzir a remissão clínica na DC, devendo todos os doentes que tenham obtido resposta manter a terapêutica biológica como tratamento de manutenção.
Do mesmo modo, doentes com CU, refractários à terapêutica convencional, têm indicação para terapêutica de indução com IFX, que deverá ser mantida se houver resposta.
A dose inicial de IFX recomendada para qualquer das indicações é de 5 mg/kg, administrada por via e.v., num regime de indução de 3 doses às 0, 2 e 6 semanas, devendo a terapêutica de manutenção ser administrada posteriormente de 8 em 8 semanas, nos doentes que tenham obtido resposta.
As indicações para a utilização do IFX incluem:
—» Tratamento da DC ou CU com actividade moderada a grave, em doentes que não tenham obtido resposta terapêutica, apesar de adequada e completa com corticosteróides ou imunomoduladores (tiopurinas, metotrexato). Incluem-se, portanto, doentes resistentes à terapêutica médica (corticosteróides e/ou imunomoduladores) ou que não possam ser submetidos a este tipo de terapêutica por intolerância ou por dependência de corticosteróides.
—> Tratamento da DC fistulizante em doentes que não tenham obtido resposta, apesar de administração adequada e completa com outros tratamentos convencionais (incluindo antibióticos, terapêutica cirúrgica e/ou imunomoduladores).
A utilização da terapêutica biológica deve ser evitada em doentes com hipersensibilidade a estes agentes, infecção activa, doença desmielinizante, insuficiência cardíaca congestiva grave e doença maligna recente ou activa. O rastreio apropriado da tuberculose latente ou activa deve ser efectuado em todos os doentes, candidatos à administração de tratamento biológico.
O adalimumab é um fármaco biológico que difere do IFX, por ser de origem 100% humana. E administrado por via subcutânea numa dose de indução de 160 mg, seguido de 80 mg, e posteriormente de 40 mg, em regime de manutenção, com periodicidade quinzenal. Na actualidade está aprovado nas mesmas indicações da DC que o IFX; a sua utilização na CU não está ainda aprovada, existindo estudos em curso. Uma indicação adicional do ADA inclui doentes com DC, que tenham perdido resposta ou se tornaram intolerantes ao IFX.

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Escolha do regime inicial

Os enormes progressos que se têm registado no tratamento da infecção por VIH, decorrentes da multiplicação de estudos clínicos alargados resultantes quer da permanente investigação de novos fármacos por parte da indústria farmacêutica, quer dos numerosos deste tipo. Um princípio geral é o de que se deve escolher a medicação mais simples, com grupos independentes nacionais e internacionais, são difíceis de sintetizar num documento menor risco de toxicidade e de interacções medicamentosas e que permita a preservação de opções futuras.
Está, hoje em dia, devidamente validada a utilização de um esquema inicial com dois INTR, associados quer a um 1NNTR ou a um IP potenciado como esquema terapêutico inicial, não havendo evidência suficiente para a recomendação de regimes incluindo três fármacos de três grupos mecanisticamente diferentes. A experiência clínica no tratamento inicial com fármacos como a ETV, TPV, DRV, MVC e RTG é, ainda, limitada, pelo que, tendo em conta a reconhecida utilidade destes fármacos no tratamento de doentes com falência prévia extensa a outros esquemas de TARV, se deve evitar a sua actual inclusão nos esquemas de tratamento inicial. De modo geral, a eficácia de qualquer das combinações de INTR recomendadas não difere de forma significativa, embora pareça que a utilização inicial do ABC se pode associar com uma maior taxa de falências em doentes com cargas virais > 100000 cópias/ml l6l. Além disso, dados preliminares parecem indicar que a exposição ao ABC pode-se associar com um risco aumentado de ocorrência de enfarte do miocárdio, sobretudo em doentes já com risco cardiovascular elevado, pelo que, até melhor avaliação destes dados em estudos prospectivos, será prudente só utilizar o ABC nestes doentes na ausência de alternativas. O ABC pode associar-se à ocorrência de reacções graves de hipersensibilidade em cerca de 6% dos doentes que iniciam o tratamento, geralmente ocorrendo nas primeiras 6 semanas, que se associa claramente o haplotipo HLA B57*01 e pode ser significativamente reduzida pela sua triagem prévia, que está recomendada antes do início de TARV com esta combinação. A utilização de d4T tem sido limitada pelo facto de apresentar maior potencial para toxicidade mitocondrial e desenvolvimento de lipoatrofia. Este efeito é particularmente evidente em doentes expostos à combinação ddI+d4T, que deve ser evitada, por apresentar risco elevado de reacções adversas associadas a toxicidade mitocondrial, tais como neuropatia periférica e acidose láctica. Alguns estudos parecem indicar que a ddl, por si só, não contribui de forma significativa para este efeito. A associação de ddl com TDF correlacionou-se com maior risco de insucesso imunológico e de toxicidade associada à ddl, pelo que não é recomendada, devendo a dose de ddl ser reduzida para 200-250 mg/dia sempre que esta combinação não puder ser evitada. Certas combinações, como TDF+ABC ou ABC+ddI, não foram tão extensivamente avaliadas em estudos controlados, pelo que parece prudente evitá-los no tratamento inicial, embora não existam motivos teóricos para admitir a sua menor eficácia. No entanto, a combinação de AZT e d4T é antagónica devido à competição pela fosforilação intracelular, pelo que está contra-indicada. Está, também, contra-indicada a combinação 3TC+FTC, por serem fármacos com o mesmo espectro de actividade/resistência e com risco de toxicidade aditiva.

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Alergia Medicamentosa

Os quadros de alergia medicamentosa têm evidenciado uma frequência crescente na população, inerente ao aumento generalizado do consumo de medicamentos, ocorrendo muito frequentemente mesmo durante os internamentos. A escassez de diagnóstico e de referenciação para centros de Imunoalergologia torna os estudos de prevalência de extrema dificuldade, sendo quase impossível a implementação de estratégias de prevenção.
A alergia a antibióticos, particularmente aos derivados da penicilina, e a intolerância a AINEs são as formas mais comuns, não devendo ser esquecida a regra de potencialmente qualquer fármaco poder, num determinado indivíduo, em determinada circunstância, desencadear uma reacção. No entanto, é habitual conseguir identificar-se alternativas seguras, pois frequentemente em idades mais avançadas várias doenças obrigam a efectuar muitos tratamentos, essenciais para a obtenção de uma razoável qualidade de vida.
Considera-se que um dos factores de risco mais importantes no desenvolvimento duma reacção de hipersensibilidade está relacionado com as propriedades químicas e peso molecular do fármaco, actuando os fármacos frequentemente como alergénios incompletos (haptenos). Outros factores de risco incluem: doses elevadas, via de administração parentérica, duração do tratamento prolongada, exposição repetida ao fármaco e doenças concomitantes. Dos factores mais importantes relacionados com o doente destacam-se a idade, o sexo feminino, a presença de atopia e os antecedentes familiares de alergia medicamentosa (comprovada).
O diagnóstico correcto destas situações é de extrema importância para o doente e para o clínico. Após uma reacção adversa a um fármaco, coloca-se inevitavelmente a questão se será seguro voltar a administrar o mesmo, sobretudo nos casos em que as alternativas disponíveis não são eficazes.
A avaliação clínica e diagnostica das reacções de hipersensibilidade baseia-se sobretudo em informação recolhida, numa sequência lógica, com o objectivo de dar resposta às seguintes questões: os sinais físicos e os sintomas são compatíveis com uma reacção de hipersensibilidade; existe uma relação temporal entre a toma do fármaco e o aparecimento da reacção; a classe e estrutura química do fármaco estão associadas a reacções imunológicas; o paciente recebeu previamente o fármaco suspeito; não há outra razão plausível para a reacção; os exames complementares disponíveis são compatíveis com o diagnóstico de reacção mediada por mecanismos imunológicos?

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Toxicidade (Anestésicos Locais)

A maior parte dos efeitos indesejáveis que surgem no decurso da utilização destes anestésicos deve-se a uma excessiva concentração plasmática por sobredosagem, que resulta numa toxicidade do SNC ou cardiovascular (SCV).
Dois outros acontecimentos, igualmente graves, podem ocorrer no decurso da utilização dos AL:
—> Reacção de hipersensibilidade, que em casos extremos pode originar uma reacção alérgica grave e choque anafiláctico (menos comuns com os AL do tipo amida).
—> Introdução do AL num compartimento errado, com distintos padrões de gravidade conforme o local.

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Testes de Diagnóstico para Caracterização de Sensibilização Alergénica

– In vivo – testes cutâneos por prick ou por picada: correspondem à introdução do alergénio nas camadas superficiais da pele, através da utilização de uma lanceta. São muito sensíveis, rápidos e relativamente baratos, mas devem ser cuidadosamente valorizados por um especialista, com experiência na sua aplicação.
No estudo de quadros de hipersensibilidade a veneno de himenópteros e a alguns medicamentos, usam-se testes cutâneos intradérmicos.
– In vitro – as determinações séricas de IgE específica permitem detectar anticorpos contra alergénios suspeitos de terem relevância na patogenia das doenças. No entanto, são menos sensíveis do que os testes cutâneos, os resultados não estão imediatamente acessíveis e envolvem custos elevados. A quantidade de IgE identificada não se relaciona necessariamente com a gravidade clínica.
Se se pretender um rastreio de alergia/atopia, então deverá o clínico limitar-se a requisitar IgE total (e somente esta imunoglobulina na maioria das situações) e um teste de rastreio multialergénico, qualitativo (negativo/positivo).

luva latex 180x180 - Alergia ao Látex

Alergia ao Látex

O látex é uma substância extraída da árvore da borracha (Hevea brasiliensis), que após um longo processo de manufactura entra na composição de múltiplos materiais de uso médico (luvas, cateteres, algálias, máscaras, drenos, sondas, garrotes,…) e de uso corrente (bolas, balões, toucas, brinquedos, chuchas, tetinas, preservativos, …).
A alergia ao látex foi recentemente uma entidade clínica emergente, particularmente em grupos populacionais bem identificados: crianças submetidas a múltiplas intervenções cirúrgicas, em especial com espinha bífida ou outras malformações, urológicas ou gastrintestinais; profissionais de saúde; operários da indústria de látex; trabalhadores das plantações da árvore da borracha. Os indivíduos atópicos parecem também estar mais predispostos para a sensibilização ao látex.
As manifestações clínicas de alergia ao látex são reacções de hipersensibilidade do tipo imediato, IgE mediadas, habitualmente variáveis consoante a via de exposição e a concentração de alergénios a que o indivíduo está exposto (reacções ligeiras até choque anafiláctico). Um aspecto importante desta patologia é a existência de reactividade cruzada entre o látex e alguns alimentos de origem vegetal (frutos e legumes).
Verificamos que nas crianças com espinha bífida a prevalência de alergia a frutos e outros vegetais com reactividade cruzada com o látex é baixa, e quando ocorre raramente é causa de reacções alérgicas graves. Pelo contrário, nos profissionais de saúde, a alergia alimentar é frequente e potencialmente fatal. A explicação para as diferenças encontradas reside nos diferentes perfis de sensibilização alergénica.
O diagnóstico de alergia ao látex baseia-se na clínica e é confirmado por testes de diagnóstico, in vivo (testes cutâneos) e in vitro (doseamento de IgE específica).
Quando persistem dúvidas ou se existe discrepância entre a clínica e os testes de diagnóstico deverá ser efectuada prova de provocação, sempre em ambiente hospitalar, dada a possibilidade de ocorrência de reacções anafilácticas.
A terapêutica da alergia ao látex consiste essencialmente na evicção alergénica. Todos os pacientes com esta patologia deverão evitar o contacto com látex durante qualquer intervenção médico-cirúrgica, bem como nas actividades diárias; no entanto, a eficácia das medidas preventivas, mesmo quando meticulosas, permanece por esclarecer.
No âmbito da prevenção salientamos que a presença de pó lubrificante nas luvas provoca um aumento da quantidade de partículas de látex aerossolizadas no ar ambiente, e que o uso generalizado nos serviços de saúde de luvas de látex sem pó contribuiu para a diminuição da incidência de sensibilização ao látex (incluindo nos próprios profissionais) e diminuição do início de clínica nos doentes sensibilizados assintomáticos.
Todos os indivíduos com alergia ao látex deverão usar uma pulseira/colar ou um cartão identificadores da sua situação clínica. Os doentes com história de reacções graves com látex ou alimentos que apresentam reactividade cruzada com látex devem ter sempre disponível um kit de adrenalina para auto-administração, para situações de exposição acidental.
A vacinação antialérgica para látex constitui uma alternativa terapêutica.

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Tetraciclinas II

As reacções adversas gastrintestinais são dependentes da dose. Podem ocorrer, raramente, reacções de hipersensibilidade (urticária, angioedema, exantema morbiliforme, fotossensibilidade, até choque anafiláctico), que indicam intolerância a todos os representantes da classe, pelo que todas as tetraciclinas estão contra-indicadas em doentes com antecedentes de alergia a qualquer uma delas. A descoloração irreversível, negra ou azulada, das gengivas pode ocorrer com tratamentos prolongados, particularmente com minociclina. Outras reacções adversas raras incluem glossite, descoloração da língua, cefaleias, síndrome vertiginosa (sobretudo minocilcina), eosinofilia, esteatohepatite e pseudotumor cerebri (em crianças).
Atravessam a barreira placentária, são embriotóxicas e atingem concentrações elevadas no leite materno, embora sejam queladas pelo cálcio do leite, não atingindo concentrações elevadas no lactente. Pela possibilidade de ocorrência de pigmentação amarela ou acinzentada permanente das peças dentárias, não se recomenda a sua utilização em grávidas, durante o aleitamento, ou em crianças com menos de 12 anos.
Devem ser utilizadas com precaução em doentes com insuficiência renal, uma vez que podem agravar a azotemia. Na ausência de alternativas, a doxiciclina e a tigeciclina são as mais adquadas, não necessitando de ajuste da dose diária e não sendo hemodialisáveis nem hemofiltráveis. Em doentes com infecções por espiroquetas, o tratamento com tetraciclinas pode associar-se a reacção de Jarisch-Herxheimer.
– Interacções – têm efeito antagónico com penicilina, tendo sido associadas a baixas taxas de resposta clínica em meningite, pelo que esta combinação deve ser evitada. A doxiciclina tem interacções com metoxiflurano, fenitoína, carbamazepina e barbitúricos.
A absorção da doxiciclina e minociclina é reduzida por alimentos e antiácidos.
– Posologia e administração – são antibióticos de 1.ª linha no tratamento de febre escaro-nodular, febre Q, infecções por Bartonella hensellae e Ehrlichia chaffeensis, pneumonia por Chlamydophila pneumoniae e C. psittaci, e, em combinação com rifampicina e/ou estreptomicina ou gentamicina, a doxiciclina constitui tratamento de referência da brucelose. Por ser activa contra pneumococos, H. influenzae, M. catarrhalis e agentes associados com pneumonia atípica, a doxiciclina é adequada ao tratamento das infecções das vias respiratórias tratáveis no domicílio, incluindo pneumonia, embora, neste caso, seja geralmente considerada um fármaco de 2.ª linha atendendo a taxas crescentes de resistência em pneumococos. Sendo activas contra Calymmatobacterium granulomatis e C. trachomatis, mas não contra U. urealyticum, devem ser consideradas alternativas para o tratamento em monoterapia da uretrite não gonocócica.
A doxiciclina, em combinação com quinina, é recomendada no tratamento de formas graves de malária por P falciparum, mas o risco de fototoxicidade torna-a menos adequada para a profilaxia em viajantes para regiões endémicas. Podem ser utilizados como alternativa à penicilina no tratamento da leptospirose e das infecções por Actinomyces israelii. A tigeciclina pode ser útil no tratamento de infecções por SASM, SARM e ERV (enterococos resistentes à vancomicina), embora a experiência acumulada com este fármaco no tratamento de sépsis seja, ainda, limitada. A minociclina não deve ser, actualmente, utilizada na profilaxia da doença meningocócica, atendendo à possibilidade de ocorrência de síndrome vertiginosa e à disponibilidade de alternativas com melhor tolerabilidade (ciprofloxacina, rifampicina). As doses diárias recomendadas são de 100 mg 12/12 horas (200 mg na 1.ª toma) para a doxiciclina e minociclina, p.o., e de 50 mg 12/12 horas (100 mg na 1.ª toma) para a tigeciclina, e.v..

Disidrose 180x180 - Patogenia (Eczemas de causa externa)

Patogenia (Eczemas de causa externa)

As dermites de contacto irritativas resultam da agressão directa sobre a pele de substâncias irritantes; estas, por definição, são aquelas que, desde que actuem em concentração e por tempo suficientes, desencadeiam reacção em todos os indivíduos. São sobretudo substâncias químicas como solventes, detergentes, ácidos e álcalis fracos, produtos oxidantes e outros; contudo, as agressões físicas e mecânicas como frio, vento, pressão, fricção e atrito contribuem também para o desencadeamento e a manutenção deste tipo de eczemas.
Nas dermites de contacto alérgicas, a patogenia é diferente e pressupõe um mecanismo imunoalérgico de tipo IV, retardado, mediado por linfócitos T. É desencadeado por substâncias químicas de baixo peso molecular (alergénios incompletos – haptenos), em regra não agressivas para a pele e podem ser da mais variada natureza – substâncias de uso profissional, medicamentos tópicos, cosméticos, substâncias utilizadas no calçado ou no vestuário, etc. Esta hipersensibilidade pode desenvolver-se após os primeiros contactos com a pele ou ao fim de anos.

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Vasculite de hipersensibilidade (Vasculites)

-> Vasculite de hipersensibilidade – é uma situação autolimitada que regride geralmente em 2 a 4 semanas. O mais importante é identificar o possível agente responsável (fármaco, infeção, tumor) e eliminá-lo. Se necessário utilizam-se AINEs, anti-histamínicos ou corticóides tópicos para alívio sintomático.

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Injeção Subcutânea de Sumatriptano

A injeção subcutânea de sumatriptano é, sem dúvida, a terapêutica mais eficaz. Provoca um alívio da crise em minutos, que é completo em 80% dos casos. Todavia, é também nessa forma que se verifica maior número de efeitos adversos. A administração intranasal tem uma rapidez de ação intermédia (início aos 15 minutos) entre a forma oral e a parentérica, sendo a sua eficácia sobreponível à forma oral do mesmo fármaco. O frova e o naratriptano têm menor taxa de recorrências da dor e menos efeitos adversos, mas têm um início de efeito mais tardio e menor eficácia do que o sumatriptano.
O principal risco destes medicamentos é o vasospasmo, pelo que estão formalmente contraindicados nos indivíduos com doença cardíaca isquémica, insuficiência vascular periférica, doença cerebrovascular isquémica, nos casos de HTA não controlada (risco de aumento agudo da tensão arterial) e nas formas complicadas de enxaqueca (migraine hemiplégica, basilar e oftalmoplégica). Estão ainda contraindicados quando existe hipersensibilidade conhecida a estes fármacos ou às sulfamidas. Nos indivíduos com fatores de risco para doença coronária, a sua administração deve ser efetuada após ECG e sob supervisão médica. Não devem ser utilizados durante a gravidez e a lactação, nem depois dos 65 anos. Apenas o sumatriptano intranasal está recomendado nos adolescente entre os 12 e os 17 anos.
Os efeitos acessórios destes fármacos são habitualmente transitórios e consistem em parestesias, dormência e formigueiros, tonturas, rubor, sensação de calor e frio cefálicos, sensação de fraqueza, queixas pré-cordiais (aperto, constrição no peito).
Interações: não se devem associar triptanos à ergotamina (ver parágrafo seguinte) nem, de um modo geral, aos antidepressivos IMAO ou SSRI.