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SOBREDOSAGEM (Terapêutica Hipocoagulante)

A atitude perante valores de INR elevados e/ou manifestações hemorrágicas varia consoante a gravidade do quadro. É sempre essencial procurar a causa do desequilíbrio (nomeadamente interações medicamentosas) e, em caso de manifestação hemorrágica, ponderar investigar a patologia subjacente.
Assim:
– Valores elevados de INR, sem manifestação hemorrágica – suspensão transitória e adaptação da dose.
– Hemorragias minor – suspensão e adaptação da dose.
– Hemorragias graves – internar; vitamina K e.v. 1-10 mg e eventualmente plasma. A vitamina K reverte parcialmente o efeito hipocoagulante às 6 horas.
É importante recordar que doses de vitamina K superiores a 5 mg podem tornar o doente refratário ao efeito de hipocoagulantes orais até 1 semana, pelo que a sua reintrodução deverá ser feita em sobreposição com heparina, com rigoroso controlo do INR.

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Hipocoagulação oral (Terapêutica Hipocoagulante)

Os anticoagulantes orais, conhecidos como cumarínicos, inativam a vitamina K nos microssomas hepáticos, interferindo com a formação dos fatores de coagulação dependentes desta vitamina, nomeadamente com a protrombina. São necessários 2 a 7 dias para o seu início de ação após a toma.
Os maiores riscos associados a estes fármacos resultam de valores terapêuticos inadequados, podendo conduzir a complicações tromboembólicas ou hemorrágicas.
A sua monitorização deve ser efetuada através do INR (international normalized ratio), que é um valor de longe mais sensível do que o da taxa de protrombina.
Além de uma monitorização cuidadosa através do valor do INR, aspetos importantes a ter em conta são:
— Interações medicamentosas (muito frequentes com este grupo de fármacos).
— Existência de patologia associada que deva implicar uma adaptação da dose do fármaco (insuficiência hepática, insuficiência renal, disfunção tiroideia).
— Outros fatores (idade, aspetos dietéticos).
A segurança da hipocoagulação oral passa pela educação do doente, explicando os valores de INR pretendidos, cuidados a observar, e chamando a atenção para as interações medicamentosas (a regra mais segura será não tomar fármacos sem consultar o médico assistente).

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Indicações e dosagens (Terapêutica Hipocoagulante)

A heparina é utilizada como hipocoagulante nas seguintes situações:
– Doença coronária.
• Angina instável — bolus de 5000 U; infusão e.v. contínua até estabilização clínica.
• Enfarte agudo do miocárdio sem trombólise – 7500 U s.c. 12/12 horas durante 24-48 horas ou até o doente iniciar mobilização; nos doentes com risco tromboembólico aumentado (enfarte extenso ou da parede anterior, trombo-intracavitário, tromboembolismo prévio), recomenda-se infusão e.v. contínua pelo menos 48 horas.
Enfarte agudo do miocárdio com trombólise com rtPA/reteplase: bolus inicial 70 U/kg; infusão contínua durante 48 horas. Para além das 48 horas, manter nos doentes com alto risco para tromboembolismo venoso ou sistémico ou optar por heparina s.c. ou hipocoagulação oral.
• Enfarte agudo do miocárdio com trombólise com agentes não selectivos (estreptoquinase, anistreplase): bolus inicial de 5000 U e infusão contínua durante 48 horas nos doentes com alto risco para tromboembolismo venoso ou sistémico. Para além das 48 horas, manter nos doentes com alto risco para tromboembolismo venoso ou sistémico ou optar por heparina s.c. ou hipocoagulação oral.
• Angioplastia coronária percutânea.
– Prevenção da trombose venosa profunda e da embolia pulmonar – heparina s.c. 5000 U 8/8 ou 12/12 horas.
– Tratamento da trombose venosa profunda – bolus 5000 U. seguido de 32000 U/24 horas e.v. ou 35000-40000 U/24 horas s.c. (a ajustar de modo a manter o aPTTa em níveis terapêuticos).

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Administração e monitorização (Terapêutica Hipocoagulante)

A heparina deve ser administrada por via s.c. ou e.v. com infusão contínua. Os bolus intermitentes (por exemplo 5000 U cada 6 horas) de heparina não mantêm níveis terapêuticos adequados, pelo que devem ser evitados.
Se se pretender obter um efeito imediato, deve ser feito um bolus de 5000 U e.v., seguido de administração s.c. ou e.v.
A dose que permite obter um efeito adequado é de aproximadamente 35000 U/24 horas,
dividida em duas administrações para a via s.c. e de 32000 U/24 horas para a administração e.v. contínua.
A monitorização do efeito hipocoagulante da heparina é efetuada através do APTT (activated parcial thromboplastin time). Para se obter níveis terapêuticos, o APTT deve ser prolongado de 1,5 a 2,5 vezes o valor normal, o que corresponde a valores de APTT de 60-85 segundos. Os níveis de administração da heparina devem ser determinados de acordo com o valor da aPTT obtido às 6 e às 12 horas após o início da terapêutica, sendo as determinações subsequentes dependentes de se ter obtido valores em faixa terapêutica ou não. Existem vários normogramas para adaptação da dose de heparina.
Existe a possibilidade de a paragem súbita da infusão de heparina poder precipitar a ocorrência de fenómenos trombóticos (efeito rebound), pelo que alguns autores recomendam uma redução gradual da infusão (em 6-12 horas). O AAS parece ter um efeito protetor no efeito rebound da suspensão da heparina.

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Indicações (Terapêutica Hipocoagulante)

– Doença coronária – hipocoagulação oral para INR 2,0-3,0 se houver uma deficiente função ventricular esquerda/trombo intracavitário.
– Miocardiopatias – hipocoagulação oral para INR 2,0-3,0 se houver uma deficiente função ventricular esquerda/trombo intracavitário.
– Fibrilhação auricular – hipocoagulação oral para INR 2,0-3,0; em doentes sem cardiopatia estrutural e com idade inferior a 65 anos, os antiagregantes plaquetários são uma alternativa válida.
– Doença mitral – a hipocoagulação oral para INR 2,0-3,0 está indicada se:
• Fibrilhação auricular.
• Ritmo sinusal com embolia sistémica, dilatação da aurícula esquerda, disfunção ventricular esquerda, pré-valvulotomia mitral percutânea, idosos.
– Próteses valvulares cardíacas – o nível de hipocoagulação deverá ser determinado pelo tipo de prótese e pelo risco embólico.
Próteses mecânicas:
Valor recomendado: INR 2,0-3,5.
• Próteses antigas (anteriores a 1980)/tromboembolismo recorrente: INR 3,0-4,5 ou INR 2.5-3,5 com associação a AAS 80-100 mg/dia ou dipiridamol 400 mg/dia.
• Alto risco para hipocoagulação/hemorragia: INR 2,0-3,0, associado a AAS ou dipiridamol.
Próteses biológicas:
Valor recomendado: INR 2,0-3,0 nos primeiros 3 meses; alguns autores mantêm depois AAS.
Se fibrilhação auricular/tromboembolismo/dilatação da aurícula esquerda: INR 2,5-3,5.
Tromboembolismo venoso/embolia pulmonar – hipocoagulação oral 2,0-3,0.
Outras situações:
Prolapso da válvula mitral – o tromboembolismo é raro, pelo que a hipocoagulação, por exemplo, não está indicada. Se ocorrer um AIT, iniciar AAS ou ticlopidina; se fibrilação ou AIT recorrente, iniciar hipocoagulação para INR 2,0-3,0.
Hipertensão pulmonar primária – pode estar recomendada a hipocoagulação oral para INR 2,0-3,0.
CIA (comunicação interauricolar) – hipocoagulação indicada nas CIA não operadas com hipertensão pulmonar e/ou fibrilação auricular e nas operadas com fibrilação auricular (INR 2,0-3,0).
Em todas as situações em que haja tromboembolismo recorrente com INR 2,0-3,0, deve-se aumentar os níveis de hipocoagulação para 2,5-3,5 e eventualmente associar AAS.
Relembrar as inúmeras interações medicamentosas entre os dicumarínicos e muitos dos fármacos usados diariamente em todas as áreas da prescrição médica e agir em conformidade (procurar prescrição com menos interação se possível, adaptação da dose do hipocoagulante ao tipo de interação prevista, monitorização mais apertada do INR).