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Terapêutica Cirúrgica (Insuficiência Mitral)

A cirurgia é feita sob circulação extracorporal e hipotermia ligeira a moderada, usualmente sob clampagem aórtica e proteção cardioplégica. A válvula mitral é mais comummente abordada por esternotomia mediana e a utilização da ecocardiografia transesofágica durante o ato operatório tem permitido avaliar as lesões e testar a reparação com o coração fechado e em carga.
Na grande maioria dos casos de IM, as válvulas podem ser reparadas e conservadas utilizando as técnicas que Alain Carpentier, de Paris, introduziu nos anos 80. Estas técnicas assentam numa correta avaliação anatómica e funcional da válvula, no assegurar de um folheto anterior suportado e competente e na remodelação da forma e dimensões do anel mitral, utilizando um anel protésico (que pode ser rígido ou flexível), o qual, plicando o segmento posterior do anel valvular, permite converter a forma circular que este assume quando dilatado, na sua forma reniforme normal, de modo a permitir a boa coaptação dos folhetos.
Nos casos de alongamento/rutura de cordas e prolapso do folheto posterior, é feita uma ressecção quadrangular de parte desse folheto e reconstrução do folheto, diretamente ou por plastia de deslizamento e aplicado um anel protésico. Se é o folheto anterior que se acha prolapsante por elongação/rutura de cordas, estas podem ser plicadas por invaginação no músculo papilar, sofrer transposição a partir do folheto posterior, ou mais comummente, ser substituídas por sutura de PTFE (polytetrafluoroethylene), de forma a assegurar um folheto anterior plenamente suportado e sem prolapso – pressuposta base destas técnicas.
Se a válvula não é considerada adequada para plastia, deve então optar-se pela sua substituição por uma prótese. A prótese é suturada ao anel após a remoção da válvula nativa e das cordas tendinosas, devendo contudo deixar-se continuidade entre o aparelho subvalvular e o anel valvular para uma melhor preservação da geometria e da função sistólica ventricular. Este objetivo é conseguido deixando as cordas principais em continuidade com os músculos papilares, ou aplicando suturas de PTFE que do apex dos músculos papilares suspendem o ventrículo até ao anel mitral.

IMG 4235 180x180 - Técnicas cirúrgicas (Fibrilhação Auricular)

Técnicas cirúrgicas (Fibrilhação Auricular)

A cirurgia é feita sob circulação extracorporal e hipotermia ligeira a moderada, usualmente sob clampagem aórtica e proteção cardioplégica. A válvula mitral é usualmente abordada por esternotomia mediana ou, nalguns casos, por toracotomia direita. Após avaliação anatómica e funcional da válvula, as comissuras são incisadas até cerca de 3 mm do anel valvular. Se o aparelho subvalvular se acha envolvido, as cordas fundidas são então fenestradas e os músculos papilares são divididos longitudinalmente com vista a uma maior aberturado orifício valvular. Se se perdeu a forma reniforme, normal, do anel valvular e sobretudo se em presença de insuficiência mitral, é de considerar uma plastia do anel valvular, por exemplo, pela implantação de um anel de Carpentier.
A medição do gradiente diastólico tiansmitral e a ecocardiografia transesofágica devem avaliar o procedimento no final da cirurgia.
Se a válvula não é considerada adequada para plastia, deve optar-se pela sua substituição por uma prótese. A prótese é suturada ao anel após a remoção da válvula nativa e das cordas tendinosas; deve contudo deixar-se continuidade entre o aparelho subvalvular e o anel valvular, para melhor preservação da geometria e da função sistólica ventricular.
Com frequência, à estenose ou à doença mitral está associada a doença da válvula aórtica e neste caso, a válvula deverá ser reparada ou, mais usualmente, substituída no mesmo tempo cirúrgico.
A insuficiência tricúspide, comummente associada à EM, deve ser reparada por anuloplastia com anel de Carpentier, tendente a remodelar a forma e a reduzir o diâmetro do anel tricúspide dilatado (à custa da plicatura do folheto posterior da válvula). Este procedimento deverá ser associado sempre que exista insuficiência tricúspide significativa e muito em especial se existir HTP. A intervenção sobre a válvula tricúspide, pela aplicação de um anel protésico ou, mais raramente, pela realização de uma anuloplastia DeVega modificada deverá ser feita sempre que o anel valvular se encontre dilatado para valores superiores a 20 mm/m2 (tipicamente, anéis tricúspides >34 mm), pois nestes casos, e com frequência, a dilatação do anel e o aumento do ventrículo direito progredirão, acabando por ditar a reoperação, após uma cirurgia mitral bem sucedida.
Uma percentagem significativa de doentes valvulares, em especial mitrais, apresenta FA. O surgimento de FA representa um marco na evolução da doença com maior deterioração funcional e risco de embolias (5% ao ano), pelo que a FA deve hoje ser considerada para tratamento concomitante com a cirurgia valvular, agora que existem técnicas cirúrgicas com eficácia de 80%.
A FA é classificada em dois grandes grupos:
FA intermitente – se a arritmia é autolimitada (FA paroxística), ou se reverte com medicação ou conversão elétrica (FA persistente).
FA permanente – se a arritmia se tornou irreversível com medicação ou a desfibrilhação elétrica.
A FA intermitente Pode ser abordada com a aplicação de energia (radiofrequência, ultrassom ou frio) ao redor da desembocadura das veias pulmonares, que se sabe, hoje, serem locais de reentrada para a arritmia. As taxas de cura são neste caso cerca de 80% se as dimensões das aurículas se acharem ainda reduzidas.
A FA permanente deve ser abordada pela aplicação de energia não só de modo a isolar as veias pulmonares, mas interrompendo outras linhas nas aurículas esquerda e direita, nomeadamente, a base dos apêndices auriculares e completando assim um conjunto de incisões introduzidas por James Cox na operação que descreveu no início dos anos 90 – operação de Maze (MAZE quer dizer “labirinto” e era isso que esta cirurgia realizava na aurícula com diversas linhas de ablação cirúrgica de modo a impedir a reentrada de estímulos elétricos).
A taxa de sucesso destas intervenções mede-se pela manutenção do ritmo sinusal, pela manutenção da função de transporte da aurícula esquerda e pela ausência de necessidade de hipocoagulação – objetivos que se avaliam aos 6 meses e com taxas de sucesso que se podem esperar entre os 60 e 80% dos casos, dependendo de fatores como as dimensões da aurícula esquerda e a duração da arritmia, mas que parecem depender menos do tipo de energia utilizada.
Por este motivo, os doentes com FA, hoje submetidos a cirurgia valvular, devem ser submetidos também e no mesmo tempo a ablação da fibrilhação auricular. Além disso, em todos os casos, o apêndice auricular esquerdo, fonte identificada de trombos e embolização, deverá ser excluído.

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Terapêutica de Manutenção Pós-RCR

Quando conseguimos recuperar atividade elétrica no monitor e um pulso palpável:
—> Organizamos a transferência imediata do doente para cuidados intensivos.
—» Otimizamos a ventilação e a oxigenação em geral por ventilação mecânica com FiO2 de 60 a 75% e um volume/minuto para manter PCO2 30 a 35 mmHg.
—> Revemos as vias venosas deixando sempre um cateter central e estabelecendo uma linha arterial se não existia ainda.
—» Obtemos gases no sangue arterial e em sangue venoso “misto” que pode ser colhido pelo cateter na veia cava superior.
Para corrigir distúrbios metabólicos e respiratórios:
—> Avaliamos a função ventricular esquerda restante por ecocardiograma.
—» Pomos em marcha as tentativas de diagnóstico etiológico da paragem cardiorrespiratória.
Uma vez recebido na UCI, se o doente continua em coma, recomenda-se a indução precoce de hipotermia moderada (32 °C – temperatura rectal) por um período de 24 a 48 horas, havendo evidência de benefício no prognóstico neurológico final.
Após RCR pode haver um período transitório de má função sistodiastólica que corresponde a um stunning miocárdico resultante de hipoxia prolongada, que recupera lentamente nas horas ou dias subsequentes.
Se o traçado pós-RCR nos revela uma taquiarritmia não sinusal e com frequência >150/minutos tentar de imediato cardioversão elétrica iniciando com 100 J, otimizando simultaneamente a oxigenação e correção da acidose. Se a frequência é inferior ou se não há resposta à cardioversão:
—> No caso de se tratar de uma fibrilhação auricular/flutter, optar por administrar diltiazem 0,35 mg/kg em cerca de 15 minutos, mantendo depois uma perfusão de 5 a 15 mg/hora ou em alternativa amiodarona com um bolus inicial de 300 mg em 50 ml em cerca de 15 minutos, a que se segue uma perfusão de 60 a 100 mg/hora.
—> Se a taquiarritmia é com complexos largos, utilizar lidocaína em bolus de 0,5 a 0,75 mg/kg e manter uma perfusão de 2 a 4 mg/minutos.
A seleção de fármacos antiarrítmicos subsequentes ou a implantação de desfibrilhadores deve ser baseada quer em monitorização não invasiva por Holter (a técnica mais eficaz), quer em estudos electrofisiológicos orientados por um arritmologista.
Se o ritmo de recuperação pós-RCR é uma bradiarritmia, a nossa atuação dependerá do estado hemodinâmico do doente. Se não houver instabilidade tensional ou sintomatologia de baixa perfusão cerebral ou miocárdica, podemos apenas vigiar ou, se disponível, colocar um pacemaker transcutâneo (nem sempre fácil de captar o miocárdio no doente mais obeso, mal tolerado por alguns doentes em quem provoca contrações dolorosas e lesão dos músculos tóraco-abdominais).
Se a bradiarritmia é sintomática e não há boa resposta à atropina em bolus de 0,5 a 1 mg, iniciar perfusão de adrenalina 10 a 20 mg/minuto ou isoprenalina 5 a 10 mg/minuto e preparar para implantar pacemaker transvenoso provisório.


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Interrupção da RCR

Interrompemos a RCR que, efetuada segundo o estado da arte aqui recomendado, não teve sucesso ao fim de 30 minutos.
Terminamos a RCR logo que se obtenha atividade elétrica no monitor cardíaco ou num electrocardiógrafo, conquanto exista um pulso femoral ou carotídeo palpáveis.
Caso contrário, trata-se duma dissociação electromecânica e devemos continuar a RCR, procurando as causas frequentes desta dissociação como hipovolemia grave, tamponamento cardíaco, pneumotórax sob tensão, hipotermia, embolismo pulmonar maciço.
– Alterações neurológicas como midríase fixa, coma ou outras não servem nunca de argumento para interromper a RCR.
Só 10 a 15% dos doentes que sofrem paragem cardiorrespiratória dentro do hospital sobrevivem para ter alta. São fatores de muito mau prognóstico para sobreviver a esse evento:
—> Paragem em assistolia.
—> Atraso no início de RCR ou de desfibrilhação.
—> Recuperação em dissociação electromecânica.
—» FV resistente a três tentativas de desfibrilhação.
Insucesso ao fim de 15 minutos.
—» End tidal CO2<10 mmHg medido na extremidade do tubo traqueal, que se correlaciona com mau débito cardíaco obtido.


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cirurgia 180x180 - Terapêutica Cirúrgica  (Estenose Valvular Aórtica)

Terapêutica Cirúrgica (Estenose Valvular Aórtica)

Sob circulação extracorporal em hipotermia ligeira ou moderada, com uma cânula venosa única e com o coração parado, sob protecção cardioplégica, a válvula aórtica com estenose pode, nalguns casos, ser reparada por comissurotomia, descalcificação de folhetos e outros procedimentos plásticos, mas a reprodutibilidade e duração destes procedimentos não se acha ainda estabelecida. Na maior parte dos casos, a reparação não é possível, sendo então necessário proceder à substituição da válvula por uma prótese, a qual poderá ser mecânica ou biológica. Dentro destas pode utilizar-se um homoenxerto (válvula aórtica de cadáver) ou um heteroenxerto (válvula porcina ou de pericárdio bovino) montada ou não numa estrutura rígida (com ou sem stent).
Em crianças e numa população selecionada de adultos jovens, pode considerar-se a utilização do autoenxerto pulmonar – operação de Ross – em que a válvula aórtica é substituída pela válvula pulmonar do doente, sendo colocado no lugar desta um homoenxerto.
Em mulheres em idade fértil, em jovens e em insuficientes renais, o metabolismo acelerado do cálcio não aconselha a utilização de próteses biológicas tratadas pelo gluteraldeído, pelo que o homoenxerto aórtico deverá ser utilizado. Também o baixo nível de propagação de infeção aos homoenxertos implantados aconselha o seu uso na endocardite valvular aórtica.
As dimensões do anel aórtico condicionam o diâmetro da prótese a implantar e este condiciona naturalmente o gradiente residual. Próteses mecânicas inferiores a 21-23 mm de diâmetro, conforme a sua superfície corporal, são inaceitáveis em indivíduos jovens ativos. Próteses biológicas, sobretudo montadas em stents, determinam gradientes ainda mais elevados e não devem em caso algum ser utilizadas em diâmetros inferiores a 21 mm. O anel aórtico pode assim ter de ser alargado para permitir a implantação de uma prótese de diâmetro aceitável ou, dado que os homoenxertos aórticos e as próteses biológicas não montadas em stents apresentam gradientes muito baixos, poderão constituir escolhas preferenciais, se em presença de um anel aórtico estreito.
Nota: A associação de estenose aórtica moderada (gradiente <50 mmHg) e doença coronária é comum e, neste caso, a válvula aórtica deverá ser substituída, dada a conhecida tenndência destes gradientes para aumentar poucos anos após a cirurgia coronária. Mesmo com gradientes próximos dos 30 mmHg, nos casos em que, por ecocardiografia, a válvula aórtica se apresentar muito calcificada, deverá ser feita a substituição no momento da cirurgia coronária, pois nestes casos a progressão para estenose aórtica grave é usualmente rápida e implica reoperações com risco que não é negligenciável.

10 4 2013 g curso 180x180 - Técnicas Cirúrgicas (Cirurgia de Revascularização Miocárdica)

Técnicas Cirúrgicas (Cirurgia de Revascularização Miocárdica)

—> A cirurgia de revascularização miocárdica foi tradicionalmente feita sob circulação extracorporal, em hipotermia ligeira a moderada ou mesmo em normotermia. As técnicas de clampagem total da aorta, com paragem cardíaca isquémica, sob proteção cardioplégica, utilizando cardioplegia cristalóide, sanguínea, intermitente ou contínua, por via anterógrada e retrógrada, são standard, ainda que a técnica de FV intermitente, sob hipotermia ligeira, tenha ainda alguns adeptos.
-» Nos últimos anos, uma percentagem crescente de casos tem vindo a ser operada com o coração a bater, usando estabilizadores, quer sob o suporte de circulação extracorporal, quer sem circulação extracorporal – técnica de OPCABG {off-pump coronary artery bypass graft). São utilizados métodos cada vez mais perfeitos de estabilização ventricular, os quais em muito reduzem o movimento cardíaco, de modo a permitir a realização segura de anastomoses, para um, dois ou mesmo três vasos coronários. A utilização complementar de shunts intravasculares minimiza a isquemia regional e facilita a realização das anastomoses.
E certo que o método por OPCABG se tornou hoje, para muitos de nós, uma rotina, permitindo revascularizar de forma expedita todos os territórios miocárdicos (tais como a face posterior e lateral da massa ventricular) sem os inconvenientes, nomeadamente neurocognitivos, da circulação extracorporal.
Ainda não foi, contudo, demonstrada claramente a superioridade clínica do método OPCABG em relação à técnica convencional, até porque os bons resultados da cirurgia coronária foram estabelecidos realizando anastomoses com o coração parado e logo, em melhores condições técnicas de visibilidade. Para muitos, os métodos sem circulação extracorporal devem ser portanto reservados para os doentes em que a circulação extracorporal representa um risco real de complicações, como na ateromatose grave, na DPOC e na insuficiência renal crónica.
Uma revascularização completa consiste em construir pontes entre a aorta e as artérias coronárias, distalmente às estenoses significativas (>50%) e em todos os vasos com mais de 1 mm de diâmetro. Os benefícios da revascularização completa são conhecidos, mas pensamos que importa ter também como critério, na escolha dos vasos a pontar, a massa miocárdica que servem, ou seja, o seu score miocárdico.
A veia safena interna é ainda utilizada como conduto e em larga escala, para os ramos da artéria circunflexa, para a artéria coronária direita e seus ramos. A artéria mamária interna esquerda, ligada à subclávia, é hoje usada de rotina em virtualmente todos os casos e em todos os grupos etários, anastomosada à artéria descendente anterior ou ao seu ramo diagonal, dado que essa anastomose acarreta, provadamente, menor mortalidade operatória e menores taxas de reoperação, influenciando assim favoravelmente o prognóstico dos doentes.
A utilização de duas artérias mamárias internas (tipicamente a mamária esquerda pediculada, para a artéria descendente anterior e a mamária direita, muitas vezes enxerto livre, para ramos da artéria circunflexa) está associada a taxas superiores de permeabilidade à distância (90% aos 15 anos), menor recorrência de angor por isquemia residual e, provavelmente, menores taxas de reintervenção. Complementarmente, mas com resultados inferiores, o uso da artéria gastrepiplóica (usualmente para a artéria descendente posterior) ou da artéria radial (na rede circunflexa ou da coronária direita) permite satisfazer o conceito de revascularização arterial total. Existe demonstração, ainda que por margem ligeira, de que o uso de dupla mamária afetará favoravelmente o prognóstico funcional e a sobrevida após revascularização cirúrgica, mas tal demonstração não existe para o uso de radial ou gastrepiplóica ou para o uso de revascularização arterial completa. Todos os doentes, sem margem para dúvidas, e em todas as idades, deverão ter uma mamária interna esquerda alimentando a rede da descendente anterior ou diagonal (parede anterior e septo), os doentes jovens (talvez até aos 60 anos) e com boa função ventricular deverão ter um segundo conduto arterial, preferencialmente a mamária interna direita ou, alternativamente, a artéria radial anastomosada a um ramo de bom calibre da rede circunflexa, tendo o tipo de enxerto para a rede da coronária direita provavelmente menor impacto nos resultados. A revascularização arterial total é provavelmente um objetivo a atingir, especialmente nos doentes jovens e com bom ventrículo esquerdo, mas um risco operatório inicial mais elevado não deverá comprometer o benefício que eventualmente possa vir a ser encontrado a longa distância.