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Infecções Parasitárias Associadas a SIDA

Apesar da disponibilidade de terapêutica anti-retroviral (TARV) com eficácia reconhecida na recuperação da função imunitária dos doentes com infecção por VIH (virus de imunodeficiência humana), as intercorrências infecciosas oportunistas, designadamente de etiologia parasitária, continuam a ser uma causa significativa de morbilidade e mortalidade nesta população. A abordagem do tratamento deste tipo de infecções tem evoluído na medida directa da sua relevância enquanto patologias intercorrentes, pelo que se justifica a sua actualização periódica.

Doencas cardiacas cardiovasculares sintomas sinais coracao prevenir causas diagnostico tratamento coronarias causas congenita cardiacas tipos ait acidente isquemico transitorio medicamentos remedios 1 180x180 - Tratamento (Leishmaniose)

Tratamento (Leishmaniose)

O sucesso do tratamento da leishmaniose visceral depende de vários factores, incluindo a função imunitária e o desenvolvimento de resistência, que pode ser a causa de falência num número significativo de doentes. Estão disponíveis vários fármacos para o tratamento da leishmaniose visceral, que incluem os derivados antimoniais (dos quais apenas o antimoniato de meglumina está disponível em Portugal, na apresentação destinada à Medicina Veterinária), a anfotericina B (convencional ou lipossómica) e a pentamidina.
Recentemente, a miltefosina, um análogo da fosfocolina, foi avaliada em estudos alargados na população indiana imunocompetente, demonstrando uma eficácia considerável e permitindo o tratamento por via oral. No entanto, são raros os estudos que avaliaram a eficácia destas intervenções na população infectada por VIH. Numa avaliação comparativa entre a anfotericina B convencional e o antimoniato de meglumina em doentes VIH+, não foi encontrada diferença significativa nas taxas de sucesso (aspirado medular negativo 1 mês após o tratamento, com 66% para o antimoniato e 62% para a anfotericina) nem nas taxas globais de reacções adversas, embora com perfis diferentes (14% de cardiotoxicidade para o antimoniato e 36% de nefrotoxicidade para a anfotericina, embora o antimoniato se tivesse associado à ocorrência de pancreatite em 30% de doentes, com nenhum caso registado para anfotericina B). Um estudo comparando o antimoniato com uma formulação lipídica de anfotericina (ABLO em doentes com infecção por VIH mostrou taxas de sucesso semelhantes (mesmos critérios do estudo anterior, com 43% para ABLC 5 mg/kg/dia e 37% para o antimoniato de meglumina), embora com toxicidade significativamente maior para o antimoniato.
Os resultados de estudos em utilização compassiva com a miltefosina em seropositivos para o VIH demonstraram taxas de sucesso semelhantes às descritas para os restantes fármacos utilizados nesta população |55′. Em doentes imunocompetentes, a anfotericina B lipossómica demonstrou taxas de eficácia razoáveis (>90%), com boa tolerância.
Considerando que o tratamento da leishmaniose visceral no contexto da infecção por VIH necessita, ainda, de avaliação adequada através de estudos mais alargados, os perfis de eficácia e segurança dos fármacos disponíveis e a escassa evidência nesta população levam-nos a formular as seguintes sugestões para a abordagem terapêutica nesta população:
– Esquema preferencial – anfotericina B lipossómica, e.v., na dose de 4 mg/kg/dia nos dias 1-5 e nos dias 10, 17, 24, 31 e 38. A monitorização de reacções adversas, designadamente de nefrotoxocidade e hipocaliemia, deve ser feita regularmente.
– Esquemas alternativos – em doentes sem resposta à anfotericina B lipossómica, pode considerar-se:
• Antimoniato de meglumina 20 mg/kg/dia de antimónio, i.m. ou e.v., durante 28 dias.
Deve ser monitorizada a função cardíaca, designadamente quanto à possibilidade de ocorrência de arritmias, de prolongamento do intervalo QT e de sinais de isquemia, bem como a amilasemia, atendendo ao risco de ocorrência de pancreatite.
O tratamento pode ser repetido ao fim de 30 dias, embora o intervalo ideal entre os tratamentos não esteja, também, devidamente definido.
• Miltefosina, 2,5 mg/kg/dia, p.o., durante 28 dias. Embora não estejam disponíveis estudos alargados em doentes seropositivos, a boa tolerância oral e as elevadas taxas de resposta registadas em imunocompetentes levam à consideração do tratamento com este fármaco nos casos de falência às alternativas anteriores. Embora o perfil de segurança observado nos estudos realizados tenha sido aceitável, devem ser monitorizadas as funções hepática e renal e manter uma vigilância activa quanto a reacções adversas.
Também não está estabelecida a melhor estratégia para o tratamento das recidivas, frequentes nesta população. Em princípio, atendendo aos dados decorrentes das taxas de resistência observadas, poderá ser razoável utilizar um fármaco diferente do utilizado inicialmente, quando possível. O valor da utilização de combinações terapêuticas não foi avaliado.

Como se origino el sida 2 180x180 - Diagnóstico (Leishmaniose)

Diagnóstico (Leishmaniose)

Baseia-se na demonstração de formas amastigotas do parasita por intermédio da coloração de Wright-Giemsa a partir de amostras de produtos biológicos, salientando-se o aspirado medular como o meio de eleição na doença visceral. No entanto, as biopsias em cutânea, ganglionar ou intestinal podem permitir a demonstração de parasitas em doentes com evolução menos típica. A cultura dos produtos em meio de Novy-McNeal-Nicole (NNN) permite o crescimento das formas amastigotas. embora este possa ser lento, devendo a cultura ser mantida até às 4 semanas. A serologia pode apoiar o diagnóstico de leishmaniose visceral se revelar títulos elevados do parasita, mas a resposta humoral pode ser rara ou inexistente em doentes com disfunção imunitária grave, pelo que a sua negatividade não exclui o diagnóstico nesta população. Do mesmo modo, novos testes de diagnóstico com elevada sensibilidade e especificidade, como ELISA para a proteína recombinante K39, não estão validados na população infectada por VIH.

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Apresentação Clínica (Leishmaniose)

A forma de apresentação clínica mais frequente é a da leishmaniose visceral (kala-azar) qUe ocorre em cerca de 70% dos doentes. De um modo geral, as manifestações em doentes com infecção por VIH são semelhantes às observadas nos doentes imunocompetentes. A febre, emagrecimento, hepatosplenomegalia, linfadenite generalizada, pancitopenia e hipergamaglobulinemia são os achados mais frequentes, por vezes difíceis de valorizar no contexto da doença avançada causada por VIH. Em doentes com disfunção imunitária grave podem ocorrer formas mais frustes, bem como localizações pouco habituais em doentes imunocompetentes: tracto gastrintestinal, pulmão, pleura e pele.

reduzir riscos do uso de antibioticos para criancas e simples 1  2012 10 22151531 180x180 - Tratamento (Ciclosporidiose)

Tratamento (Ciclosporidiose)

Deve ser iniciada TARV a fim de melhorar a função imunitária e prevenir as recidivas.
– Esquema preferencial – co-trimoxazol, 960 mg 6/6 horas p.o. durante 10 dias. As recidivas são frequentes no contexto da disfunção imunitária grave, mas o re-tratamento com co-trimoxazol costuma ser eficaz.
– Esquemas alternativos – em doentes intolerantes ou sem resposta ao co-trimoxazol, pode-se utilizar ciprofloxacina, embora não estejam disponíveis estudos adequados para a recomendação de dose e duração de terapêutica em doentes com infecção por VIH, havendo evidência de que é menos eficaz do que o co-trimoxazol em doentes imunocompetentes. Nos casos de falência a ambos, a nitazoxanida (500 mg/2xdia p.o. durante 3 dias) pode ser útil.
– Prevenção das recidivas – há alguma evidência de que a utilização de co-trimoxazol, 960 mg/3xsemana p.o., pode ser útil para a prevenção das recorrências de ciclosporidiose em doentes com disfunção imunitária grave.

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Prevenção das Recidivas (Isosporiose)

Nos doentes que não obtenham recuperação satisfatória da função imunitária com TARV, deve ser instituída uma terapêutica de manutenção, de preferência com co-trimoxazol, 960 mg/3xsemana p.o., tanto mais que este regime proporciona, também, protecção contra a pneumocistose. Nos doentes intolerantes às sulfamidas, pode utilizar-se pirimetamina, 25 mg/dia, p.o., (com ácido folínico, 15 mg/dia, p.o).
Embora haja evidência de que a ciprofloxacina (1000 mg/3xsemana p.o.) pode ser igualmente eficaz, a utilização continuada deste fármaco pode acarretar o risco de emergência de bactérias resistentes ao nível do lume intestinal, pelo que deve ser reservada para os casos em que não existam alternativas.

cicloserina oral 180x180 - Prevenção das Recidivas (Microsporidiose)

Prevenção das Recidivas (Microsporidiose)

O tratamento medicamentoso deve ser mantido até à recuperação da função imunitária, de acordo com a tolerância do doente. Embora não baseada em estudos controlados, aceita-se a possibilidade de suspensão da terapêutica em doentes sob TARV correctamente instituída que obtenham contagens de CD4 >200 células/mm3 de forma sustentada (por >6 meses com carga viral indetectável).

Doencas cardiacas cardiovasculares sintomas sinais coracao prevenir causas diagnostico tratamento coronarias causas congenita cardiacas tipos ait acidente isquemico transitorio medicamentos remedios 1 180x180 - Tratamento (Microsporidiose)

Tratamento (Microsporidiose)

Deve ser dada atenção particular às necessidades de hidratação e nutrição dos doentes.
Tal como para a criptosporidiose, a instituição de TARV é essencial para o controlo das manifestações clínicas e deve ser instituída precocemente, embora possa não ser suficiente para erradicar o estado de portador. A infecção intestinal por E. bieneusi pode responder ao tratamento com albendazol, 400 mg/2xdia, p.o., durante pelo menos 4 semanas (a duração ideal do tratamento não está estabelecida, podendo ser benéfico manter a medicação até à recuperação da função imunitária do doente). Embora o albendazol não seja eficaz in vivo contra E. intestinalis, deve-se tentar o tratamento nestes doentes, uma vez que não estão estabelecidas alternativas aceitáveis. O albendazol deve também ser o tratamento inicial para as infecções encefálicas ou disseminadas por Trachi-pleistophora spp. Nas infecções intra-oculares por esse agente, está recomendada a utilização de fumagilina em colírio (70 mg/ml), eventualmente associada ao albendazol sistémico. De notar que o albendazol não deve ser utilizado durante a gravidez.

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Prevenção das recidivas (Criptosporidiose)

Em doentes com disfunção imunitária grave, as recidivas são frequentes e devem ser ponderados os riscos e benefícios da manutenção da terapêutica inicial. A prevenção da exposição é fundamental, eventualmente através da filtragem da água de consumo.
Alguns dados apontam para a potencial eficácia da rifabutina na prevenção das recidivas, mas não existem estudos controlados que permitam fundamentar uma recomendação no sentido da sua utilização sistemática.


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Como se origino el sida 2 180x180 - Monitorização da resposta ao tratamento

Monitorização da resposta ao tratamento

Deve ser feita nas primeiras 2-4 semanas após o início da TARV, a fim de avaliar a adesão e a tolerância clínica e laboratorial, incluindo história clínica e exame físico detalhados, permitindo evidenciar a ocorrência, entre outras reacções adversas, da síndrome inflamatória de restauração imunitária (SIRI), que ocorre, sobretudo, nas primeiras 6 semanas após o início de TARV e é mais frequente em doentes que iniciam TARV com deficiência imunitária grave (CD4 <200 células/mm3). A avaliação laboratorial deve incluir a carga viral do VIH e elementos que permitam evidenciar a toxicidade mais frequente aos fármacos, tais como a hematológica (AZT), hepática (INNTR), a bilirrubina (se o esquema incluir o ATV) ou o sedimento urinário (se o esquema incluir o TDF). Quando bem tolerada, a eficácia virológica e imunológica do esquema devem ser novamente avaliadas ao fim de 3 meses, desta vez com inclusão de contagem de CD4, a par da carga virai que se espera ter tido uma redução significativa (>1,0 log10) ou estar já indetectável. No entanto, a descida da carga viral para valores indetectáveis pode não ocorrer antes dos primeiros 6 meses de tratamento, pelo que este não deve ser modificado com base neste achado, desde que persista uma redução consistente dos valores iniciais.
Nos doentes que obtenham carga viral indetectável, com boa tolerância e recuperação significativa da função imunitária, as avaliações subsequentes podem ser feitas com uma periodicidade mais alargada, não devendo exceder os 6 meses, por risco de não poder corrigir em tempo útil qualquer falência ocorrida durante este intervalo.