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Complicações da transplantação renal

O doente transplantado é acompanhado durante toda a vida pela sua unidade de transplantação, dispondo esta, em geral, de protocolos estritos para abordar as principais complicações destes doentes, como a infeção num doente imunossuprimido, ou a perda de função renal expressa pela elevação da creatinina no soro.
O clínico que receber um doente transplantado no seu serviço de urgência deverá sempre contactar a unidade de transplantação do doente e abordar a complicação aguda intercorrente em colaboração e sob orientação da equipa da unidade.

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Infeções Urinárias

Cerca de 60% das mulheres terão uma IU (infeção urinária) ao longo da sua vida. O diagnóstico de uma infeção urinária é por definição bacteriológico, começa no doente com sintomatologia urinária sugestiva pela observação a fresco de urina não centrifugada e pela obtenção de uma coloração pelo Gram de um esfregaço urinário. Mais de um microrganismo por campo com objetiva de imersão no esfregaço corado, mais de 8 a 10 leucócitos/ml contados com hemocitómetro vulgar, ou mais de 8 a 10 leucócitos por campo (400x) em urina centrifugada, têm em geral excelente correlação com uma contagem de colónias > 100000 colónias cfu/ml, tradicionalmente considerada a bacteriúria significativa. No entanto, contagens de 100 a 1000 cfu/ml, em geral relatadas como negativas pelo laboratório, podem indicar infeção em:
– Mulheres que se apresentam com disúria e piúria (síndrome uretral).
– Doente algaliado (menor tempo de incubação na bexiga).
– No homem em que há menos contaminação da amostra.
– Antibioterapia prévia.
Em doentes sintomáticos, considerar como significativas bacteriúrias entre 1000 a 10000 bactérias/ml aumenta a sensibilidade quase sem reduzir a especificidade.
A maioria das bactérias observadas no Gram são bacilos Gram-negativos; a presença de cocos Gram-positivos sugere o Staphylococcus saprophyticus ou Enterococcus, o que é uma orientação terapêutica preciosa.
Piúria significativa com bacteriologia negativa sugere:
– Microrganismos que não crescem nos meios convencionais como B.K., Chknmydia…; esta última diagnostica-se com cultura em meio específico ou por imunofluorescência direta; a serologia tem pouco interesse diagnóstico na infeção ativa.
– Antibioterapia prévia.
– Contaminação da amostra por solução antisséptica.
– Nefropatia intersticial crónica (analgésicos, por exemplo).
– Tumor ou litíase urinária.
A utilização de fitas reagentes no diagnóstico de IU detetam a esterase leucocitária como representante de piúria e nitritos representando bacteriúria. Nos doentes com sintomas, têm sensibilidade de 95% e especificidade de 75% e praticamente não têm falsos negativos; se são ambos negativos, esterase e nitritos, excluem IU com 99% de probabilidade, o que é útil no rastreio do doente sintomático; se são positivos, não dispensam a cultura.
A abordagem terapêutica da infeção urinária do adulto é facilitada pela sua classificação topográfica e conforme o contexto clinico em que ocorre.

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Infeção Urinária Baixa

Caracterizada por piúria, que pode ou não ser acompanhada de disúria, polaquiúria e urgência urinária.

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Anticoncepção e gravidez (Lúpus)

– Anticoncepção e gravidez – os métodos anticonceptivos têm que ser discutidos individualmente, dada a possibilidade de agravamento do LES com a administração de estrogénios e os potenciais riscos de infeção e hemorragia com os DIU. As gravidezes devem ser planeadas para alturas em que a doença se encontre quiescente e vigiadas como gravidezes de risco.

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ESTUDOS BIOQUÍMICOS

Em obstruções significativas ou bilaterais é de esperar um aumento da ureia e da creatinina séricas (esta última com melhor correlação com a gravidade da lesão).
Podem surgir ainda alterações da capacidade de concentração de urina, condicionando a respetiva poliúria.
A existência de leucocitose levanta a suspeita de infeção. Pode cursar com anemia (hematúria ou insuficiência renal crónica).
Na análise de urina algumas alterações podem fornecer informação útil:
– Leucocitúria pode indicar inflamação ou infeção.
– Urina positiva para nitritos ou estearase leucocitária indica infeção.
– Eritrocitúria pode surgir em infeções, litíase ou tumores.

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Tratamento da sépsis e falência multiorgânica

A sépsis é uma síndrome clínica que complica a infeção grave, caracterizada por inflamação sistémica e lesões de vários órgãos. Apesar da inflamação ser uma resposta útil do hospedeiro à infeção, a sépsis é hoje olhada como uma desregulação da resposta inflamatória normal, com ativação de neutrófilos e do endotélio vascular, e libertação maciça e descontrolada de mediadores pró-inflamatórios, criando uma cascata de fenómenos celulares e vasculares que levam à lesão tissular generalizada, à distância do insulto original.
Demonstrou-se que as lesões produzidas pela ativação da inflamação podiam complicar igualmente situações não infeciosas (pancreatite aguda, queimaduras, isquemia/reperfusão, ou trauma), pelo que se adotou o termo síndrome de resposta inflamatória sistémica (SIRS), mais abrangente e inespecífico, para denominar as consequências desta resposta inflamatória disfuncional, com ou sem infeção, que, se suficientemente grave e no hospedeiro predisposto, pode levar à síndrome de disfunção multiorgânica (MODS).
A sépsis afeta pelo menos 25% dos doentes internados numa UCI e a sua mortalidade pode exceder os 50%, quando acompanhada de choque séptico, tendo gravidade proporcional ao número de órgãos em falência.

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Tratamento

A abordagem terapêutica pode envolver diversas atitudes.
As principais queixas do paciente devem ser controladas, até que a investigação seja concluída. A dor da obstrução aguda deve ser prontamente controlada com AINEs, analgésico e, por vezes, opióides. As náuseas e os vómitos podem originar desidratação e aIterações do equilíbrio hidroelectrolítico, que necessitam de correção. Devem ser utilizados antibióticos se existir suspeita ou confirmação de infeção; os mais utilizados incluem fluoroquinolonas, nitrofurantoína, trimetroprim-sulfametoxazol e cefalosporinas.
Não esquecer que sempre que possível o antibiótico deve ser escolhido com base no antibiograma.
A existência de uma obstrução suficientemente importante para gerar compromisso da função renal e/ou dificuldade na drenagem de urina obriga à realização de uma derivação urinária. A existência de uma hidronefrose (uni ou bilateral) pode obrigar à colocação de uma nefrostomia percutânea ou de um stent duplo “J”. Numa obstrução infravesical, com retenção, pode ser necessária a colocação de uma algália ou de um cateter de cistostomia suprapúbica. O tratamento etiológico torna-se imperioso neste tipo de situações. A derivação pode originar alívio sintomático e proteger a função renal, mas não é a resolução definitiva da situação. O doente com obstrução deve ser cuidadosamente estudado, de modo a obter um diagnóstico correto, bem como o seu prognóstico.
A existência de litíase obriga, na maioria dos casos, à realização de litotrícia extracorporal por ondas de choque ou, em casos seleccionados, à litoextracção endoscópica ou Cirúrgica. Um tumor do urotélio, obstrutivo, obriga a um tratamento adequado ao estádio em causa. A detecção de obstruções congénitas (aperto da junção pieloureteral, válvulas da uretra posterior), obriga, em geral, à correcção cirúrgica destas, e muitas vezes ao tratamento das disfunções vesicais associadas. No idoso, a existência de hipertrofia prostática com queixas obstrutivas obriga ao seu tratamento, quer médico (com um ou mais dos diversos fármacos existentes no mercado), quer cirúrgico. A patologia obstrutiva da uretra (não prostática) requer, em geral, correção cirúrgica endoscópica ou por cirurgia convencional. Os novos stents termossensíveis não reepitelizáveis podem oferecer um solução possível nos casos em que outras opções falharam.

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Tromboses Venosas Cerebrais

As tromboses das veias cerebrais e dos seios durais são bastante menos frequentes do que as oclusões arteriais e de mais difícil diagnóstico. Podem ocorrer no contexto de uma infeção de estruturas vizinhas (otite, mastoidite, sinusite), em situações pró-trombóticas ou associadas ao puerpério ou ao uso de anticoncetivos orais. Apresentam-se como cefaleia isolada, como uma síndrome de hipertensão intracraniana, como uma síndrome focal deficitária (por exemplo, afasia, hemiparesia) ou irritativo (uma ou mais convulsões), ou como uma encefalopatia, com alterações da vigilidade, que podem chegar ao coma, perturbações do estado mental e sinais focais bilaterais.
— Diagnóstico – é necessário um elevado índice de suspeição para que as tromboses venosas cerebrais sejam diagnosticadas. A TC pode revelar áreas hipodensas parassagitais ou hemorragias, mas é muitas vezes normal. A TC com contraste pode mostrar o sinal delta, que consiste num lagar de Herófilo que apenas ganha contraste na periferia, desenhando um delta, por o seu interior estar preenchido por um trombo.
O diagnóstico deve ser confirmado por RM, sendo raro que se torne necessário realizar angiografia intra-arterial. De facto, a RM demonstra o próprio trombo além da ausência de void vascular e, em angio-RM, a ausência de sinal no seio ocluído.
– Tratamento. Inclui o tratamento da doença causal, terapêutica antitrombótica e sintomática (cefaleias, hipertensão intracraniana, diminuição da acuidade visual, convulsões).
• Terapêutica antitrombótica – os doentes com tromboses venosas cerebrais devem ser anticoagulados com heparina e.v. ou heparina de baixo peso molecular (0,6-0,8 ml 2xdia), durante 7 a 15 dias, seguido de anticoagulação oral com varfarina durante 3 a 12 meses, a menos que se identifique uma situação pró-trombótica que implique uma maior duração da anticoagulação. A presença de hemorragia intracraniana não é uma contra-indicação para a anticoagulação. A realização de punção lombar, para medir ou reduzir a pressão do LCR ou excluir meningite, deve preceder o início da anticoagulação para evitar o risco de hematoma extramedular.
• Terapêutica sintomática – as cefaleias são aliviadas com analgésicos e com a redução da pressão intracraniana, o que pode ser rapidamente conseguido com uma punção lombar. As convulsões serão tratadas do modo habitual. Os doentes que tiveram convulsões na fase aguda devem tomar anticonvulsivantes pelo menos durante um ano. Nos doentes com edema papilar ou queixas visuais, a visão deve ser cuidadosamente vigiada com testes periódicos de acuidade visual e campimetria.
A redução da pressão intracraniana pode ser obtida rapidamente com manitol e.v. (por exemplo, 200cc cada 6 horas durante 2 dias). E habitual prescrever-se acetazolamida (250 mg/2 a 3xdia) durante as 2-4 semanas que se seguem ao episódio agudo. Nalguns casos que se mantêm sintomáticos, apesar destas medidas, é necessário realizar punções lombares repetidas. Excecionalmente, nos doentes com diminuição da visão, em que as outras medidas falhem, pode ser necessário recorrer à colocação de derivação lomboperitoneal ou a fenestração das bainhas dos nervos óticos.

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Terapêutica Específica (Miocardite)

Existe terapêutica específica para alguns casos de miocardite (por exemplo, infeção por Mycoplasma, doença de Lyme, etc); não é, porém, claro se tal terapêutica influi positivamente na inflamação miocardica em si.

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Infeção Urinária Alta – Pielonefrite

Não complicada de anomalias anatómicas do aparelho urinário.
O doente apresenta-se com febre, lombalgia com ou sem sintomas urinários baixos, leucocitose e piúria. Devemos obter sempre culturas de urina e hemoculturas nos hospitalizados (positivas em 15 a 20%); o E. coli é o agente mais vezes incriminado.
O tratamento deve ser prolongado por 15 dias; se o doente pode usar a via oral, uma quinolona é atualmente o agente de escolha (por exemplo, ciprofloxacina 500 mg 12/12 horas), ou em alternativa uma cefalosporina de 2.a geração (cefuroxima 500 mg 12/12 horas). Se o doente está nauseado, com muita sintomatologia sistémica, ou não nos dá garantias de cumprir o tempo de tratamento, deve ser internado e fazer terapêutica parentérica com quinolona e.v. 12/12 horas, uma cefalosporina de 3ª geração (por exemplo, ceftriaxone, que pode depois ser usado em ambulatório só 1xdia 1 g i.m.) ou aminoglicósido como a gentamicina 160 a 240 mg/lxdia que, quando em associação a qualquer dos outros, pode, graças ao seu efeito pós-antibiótico prolongado, ser administrada só por 5 a 6 dias se temermos nefrotoxicidade. Em casos especiais como na IU por Enterococcus, frequente se existe patologia neoplásica vesicoprostática, está indicada a amoxicilina 1 g e.v. 8/8 horas, ou, se há resistência no antibiograma, a vancomicina 1 g e.v. 12/12 horas.
– Complicada por anomalias do aparelho urinário.
A não resolução clínica do quadro infecioso em 72 a 96 horas implica uma mudança de antibióticos guiada por antibiograma e a revisão imagiológica do aparelho urinário; um abcesso peri-renal não detetado no início do quadro deve ser drenado percutaneamente guiado por TC; um cálculo, principalmente os de esturvite, em que a TC sem contraste é a melhor técnica diagnostica, ou outra causa obstrutiva têm igualmente que ser corrigidos ou ultrapassados de imediato com a colaboração da urologia.