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Hemorragia Activa: Fármacos

—» Terapêutica farmacológica específica deve ser começada logo em doentes com cirrose e HDA, antes mesmo da EDA; continuada até 3-4 dias após terapêutica endoscópica, para diminuir recidivas.
—> Octreótido (análogo da somatostatina, acção mais prolongada) bolus e.v. de 100 mcg seguido de infusão 25 mcg/hora (efeito vasoconstritor nas arteríolas esplâncnicas e inibição da glucagina).
—> Ou terlipressina (análogo sintético da vasopressina) bolus e.v. de 2 mg seguido de injecções de 2 mg cada 4 horas (vasoconstrição esplâncnica com significativa redução do fluxo venoso portal).
—> Se tiver de se usar a vasopressina (0,3 U/minuto e.v. aumentada cada 30 minutos de 0,1 U/minuto até paragem de hemorragia) associar nitroglicerina se TA sistólica >100 mmHg (10 mcg/minuto e.v., aumentada de 10 mcg/minuto cada 15 minutos) reduz ainda mais a pressão portal e protege da isquemia do miocárdio.
—> IBP 40 mg e.v. bid ou em infusão contínua se úlcera associada.
—> Antibiótico para evitar bacteriemia e peritonite (a LE e a esclerose são, na endoscopia terapêutica, das que se complicam mais vezes com infecção): ciprofloxacina ou norfloxacina e.v. durante 7 dias.
-> Lactulose 15-30cc oral 6/6 horas e clísteres de limpeza (EPS).

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Sobrecarga Circulatória Associada a Transfusão (TACO)

É um edema pulmonar cardiogénico associado à infusão de grandes volumes de sangue e componentes.
—> Sintomas – dispneia, cianose, taquicardia; no início, o quadro pode ser confundido com o TRALI e vice-versa e muitas vezes podem coexistir.
A determinação do BNP (péptido natriurético cerebral) ajuda a fazer o diagnóstico
– um aumento de 1,5 a 3 vezes o valor basal é a favor do TACO.
—> Tratamento – oxigénio, diurético e flebotomia, dependendo da gravidade.


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Cirurgia no Doente Diabético

Internar e acamar um diabético, só por si, piora o controlo das glicemias. A hiperglicemia não controlada agrava o risco de infecção no pós-operatório e a mortalidade do doente crítico.
Na diabetes tipo 1 – manter a dose basal de insulina no pré-operatório; quando o doente inicia o jejum, controlar glicemias capilares nunca menos de que 4 em 4 horas; iniciar perfusão de dextrose em água a 5% a 20cc/hora quando a glicemia for inferior a 150 mg/dl e mantê-las entte 110 e 180 mg/dl com administração de insulina de acção rápida conforme as glicemias.
Como protocolo, se a glicemia for inferior a 110 mg/dl deve aumentar-se a infusão de dextrose para 50cc/hora e repetir passado uma hora; se a glicemia for de 110 a 160 mg/dl, não alterar a terapêutica; se a glicemia for entre 160 e 220 mg/dl, administrar 6U de insulina s.c; se for de 220 a 280 mg/dl, 10U, se >280 mg/dl, 14U e repitir a glicemia uma hora depois.
Em doentes mais lábeis, ou nos que ficarão mais de 24 horas na UCI, devemos utilizar perfusão contínua de insulina, colocando 50U numa seringa infusora de 50cc, iniciando a infusão a 0,2U/kg/hora e ajustando o ritmo de infusão para cc/hora=glicemia mg/dl/100, passando os controlos de glicemia capilar para 2/2 horas.
Na diabetes tipo 2 – o doente não deverá fazer os seus antidiabéticos orais no dia da cirurgia (no caso da metformina, se possível 48 horas antes); a partir do momento em que inicia o jejum, faz controlos de glicemia capilar 4 em 4 horas e repete o protocolo de insulina intermitente já descrito na diabetes tipo 1. Em doentes mais lábeis, ou nos que ficarão mais de 24 horas na UCI, devemos utilizar perfusão contínua de insulina, no mesmo protocolo já descrito.
Assim o valor alvo no pós-operatório para o doente na UCI será uma glicemia <110 mg/dl, para os outros menor que 180 mg/dl.

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Tratamento (Púrpura Trombopénica Trombótica)

— É uma urgência hematológica.
— O tratamento baseia-se na infusão de plasma fresco congelado (10 a 20 ml/kg de peso do doente) e permuta plasmática (1 a 1,5 volemias diárias), habitualmente até à normalização de plaquetas ou de LDH.
— A corticoterapia com prednisolona 1 mg/kg/dia ou superior é prática corrente.
— Nos casos recidivantes, pode ser útil a imunossupressão (vincristina, ciclofosfamida).
— Em casos isolados pode estar indicado o uso de rituximab e de esplenectomia.

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Tratamento (Anemia de Doença Renal Crónica)

– Indicado em doentes em hemodiálise ou pré-diálise, com anemia sintomática.
– Pode ser feito com eritropoietina ou darbepoietina, via e.v. ou s.c.
– Resposta dependente de aporte de ferro (mesmo com ferritina normal, o efeito é potenciado pela infusão de ferro).
– Eritropoietina – dose de 50 a 150 U/kg/3xsemana.
– Darbepoietina – dose de 0,45 mcg/kg/semana.
– Resposta obtida na maior parte dos doentes em 8-12 semanas (hematócrito >32%).
– Reacções adversas aos agentes estimuladores de eritropoiese raras, mas é necessário vigiar a hipertensão e raramente podem ocorrer convulsões.

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Reacção do Enxerto Contra o Hospedeiro Associada a Transfusão

É devida à infusão de linfócitos T imunocompetentes em doentes imunocomprometidos.
—> Sintomas – rash, febre, alterações da função hepática e pancitopénia; a mortalidade é muito elevada – >80%.
—> Prevenção – irradiação dos componentes sanguíneos.

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Fármacos (Hemorragia Digestiva)

Omeprazole ou Pantoprazole 80 mg e.v. seguido de infusão e.v. 8 mg/hora durante 72 horas; só com estas doses de IBP (pH intragástrico >6, melhor agregação plaquetária e estabilidade do coágulo) se demonstrou algum efeito benéfico relativamente a recidiva e tempo de internamento hospitalar.
Sucralfate pode ser administrado em suspensão oral cada 4 ou 6 horas quando a hemorragia tiver parado e não for necessária outra EDA a curto prazo.

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Tratamento (Hipertermia Maligna e Síndrome Maligna dos Neurilépticos)

– Arrefecimento cutâneo.
– Fluidos – soros, 1-2 L cada 4 horas.
– Dantroleno – 1 mg/kg e.v., infusão rápida, e repetir até 10 mg/kg ou melhoria clínica (controlar função ventilatória). Após melhoria 1-2 mg/kg oral, cada 6 horas, por alguns dias.


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Esquema de Infusão de Insulina

– Início: diluir 50 U de insulina, regular até 50cc de soro fisiológico a 0,9% em seringa infusora.
– Objetivo: BM test <110 mg/dl. - Se BM inicial >150, dividir BM: 70 e administrar bolus de cc seguido de cc/hora. Exemplo: BM 280: 280:7=4; administrar bolus 4cc seguido de 4cc/hora da diluição.
– Se BM inicial <150, dividir BM: 7 e administrar só cc/hora. Exemplo: BM 140; 140:7=2; iniciar infusão a 2cc/hora. - BM test deve ser realizado de 1/1 hora ou 2/2 horas nas primeiras 12-24 horas; espaçar para 4/4 horas se BM e a situação clínica for estável. - Se BM <50 parar a infusão de insulina e administrar 1 ampola de glicose hipertónica 30%. Se 1 hora depois BM >90 reiniciar a infusão de insulina a 50% da última dose.
– Se BM 50-70, proceder da mesma forma reiniciando a insulina quando BM >90, mas a 75% da última dose.


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Nutrição Parentérica em Veia Periférica

– Evitar soluções com osmolalidade >800 mOsm/L.
– A concentração de dextrose não deve ser superior a 10%.
– Utilizar de preferência emulsões lipídicas como fonte de calorias, pois permite reduzir a osmolalidade das soluções. No entanto, os lípidos não devem ultrapassar 60-70% das necessidades calóricas.
– Mudar regularmente o local de infusão e.v.
Nota: há alguma evidência do benefício do controlo apertado dos níveis de glicemia, tanto em doentes cirúrgicos como médicos. A manutenção da glicemia 80-100 mg/dl parece diminuir a mortalidade na UCI e a mortalidade hospitalar. Neste caso é maior a frequência de hipoglicemia. Por isso alguns autores recomendam manter glicemias < 150 mg/dl.