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Ingestão de sumos e frutas

A conversão do ascorbato em oxalato é a razão que fundamenta a proibição de grandes administrações de vitamina C. Na literatura, no que concerne à litíase cálcica, os resultados apresentados são contraditórios. O consenso geral tirado de trabalhos recentes é o de que uma dose diária que não ultrapasse os 2,5 g de vitamina C não parece influenciar a formação de cálculos de oxalato de cálcio.
Em geral, o doente litiásico come pouca fruta e muitas vezes prefere os sumos naturais ou enlatados como substituto. Importa pontuar que há vantagens em consumir fruta, de preferência com casca para aumentar o consumo diário de fibra. Para além disso, na fruta encontramos sódio, cálcio, magnésio e muitas vezes oxalato. E se o magnésio é benéfico, como potente inibidor da cristalização, o mesmo não podemos dizer do oxalato, mas a quantidade de fibra existente minimiza o risco, controlando a sua biodisponibilidade na maior parte dos casos.
Frutos há, no entanto, que contêm grandes quantidades de oxalato na sua composição e que podem provocar hipoxalúria importante, como acontece por exemplo com os morangos. A sua proibição só deve ser encarada se da história se tirar a informação que são consumidos em altas doses, e diariamente, caso contrário deve apenas ser dado conhecimento ao doente do risco para que este modere o seu uso. Outros alimentos são ricos em potássio e citratos, embora possam também conter oxalatos. A subida do pH conseguida e a presença de potássio e ácido cítrico são de tal forma benéficas que não nos devemos preocupar demasiadamente com o oxalato presente. Estão, neste caso, os citrinos, com exceção das toranjas. O seu consumo tem um efeito benéfico nos doentes formadores cie cálculos, um efeito muito igual ao conseguido na clínica com a administração de citrato de potássio. Os citrinos contêm igualmente cálcio e vitamina C e oxalato. No entanto, o valor destes, quando quantificado na urina, não tem significado para consumos diários normais (um litro de sumo de laranja tem menos de 500 mg de vitamina C, aproximadamente 100 mg de cálcio e menos de 20 mg de oxalato). A vitamina C, sendo um substrato para a formação de oxalato, não chega a ser prejudicial nestas quantidades, pois o benefício do citrato presente compensa largamente potenciais efeitos nocivos. Podemos, portanto, concluir que o consumo é benéfico para o doente litiásico. O consumo preferencial de citrinos deve ser encorajado pois seguramente obteremos um efeito antilitiásico semelhante ao conseguido com a terapêutica do citrato de potássio. Não defendemos o uso de sumos enlatados porque a sua riqueza em oxalatos aumenta não só pelo sumo em si, mas muitas vezes pelos aditivos presentes na sua composição, os quais merecem uma referência detalhada, mais à frente.

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Globo Faríngeo

Sensação de aperto ou desconforto na orofaringe, provavelmente por espasmo do músculo cricofaríngeo, que alivia com a ingestão de comida, que não causa disfagia e que agrava em momentos de maior ansiedade. Embora a maioria dos casos sejam de etiologia psicológica, deve sempre ser excluído doença esofágica ou gástrica (refluxo gastroesogágico, úlcera gástrica), ou patologia rinosinusal.

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Objectivos Nutricionais na PC

Aumentar a ingestão alimentar, melhorar a digestão e absorção. A ingestão pode melhorar com a abstinência em álcool e, se existe dor, é indispensável tratamento para o seu alívio porque é limitante e condiciona a alimentação.
A dieta aconselhável deve ter 2 g/kg/dia de proteínas, 6 g/kg/dia de hidratos de carbono e lípidos inferiores a 20% das calorias totais ou triglicéridos da cadeia média no caso de intolerância a lípidos responsáveis por aporte calórico inferior a 10% do total.
Portanto, a dieta deve ser hipercalórica, rica em hidratos de carbono, pobre em lípidos e hiperproteica.
Nos doentes com diabetes, a dieta deve ser reformulada, personalizada, e os hidratos de carbono em doses adequadas à gravidade da diabetes e medicação (diabetes) instituída.
A dieta deve ser fraccionada, pobre em gorduras, em pequena quantidade, com cápsulas de lipase (pancreatina) e inibidores da bomba de protões/inibidores de H2.

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HÁBITOS NA ESCOLHA E CONSUMO DE LÍQUIDOS

De uma maneira geral podemos dizer que o aumento da ingestão de líquidos é a única medida benéfica e verdadeira para qualquer tipo de litíase. O aumento do volume de urina leva à diminuição da concentração dos constituintes iónicos nela presentes e, dessa forma, igualmente diminui a concentração dos sais formadores de cálculos. Teoricamente esta diluição poderá igualmente afetar os inibidores da cristalização presentes na urina, levando a um efeito inverso sob o ponto de vista terapêutico. No entanto, a informação disponível não conseguiu provar a diminuição da sua atividade inibidora. O aumento da diurese é seguido por um aumento da excreção renal de oxalato. Este aumento e, do entanto, muito pequeno e largamente compensado pela diluição e consequente baixa saturação conseguida, parecendo apenas verificar-se, como risco, para muito baixo debito de urina. Estes dois pontos não chegam, portanto, a ter peso nos benefícios conseguidos com uma diluição eficaz dos constituintes urinários e que deve ser atestada por, uma densidade inferior a 1,015.
Em condições normais de vida e de trabalho, deve-se exigir, ao doente litiásico, a ingestão diária de líquidos necessária para obter um volume urinário, nas 24 horas, de pelo menos 2 litros. No nosso país” este valor pode exigir a ingestão, no mínimo, de 3 L/dia, no norte do país e bastante mais no sul, no período de Verão. Se houver conhecimento de situações adversas como trabalho pesado, trabalho executado em lugares quentes, exercício desportivo regular e prolongado, seguido de sudação importante, o consumo diário de líquidos tem que ser aumentado. O mesmo é verdadeiro quando existem certas patologias como diarreias crónicas ou há abuso de medicamentos, como laxativos, ou toma prolongada de diuréticos como a acetazolamida.
Como norma, os líquidos devem ser distribuídos ao longo do dia duma forma regular e uniforme, para se obter uma diurese constante e evitar picos de hiperconcentração urinários. Ao deitar, o doente deve beber o suficiente para criar a necessidade de se levantar uma vez durante a noite. Nessa altura deve beber um copo de água antes de voltar a adormecer. Do volume de líquido diário, 50% deve ser água, sendo o restante constituído por bebidas a escolha do doente, tendo em conta algumas recomendações no que diz respeito a leite, chá, sumos frescos, bebidas gasosas e sumos enlatados e, muito especialmente, coca-cola. O leite tem limitações em certas formas de hipercalciúria, e não se deve esquecer que o leite não é uma bebida, mas um alimento completo. Por outro lado, o leite que bebemos é de vaca e não humano, com todas as implicações que isso representa. Basta apenas lembrar que o teor em gordura é muito diferente, assim como o teor em cálcio, que em vez de ter 300 mg/L como é no leite humano, o de vaca tem 1300 mg. O homem evolutivamente falando não está preparado para continuar a beber leite o resto da sua vida. Por definição, mamífero é o animal que se alimenta de leite nos primeiros tempos da sua vida… não o resto da vida. Esta ingestão abundante de leite e derivados (de leite de vaca ou ovelha) está provavelmente hoje ligada a um aumento do risco de determinadas doenças degenerativas da nossa sociedade. O consumo do leite não está proibido, mas deve ser tomado em conta visto que estamos a falar de leite de vaca e não de leite humano. O chá deve ser bebido logo depois de ter sido feito e não deve ficar em infusão, por longos períodos, para não aumentar o seu teor em oxalato. No chá pode ser benéfica a adição de pequenas quantidades de leite. O cálcio do leite fixa o oxalato, formando um quelato, impedindo assim a absorção quer do oxalato, quer do cálcio pelo intestino. Todos os sumos enlatados são ricos em oxalato, por isso deve-se encorajar o doente a comer fruta em vez de beber sumos com conservantes e aditivos. No entanto, certos sumos, como os provenientes de citrinos, sabe-se hoje que têm certamente grandes vantagens. Primeiro, aumentam o volume urinário, depois fornecem grandes quantidades de citrato e potássio, cujo benefício é bem conhecido. Nos citrinos, exclui-se a toranja que aumenta o risco. A coca-cola merece uma referência especial e deve ser limitada ou mesmo proibida. A quantidade de sacarose nela existente (mais ou menos 100 g/L) é responsável por picos de hipercalciúria e hiperoxalúria, sobretudo no doente litiásico que, de maneira nenhuma, dela poderá beneficiar. Por outro lado, a sua ingestão é responsável por acidose metabólica, que irá diminuir a eliminação do citrato urinário. O doente deve, de tempos a tempos, medir o volume urinário para ter uma ideia da realidade conseguida. Hosking et al.t demonstraram que apenas com estas medidas era possível diminuir, na ordem dos 60%, a formação de novos cálculos em doentes com litíase cálcica idiopática.

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Alergia Alimentar

A alergia alimentar é um dos maiores desafios alergológicos, não só pela sua frequência crescente, mas também pela versatilidade dos quadros clínicos. Nas crianças, o leite de vaca, o ovo, o trigo, o peixe e o amendoim são, entre nós, os alimentos mais incriminados no aparecimento de quadros de alergia alimentar. Outrora considerados transitórios, estes quadros assumem actualmente, com alguma frequência, períodos de duração muito prolongada. Nos adultos, os frutos secos, os mariscos, os moluscos, os vegetais e os frutos frescos são os alimentos mais envolvidos nestas reacções, registando-se um número crescente de reacções a frutos frescos, particularmente em indivíduos com alergia a pólenes.
As reacções adversas relacionadas com a ingestão de alimentos ocorrem em qualquer grupo etário, podendo ser denominadas duma forma abrangente em hipersensibilidade alimentar e divididas em duas categorias principais: 1) Alergia alimentar – compreendem qualquer resposta imunológica anormal secundária à ingestão de um alimento, mais frequentemente mediadas pela produção de anticorpos IgE (alergia alimentar IgE mediada), mas podendo ter subjacentes mecanismos com envolvimento de outras células e mediadores do sistema imunitário (alergia alimentar não IgE mediada). 2) Hipersensibilidade alimentar não alérgica (anteriormente referidas como intolerância e/ou toxicidade alimentar) – formas mais prevalentes, associadas a fenómenos não imunológicos secundários à ingestão de um alimento ou de um aditivo alimentar, podendo consistir em reacções tóxicas, defeitos estruturais, reacções metabólicas, reacções farmacológicas ou reacções idiossincráticas.
Os quadros de alergia alimentar podem então ter um substrato imunológico IgE mediado ou não IgE mediado (celular ou outro), existindo situações clínicas em que podem estar envolvidos qualquer um dos mecanismos imunológicos (mistas).
A sensibilização a alergénios alimentares será a primeira causa de anafilaxia, sobrepondo-se a outros agentes etiológicos frequentemente mais valorizados, como são os fármacos. Recentemente, verificou-se uma modificação do padrão epidemiológico dos alimentos responsáveis pela maioria dos quadros clínicos mais graves: de um padrão tradicionalmente considerado das proteínas do leite de vaca, do ovo e dos mariscos, são referidos agentes major na última década, relacionados com casos fatais, o amendoim, a soja, os frutos secos e frescos e os legumes.
Na criança, as reacções alérgicas ocorrem em até 10%, com tendência crescente. A prevalência nos adultos será de cerca de 2%.
Os alergénios mais frequentemente responsáveis por alergia alimentar em Portugal serão o leite, o ovo, o peixe, os cereais, o amendoim e a soja, os frutos frescos, os crustáceos e os moluscos, os frutos secos, os legumes e as especiarias, sendo uma distribuição de alergénios semelhantes às descritas para outros países do Sul da Europa, bem como se evidencia que a maioria dos doentes apresenta alergia a apenas um grupo alimentar; a alergia alimentar múltipla constitui a excepção, embora seja cada vez mais frequente.
Uma abordagem diagnostica bem sucedida deve basear-se na história clínica – permite identificar os alimentos agressores, baseado numa razoável correlação entre ingestão, presença de eventuais factores condicionantes e aparecimento dos sintomas. Deve ser considerado o padrão clínico que tradicionalmente se associa com os alimentos suspeitos em estudo e nos exames auxiliares de diagnóstico – a escolha deve basear-se na apresentação clínica e no respectivo quadro imunológico subjacente, IgE ou não IgE mediado, adequando-se assim os exames a pedir, constituindo importantes auxiliares, nomeadamente na selecção dos alimentos a incluir na programação de provas de provocação alimentares.

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Ciclosporidiose

Cyclospora cayetanensis é um protozoário taxonomicamente relacionado com isospora, descrito como patogénico para o homem a partir de 1977 e responsável por surtos de diarreia em doentes com infecção por VIH, relatados inicialmente nos E.U.A. e Canadá a partir de 1995 e, posteriormente, em muitas outras regiões. Os oocistos resultantes do ciclo sexuado decorrido no hospedeiro humano são libertados pelas fezes e necessitam de esporular para se tornar infectantes. Os esporos que persistem no ambiente são muito resistentes aos agentes físicos. A transmissão ocorre por ingestão de alimentos ou água contaminada, sendo a sua aquisição mais frequente durante os meses mais quentes.

Líquen Plano

Esta dermatose é, na maioria dos casos, primitiva (líquen plano idiopático), mas pode estar associada a ingestão medicamentosa (por exemplo, sais de ouro, antimaláricos, tetraciclinas, tiazidas, metildopa), ao contacto com substâncias químicas (tintas, reveladores fotográficos), infecções virais, mais raramente a outras afecções auto-imunes.
O diagnóstico diferencial dos casos idiopáticos vs secundários nem sempre é fácil.
Nas erupções liquenóides, a atitude terapêutica baseia-se, como é evidente, na interrupção/controlo dos factores desencadeantes ou da patologia subjacente.
No líquen plano idiopático é importante esclarecer os doentes sobre o possível carácter crónico-recidivante da dermatose, com surtos que persistem vários meses a 2 anos e, em geral, regridem espontaneamente no final deste período.

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Deficiência de Vitamina K

Geralmente é causada por mal-absorção ou ingestão escassa; a vitamina K é necessária para a síntese pelos hepatócitos dos factores II, VII, IX e X (e das proteínas C e S).
O tratamento com vitamina K pode ser feito por via oral, subcutânea ou e.v. (mas há risco de anafilaxia) e o seu benefício na melhoria da coagulação é obtido em 12 a 48 horas. Se há manifestações hemorrágicas ou o doente tem de ser submetido a procedimento invasivo, deverá ser feita transfusão de plasma fresco congelado (PFC) – cerca de 400 a 600 ml, duas a três unidades.

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Etiologia (Anemia Megaloblástica)

– Deficiência de ácido fólico – por diminuição de ingestão (alcoolismo), mal-absorção, necessidades aumentadas (hemólise, gravidez), efeito de fármacos; pode instalar-se em semanas a meses.
– Deficiência de vitamina B12 – por diminuição de ingestão, consumo por parasitas ou infecção intestinal, insuficiência pancreática, gastrectomia, ileíte/ressecção intestinal, anemia perniciosa (a mais importante); geralmente demora anos na sua instalação.

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Cabeça e Pescoço (Complicações da RT)

De arquitectura semelhante ao epitélio cutâneo, as mucosas orais reagem de forma semelhante mas mais cedo, fruto de um menor número de camadas no epitélio estratificado destas últimas e da acção de desgaste constante a que estão sujeitas, pela acção dos alimentos, pelo potencial traumático dos dentes, pela acção de outros elementos como o uso de tabaco ou a ingestão de álcool.
As primeiras queixas de ardor e odinofagia surgem no final da segunda semana de tratamento, sendo visível um eritema local, evoluindo para a formação de placas esbranquiçadas, que correspondem a zonas de necrose, que confluem entre si. É frequente o aparecimento de sobreinfecção local por fungos, idêntica à que ocorre em doentes tratados com citostáticos. A evolução para a formação de úlceras e aparecimento de pontos hemorrágicos é rara se forem tomadas as devidas precauções.
É habitual instituir desde o início ou após a segunda semana de tratamento medidas locais visando evitar o acumular de restos alimentares, seja sobre os dentes ou na própria mucosa. Só por si estas medidas evitam uma eventual sobrepopulação bacteriana, potenciada pela redução do fluxo salivar. Na prática o doente é aconselhado a manter uma boa higiene oral, incluindo a escovagem dos dentes e bochechos com um desinfectante diluído (por exemplo, hexetidina 1:10000). O uso de fio dental é igualmente indicado, pois permite a remoção de restos alimentares entre os dentes, evitando usar a escova em demasia. No caso frequente de sobreinfecção por Cândida albicans, o uso de nistatina (300000 U, p.o.. tid) é rapidamente eficaz.
Igualmente frequente é o aparecimento de disfonia, relacionado com o edema das cordas vocais, sujeitas a irradiação, não sendo, no entanto, de temer qualquer alteração ao nível respiratório. Alguma melhoria poderá ser obtida recorrendo a corticóides.
Contrariamente às alterações já descritas, por regra reversíveis após conclusão do tratamento, as glândulas salivares exprimem alterações de uma forma progressiva e raramente reversível e com implicações mais vastas do que à partida possa parecer.
Na primeira semana de tratamento são evidentes alterações qualitativas na saliva, tornando-se esta mais espessa por alteração relativa dos seus componentes mucoso e viscoso. Com a continuação do tratamento, a quantidade de saliva segregada diminui progressivamente, até uma cessação quase total após 5 a 6 semanas de tratamento (o tratamento radical de um tumor epitelial da cavidade oral, com fracionamento convencional, corresponde a 7 semanas de tratamento). Sujeito a grande variação individual poderá haver alguma recuperação após a RT, mais à custa de hipertrofia das glândulas não incluídas no volume de tratamento, do que por recuperação das que o foram.
De tudo isto resulta uma xerostomia progressiva, dificultando o processo de mastigação e deglutição e favorecendo a fragilização das mucosas locais. Este processo de redução do fluxo salivar vai-se revelar, mais tarde, como um dos principais factores de morbilidade tardia ao nível da cavidade oral, principalmente no decaimento dentário. A instituição precoce da aplicação tópica de flúor tem um papel primordial na prevenção das caries dentárias, actuando em sinergismo com as formas de higiene local. Recomenda-se a aplicação local de gel de flúor, durante 5 a 10 minutos, efectuada ao fim do dia.
Esta aplicação pode ser feita manualmente ou idealmente através de moldes dentários, previamente preparados.
A destruição das papilas gustativas gera uma ageusia progressiva, contribuindo também para um agravamento da situação alimentar do doente. Após conclusão da terapia, esta alteração é habitualmente revertida até uma quase normalização.