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VENTILAÇÃO CONTROLADA (CONTROLLED MECHANICAL VENTILATION – CoMV)

Quando em CoMV, o ventilador entrega ao doente um determinado volume corrente a uma determinada frequência, ambas programadas à partida, não sendo permitidas respirações espontâneas. Com os atuais ventiladores, este modo é apenas possível se o doente não apresenta estímulo respiratório próprio, quer devido à sua situação patológica, quer através da utilização de sedativos ou relaxantes musculares.
Quando controlada em pressão, o ventilador entrega ao doente um determinado volume corrente a uma determinada frequência, sendo a pressão inspiratória de pico que interrompe o ciclo. Devido a este facto, o volume corrente entregue pode apresentar grandes variações sempre que a compliance ou a resistência das vias aéreas se modificam, com risco de hipo ou hiperventilação. Apresenta, todavia, a vantagem de permitir limitar as pressões de pico e controlar mais facilmente a relação inspiração:expiração.
Pode ser a modalidade ventilatória de eleição sempre que:
– O doente não apresente estímulo respiratório eficaz, devido a doença neuromuscular ou a ausência de estímulo central (intoxicações, sedação, relaxantes musculares, etc).
– Quando está contra-indicado o estímulo inspiratório negativo (como em algumas lesões da parede torácica).
Das desvantagens deste modo ventilatório, destacam-se o poder levar a atrofia dos músculos respiratórios se utilizada por períodos de tempo prolongados e de exigir uma monitorização muito apertada da oxigenação e do equilíbrio ácido-base, pois ao não permitir ao doente aumentar a frequência respiratória impede a atuação de alguns mecanismos de compensação fisiológicos.
Devem ser sempre monitorizadas:
—> Pressão inspiratória.
—> Volumes correntes expirados.
—» Equilíbrio ácido-base.
-» Assincronia entre o doente e o ventilador.
-> Nível de sedação do doente, de modo a mantê-lo com esforço inspiratório mínimo ou inexistente.

breathing 180x180 - Pressão inspiratória (Programação do Ventilador)

Pressão inspiratória (Programação do Ventilador)

Pressão inspiratória – durante a ventilação controlada por volume, a pressão nas vias aéreas sobe até um pico de pressão inspiratória (pressão de pico) atingida no final da inspiração. A pressão inspiratória de planalto (plateau pressure) é a pressão nas vias aéreas quando aplicada uma pausa inspiratória, imediatamente após cessar o fluxo de gás inspiratório. Os efeitos adversos resultantes da pressão inspiratória elevada constituem o aumento do risco de barotrauma, volutrauma e uma diminuição do débito cardíaco. Estes efeitos, embora ligados à pressão de pico, correlacionam-se melhor com a pressão de planalto que deve ser mantida abaixo dos 30 cmH2O.
Manobras úteis para a sua redução são a diminuição do PEEP e a diminuição do volume corrente, se possível.

ventiladores reanimacion neonatales 68891 154839 180x180 - Fracção inspiratória de Oxigénio (Programação do Ventilador)

Fracção inspiratória de Oxigénio (Programação do Ventilador)

Fracção inspiratória de Oxigénio (FiO2) – a ventilação com FÍO2 muito elevadas é potencialmente deletéria por poder levar a fibrose pulmonar e a micro-ateleciasias em zonas do pulmão mal ventiladas. Embora exista grande controvérsia acerca dos limites máximos da FiO2 toleráveis sem riscos, admite-se que não se deve manter uma FiO2 superior a 60% (preferencialmente 50%) por mais de 24 horas.

bdc lounge 2 00049 rgb lg lr 180x180 - Ventilação Mecânica Não Invasiva - II

Ventilação Mecânica Não Invasiva – II

A pressão inspiratória denomina-se IPAP (inspiratory positive airways pressure) e a expiratória EPAP, podendo ser instituída ou não uma frequência respiratória. No primeiro caso falamos em PA (pressão assistida) e no segundo em PS (pressão de suporte), sendo o nível da pressão o resultado da diferença entre o IPAP e a EPAP preestabelecidas.
Os valores das pressões a utilizar dependem fundamentalmente da tolerância do doente e da eficácia obtida, medida em termos de volumes correntes entregues, oscilando, em média, entre 4 e 30 cmH2O (EPAP 4-10 IPAP 8-30).
Como o objetivo em cada ciclo é atingir uma determinada pressão preestabelecida dentro da via aérea (IPaP), pode existir grande variabilidade entre ciclos nos volumes correntes entregues, constituindo por outro lado este facto uma forma eficaz de compensação das fugas “aceitáveis” e inevitáveis, resultantes da utilização de interfaces não invasivas.
Existem diversos tipos de interfaces não invasivas ou máscaras, cada uma com as suas vantagens e desvantagens. A sua escolha é crucial e determinante para o sucesso da VNI porque é o elemento de ligação do ventilador às vias aéreas do doente, sendo um dos principais fatores na adaptação e tolerância do doente a este tipo de suporte ventilatório.
A máscara nasal necessita de vias aéreas nasais desobstruídas e da colaboração do doente no encerramento da boca; é a melhor tolerada e a preferida na utilização crónica domiciliária. As máscaras faciais têm indicação sobretudo na situação aguda, são mais eficientes na obtenção cas pressões desejadas por fugas menores, necessitam de menor colaboração do doente nas são mais desconfortáveis, podendo ocasionar claustrofobia.
Para utilização crónica domiciliária com regimes de pressão baixos, existem almofadas nasais que ocluem apenas os orifícios nasais e que são extremamente confortáveis. As peças bucais, utilizada» nos doentes neuromusculares com ventiladores volumétricos, não têm indicação para ventilação por pressão.
As fugas à volta da máscara ou pela boca são uma das complicações mais frequentes da VNI e uma causa de insucesso. Quando são aplicadas as máscaras nasais, se houver abertura da boca, pode tentar-se o seu encerramento com a utilização de apoios de queixo ou mudar para uma máscara facial. No caso de ocorrerem fugas com as máscaras faciais convencionais, devem aplicar-se outros modelos ou mesmo as máscaras faciais totais.
A necessidade de pressões elevadas pode causar desconforto, distensão gástrica, irritação ocular, cefaleias, epistaxe e dificuldade na eliminação das secreções. Pode ocorrer também necrose da pele nas zonas de maior pressão e contacto das interfaces, constituindo (se graves) uma indicação para descontinuação da VNI.
O reabreathing ou re-inalação de CO2, resultante do facto destes ventiladores disporem de circuito único, é sempre uma ameaça e uma causa de insucesso se não forem sempre tomadas as medidas indispensáveis à sua prevenção: seleção de uma EPAP>4 e colocação da válvula expiratória no circuito, verificando sempre a sua patência. O cumprimento obrigatório destes dois requisitos assegura que no final de cada expiração o ar expirado foi totalmente eliminado do circuito.
As indicações para VNI pressupõem sempre a existência de IR num doente consciente e razoavelmente colaborante. Constitui exceção o doente em coma respiratório por narcose resultante de hipercapnia grave, se tratado por pessoal experiente e com acesso direto a entubação traqueal e VMI.