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30Agost 01092010hemcentroLabcriobiologia002 180x180 - Critérios para Internamento

Critérios para Internamento

Aceita-se que a maioria dos casos de PAC podem ser tratados em domicílio, particularmente quando ocorrem em doentes com menos de 65 anos, sem co-morbilidades significativas e sem sinais de falência respiratória ou de sépsis. Este último aspecto é particularmente relevante, uma vez que os macrólidos, particularmente a azitromicina, se caracterizam por uma extensa distribuição tecidular mas, por outro lado, por concentrações plasmáticas geralmente consideradas insuficientes para o tratamento de infecções com bacteriemia, a qual embora rara, no caso da PAC, é impossível de excluir sem o recurso a exames microbiológicos.
A utilização de modelos preditivos de mortalidade (CURB, CURB-65; Pneumonia severity index – PSI) tem sido útil na valorização dos factores de risco que se associam com mau prognóstico, estratificando os doentes em classes de risco de acordo com o somatório da pontuação atribuída aos critérios individuais. Estes modelos, no entanto, podem ser pouco práticos, e a decisão quanto ao internamento deve assentar, em última análise e para cada caso, no juízo bem informado e fundamentado do clínico. De acordo com as recomendações da SPP, com base na valoração dos factores de risco preditivos da mortalidade, deverão ser internados todos os doentes que apresentem patologias associadas susceptíveis de descompensação e/ou sinais de falência orgânica estabelecida ou eminente. Para além destes, a presença de um dos seguintes critérios deve fazer ponderar o seu internamento, e a presença de dois ou mais, recomendá-lo fortemente:
– Alteração do estado de consciência.
– Temperatura <35° ou >40 °C.
– Frequência respiratória >30 ciclos/minuto.
– Frequência cardíaca > 125 ciclos/minuto.
– TA sistólica >90 mmHg ou TA diastólica >6() mmHg.
– Leucócitos <4000/mm3 ou >20000/mm3.
– Hemoglobina <9,0 g/dl ou hematócrito <30%. - Ureia >60 mg/dl.
– Acidemia (pH <7,35). - PaO2 <60 mmHg ou PaCOo >45 mm Hg (na ausência de retenção crónica) com FIO2 a 21%.
– Alterações da coagulação sugerindo coagulação intravascular disseminada.
– Envolvimento multilobar na radiografia do tórax, cavitação ou derrame pleural.
– Incapacidade de receber tratamento adequado no domicílio.
– Factores de risco para MMRA.

2812 antibioticos getty 180x180 - Tratamento no Hospital - Escolha do antibiótico inicial

Tratamento no Hospital – Escolha do antibiótico inicial

No doente com critérios de internamento hospitalar, devem ser ponderados os factores de risco para o envolvimento de agentes infecciosos específicos, designadamente a possibilidade de aspiração, as co-morbilidades significativas e a exposição recente a antibióticos.
Tendo em conta que os agentes etiológicos implicados têm origem na comunidade, aplicam-se as mesmas considerações feitas relativamente à pneumonia tratável no domicílio quanto à escolha dos antibióticos de acordo com o perfil esperado de susceptibilidade.
A terapêutica inicial deve incluir, de preferência e tendo em conta as recomendações actuais, um P-lactâmico em combinação com um macrólido. De facto, alguns estudos apontam para alguma vantagem desta associação em termos da redução da duração da estadia hospitalar e da mortalidade, mas nem sempre estes benefícios são igualmente significativos. Por outro lado, o benefício da associação de um P-lactâmico com uma quinolona não foi evidente. Embora a monoterapia com levofloxacina ou moxifloxacina possa ser uma alternativa aceitável em termos de eficácia, os riscos associados à utilização alargada de quinolonas em meio hospitalar, designadamente quanto à emergência de doença associada ao Clostridium difficile e à menor evidência de eficácia em doentes com pneumonia grave devem recomendar a sua utilização apenas nos doentes intolerantes aos esquemas em combinação propostos.

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Terapêuticas Psicofarmacológicas

A era da moderna psicofarmacologia inicia-se nos anos 50 do século XX com a descoberta dos primeiros antidepressivos, neurolépticos e tranquilizantes benzodiazepínicos, assistindo-se na década seguinte a uma rápida expansão do uso dos psicofármacos, associada a um grande optimismo quanto ao seu alcance terapêutico. Desde então tem-se assistido a um processo contínuo que alterou profundamente a teoria e a prática psiquiátricas.
Na verdade, a psicofarmacologia modificou o panorama da psiquiatria, aumentando dramaticamente o sucesso terapêutico (tanto a eficácia terapêutica como o número de casos tratáveis), diminuindo a necessidade de internamento e inclusivamente facilitando intervenções de tipo psicoterapêutico e psicossocial. Noutro plano, tornou inúmeras situações psiquiátricas acessíveis ao médico não especialista, que passou a lidar com situações que noutras condições escapariam aos cuidados médicos ou seriam desnecessariamente referidas para serviços psiquiátricos.
Hoje em dia, a maioria das prescrições de psicofármacos são oriundas da clínica geral, sucedendo também que os psicofármacos têm indicações fora do âmbito da psiquiatria.
Neste contexto, afigura-se evidente que o manejo dos psicofármacos deve integrar a competência médica geral. Neste breve capítulo apresentamos uma revisão de aspectos farmacológicos e terapêuticos que consideramos relevantes para uma boa utilização psicofármacos, especialmente por parte do decisor terapêutico não especialista.

162369270 180x180 - Traumatismo Cranioencefálicos

Traumatismo Cranioencefálicos

Na abordagem inicial de um doente com TCE (traumatismo cranioencefálico) reveste-se de particular importância a colheita de dados que permitam inferir do contexto e tipo de agressão. Sempre que o doente não forneça história, a mesma deverá ser colhida junto de quem tenha presenciado o “acidente”. Estes doentes são frequentemente politraumatizados, pelo que a presença de lesões associadas, raquidianas, tóraco-abdominais ou apendiculares deve ser averiguada e o tratamento empreendido de acordo com as prioridades médicas do momento.
Importa determinar a existência de uma perda de conhecimento e sua duração.
A importância da agressão é também inferida através da duração dos períodos de amnésia retrógrada, anterógrada ou ambas.
Deve ser averiguada a toma de antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes orais, que constituem relevante fator de risco para hemorragia intracraniana.
Com o intuito de limitar o fator subjetivo inerente a qualquer observador e valorizar os aspetos capitais do exame neurológico, foi consagrada a utilização de uma grelha de avaliação clínica, a escala de coma de Glasgow (GCS) .
Da aplicação da escala aos TCE resultam três categorias:
– Os TCE ligeiros com GCS entre 13-15.
– Os moderados com GCS entre 9-12.
– Os graves com UL5 so.
A observação do doente e registo GCS devem ser efetuados à entrada e seriadamente ao longo do período de observação ou internamento, já que a semiologia neurológica pode apresentar uma evolução temporal apreciável. A avaliação inicial e pelo menos outra até às primeiras 6 horas deverão ser efetuadas pelo médico responsável pelo doente, enquanto que o registo sequencial a intervalos regulares pode ficar a cargo dos enfermeiros, que chamarão a atenção do médico para possíveis agravamentos, definidos por critérios estabelecidos na prescrição médica.
As primeiras medidas deverão visar a manutenção das funções vitais, sobretudo em doentes de maior gravidade. E fundamental assegurar uma boa via aérea e uma ventilação eficaz, assim como um estado de equilíbrio hemodinâmico, evitando a hipotensão ou mesmo o choque com consequente hipoperfusão cerebral. A mobilização do doente deve ser efetuada tendo em conta a eventualidade de uma lesão raquidiana associada. Na presença ou suspeita de lesão cervical, a entubação da via aérea deverá ser efetuada de preferência por via nasal para evitar a extensão cervical. Se existe fratura do andar anterior da base do crânio, a entubação deverá ser orotraqueal, sendo de evitar a entubação nasogástrica sem visualização direta do trajeto da sonda.
As feridas do escalpe devem ser lavadas e exploradas, após tricotomia se necessário.
A existência de fraturas lineares ou afundadas implica a realização de TC crânioencefálica. Os sinais indiretos que indiciam a presença de fraturas do andar anterior da base do crânio são a equimose periorbitária, ou a retromastoideia nas do andar médio e rochedo.
A existência de rino ou otorraquia (testando positivamente no teste da glicofita) implica uma laceração da dura-máter e aracnoideia com consequente fístula de LCR. A otorragia ocorre com frequência apenas por laceração do revestimento cutâneo do conduto auditivo externo. A laceração do tímpano com otorragia interna está associada à fratura do rochedo.

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Epiglotite Aguda

Infecção da supraglote, causada na maioria dos casos por Haemophilus influenza, mais grave na criança. O edema da epiglote causa dispneia que tem de ser prontamente resolvida. Internamento, o mínimo de manobras possíveis, antibioterapia e.v. e, se necessário, intubação ou traqueotomia para manutenção da via aérea são as opções terapêuticas disponíveis.

sem dor de cabeca no fim de semana 180x180 - Avaliação

Avaliação

A dor é muito comum nos doentes críticos como resultado direto da causa de internamento (cirurgia/trauma) ou ainda em consequência de práticas próprias da terapêutica intensiva.
Pode desencadear uma resposta ao stress com taquicardia, aumento do consumo de oxigénio, hipercoaguabilidade, imunossupressão, aumento do catabolismo e disfunção pulmonar. Como consequências podemos ainda ter ansiedade, agitação e delírio.
Sempre que possível, os doentes e seus familiares devem ser informados sobre o potencial doloroso dos procedimentos a que vão ser submetidos e as terapêuticas a instituir para minorar a dor. Devem também ser informados de que muitas vezes a dor pode ser minorada mas não totalmente eliminada.
A dor (localização, características, fatores de agravamento e melhoria, intensidade) deve sempre que possível ser avaliada e registada, de forma a se poder ajustar a terapêutica às variações.
O melhor indicador de intensidade da dor é a informação fornecida pelo próprio doente.
De todas as escalas existentes para avaliação de dor, talvez a mais utilizada seja a escala numérica constituída por uma linha horizontal numerada de 0 a 10 em que 0 representa a ausência de dor e 10 a pior dor imaginável.
Deve ser pedido ao doente que indique onde se encontra, naquele momento, o grau da sua dor.
Qualquer escala pode ser de difícil aplicação em doentes ventilados nas UCI, mas vários estudos já demonstraram a possibilidade e a utilidade da sua utilização.
No caso dos doentes profundamente sedados, anestesiados ou curarizados, a quantificação da dor deve ser tentada com base na avaliação de expressões faciais, movimentos corporais e indicadores fisiológicos (frequência cardíaca, pressão arterial e frequência respiratória) em resposta a procedimentos potencialmente dolorosos e à terapêutica instituída.

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Tratamento no domicílio – Reavaliação do doente

O doente deve ser reavaliado clinicamente ao fim de 48 a 72 horas, com reapreciação da necessidade de internamento e da duração inicialmente proposta para o tratamento.
A persistência das alterações clínicas e/ou funcionais, aliada à ausência de melhoria significativa nos parâmetros de resposta inflamatória, dos quais a proteína C reactiva é o mais sensível, devem levar à ponderação da necessidade de alterar a terapêutica, tendo em conta os aspectos clínicos e epidemiológicos do doente, incluindo as terapêuticas antibióticas anteriores. A ausência de melhoria radiológica não deve ser, só por si, um factor de mudança, embora o agravamento da extensão das lesões deva fazer reconsiderar a adequação da antibioterapia em curso.

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Tratamento no domicílio – Escolha do antibiótico

A correcta administração e cumprimento da antibioterapia são factores críticos para o seu sucesso, devendo ser activamente promovida e ponderada a necessidade de internamento para os casos em que não esteja devidamente assegurada.
Na PAC de gravidade ligeira a moderada em doentes com menos de 50 anos e sem co-morbilidades significativas, passíveis de serem tratadas no domicílio, os agentes mais prováveis incluem S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae. A elaboração de uma recomendação universal para este grupo de doentes é, actualmente, dificultada pelos seguintes factores:
– Taxa elevada de resistências de pneumococo aos macrólidos em Portugal (>20% 2007), parecendo particularmente relacionada com a utilização de azitromicina, e reduzida actividade destes fármacos contra H. influenzae.
– Os P-lactâmicos não são adequados para o tratamento dos agentes intracelulares.
– As FQ disponíveis (tendo em conta as restrições por motivos de segurança actualmente associadas à moxifloxacina pela Agência Europeia do Medicamento, EMEA) têm uma actividade intrínseca reduzida contra pneumococos, embora a boa concentração, obtida nas secreções respiratórias e os resultados de estudos clínicos permitam admitir uma boa actividade da levofloxacina.
– Os estudos disponíveis com doxiciclina são relativamente antigos, proporcionando níveis mais baixos de evidência.

Depois da hemorragia (Hemorragia Digestiva)

Depois de parada a hemorragia, o internamento de doentes com cirrose é habitualmente mais prolongado que na HDA não-varicosa, pelos problemas clínicos associados, ascite, infecção e EPS. Mais de metade dos doentes que tiveram RVE vão voltar a sangrar de varizes no primeiro ano.
—> A melhor prevenção secundária é com LE: a segunda sessão deve ser feita logo aos 15 dias (se já não houver úlceras esofágicas resultantes da primeira laqueação) e depois repetidas cada 3 semanas até obliteração das varizes esofágicas (4-5 sessões).
—> Se não estava a fazer P-bloqueante como prevenção primária, deve começar propranolol ou nadolol; se estava a fazer, recomeçar associado a nitrato oral.
—» Melhor ainda – a terapêutica combinada (LE mais P-bloqueante) demonstrou (meta-análise de muitos RCT) ser mais eficaz para a recidiva hemorrágica (não tanto para a mortalidade…) que qualquer das terapêuticas isoladamente.
—> TIPS em doentes com recidivas mesmo depois de LE repetidas: selecção criteriosa visto estar demonstrado o agravamento da insuficiência hepática e EPS.
—> Programar transplante hepático se não houver contra-indicações.

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Desenvolvimento Terapêutico (Hemorragia Digestiva)

—> Decisão de internamento e admissão em UCI.
—> Monitorização hemodinâmica e de persistência/recidiva (entubação nasogástrica, lavagens repetidas).
—» Se hipovolemia grave/choque, transfusões (sangue total) e dopamina e.v. contínua 2,5 mg/kg/minuto.
—> Hb e Hcto seriados (não esquecer que demoram muitas horas a descer ou voltar a subir depois da HDA parada). Transfusões de modo a manter Hb >9 (plasma e gluconato de cálcio por cada 4 unidades de sangue).
—> IBP e.v. – Omeprazole 40 mg bid ou infusão contínua 8 mg/hora por 72 horas, se úlcera
—> Sucralfate suspensão oral depois de hemorragia ter parado >24 horas.
—> Se recidiva – nova EDA ou cirurgia (ver abaixo).
—> Sonda nasogástrica pode ser tirada depois de >24 horas de aspirados limpos.
—> EDA de controlo (second look)l Não demonstradas vantagens, a fazer em casos seleccionados.
—> Dieta líquida depois de >48 horas de a hemorragia ter parado.
—> Dieta mole fraccionada depois de >72 horas de a hemorragia ter parado; fármacos por via oral.
– Alta hospitalar ao 3.74.° dias depois de parada a hemorragia e se não houver problemas clínicos graves associados.
– Na alta hospitalar decisão de manter IBP oral por 2 meses, de erradicar o Hp em caso de úlcera e, em rigorosa avaliação risco/benefício, recomeçar mais tarde (7 dias) antiagregante/anticoagulante com devida “protecção gástrica” (IBP, sucralfate ou misoprostol).