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Indicações para cirurgia (Fibrilhação Auricular)

A indicação é ditada pela classe funcional (NYHA) e área valvular (área = 1,5 cm2 ou = 1 cm2/m2 superfície corporal). A probabilidade de reparação da válvula em oposição à sua substituição pode também influenciar a precocidade da intervenção. Não existem contraindicações para a cirurgia na EM. A HTP, a insuficiência tricúspide ou mesmo a caquexia, sendo fatores de risco, não contraindicam a cirurgia. A terapêutica cirúrgica da EM passa pela reparação cirúrgica da válvula (valvuloplastia cirúrgica) ou pela substituição valvular mitral por prótese. Está indicada em pacientes:
Sintomáticos:
• Classe III-IV NYHA com EM com área <1,5 cm2), não considerados candidatos para VMP. • Classe II NYHA com EM moderada a grave, não considerados candidatos para VMP. Assintomáticos ou pouco sintomáticos (classe I-II da NYHA): • Com EM grave e hipertensão pulmonar >60 mmHg, não considerados candidatos para VMP.
É discutível a indicação para reparação cirúrgica nos doentes assintomáticos com EM moderada ou grave e tromboembolismo sistémico apesar de uma hipocoagulação correta.


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Indicações para Cirurgia (Insuficiência Mitral)

O tratamento da IM crónica significativa é geralmente considerado cirúrgico.
Na indicação para a cirurgia são tidos em linha de conta vários fatores, alguns dos quais já descritos. Mas existem outros que também influenciam a decisão sobre a maior precocidade ou não da intervenção: a probabilidade de reparação da válvula, o ritmo cardíaco do paciente, a dimensão da aurícula esquerda, o grau de calcificação da válvula/aparelho subvalvular, experiência da equipa cirúrgica e FVE.
A terapêutica cirúrgica pode envolver os seguintes tipos de procedimentos:
Reparação valvular.
Substituição valvular mitral por prótese, desejavelmente com preservação parcial ou total do aparelho valvular.
Na IM grave beneficiam de cirurgia os pacientes:
Sintomáticos com FE >30% e DTS (diâmetro telessistólico) <55 mm. Assintomáticos. Com disfunção VE (FE <60% e DTS >45 mm).
Com FVE preservada e hipertensão pulmonar (pressão sistólica 50 mmHg em repouso ou 60 mmHg com esforço).
Com grave disfunção VE (FE<30% e DTS>55 mm), nos quais a preservação do aparelho subvalvular seja provável (deve ser individualizado).
Em casos de operabilidade duvidosa, por exemplo se a fração de ejeção <30% e a DTS do VE >55 mm, deve ser feito eco ou cintigrafia de perfusão (ARN) / ecocardiograma sob dobutamina para teste da reserva contráctil do miocárdio.
Nota: Indiciam mau prognóstico (mortalidade operatória ou insuficiência cardíaca persistente) os seguintes fatores: fração de ejeção <30% e DTS>55 mm.
O prognóstico dos pacientes com IM isquémica é significativamente mais grave quando comparado com outras etiologias, dado que é geralmente causada por disfunção VE e/ou disfunção/rutura do músculo papilar.


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Intervenção Coronária Percutânea (ICP) Primária

Indicações:
—> Todos os pacientes admitidos em hospital com hemodinâmica de intervenção.
—> Como alternativa à terapêutica trombolítica em pacientes que possam ser submetidos a ICP nas primeiras 12 horas ou para além das 12 horas se os sintomas isquémicos persistirem, se executada de forma expedita (tempo contacto médico – balão ou porta
– balão <90 minutos) por cardiologistas de intervenção experientes no procedimento. • Se a duração dos sintomas for <3 horas e o tempo esperado porta-balão menos o tempo porta-agulha for <1 hora (PB - PA >1 hora), a ICP + o método preferido.
• Se PB-PA >1 hora, a terapêutica fibrinolítica deve ser a escolhida.
—> Se a duração dos sintomas for >3 horas, a ICP deve ser o método de reperfusão escolhido (mantendo o objetivo de tempo contacto médico-balão ou porta-balão <90 minutos). —> Como estratégia de reperfusão em pacientes que são candidatos a reperfusão mas nos quais a trombólise está contraindicada.
-» Pacientes nas primeiras 36 horas de EAM com ST que entrem em choque cardiogénico, com <75 anos e nos quais a revascularização possa ser efetuada nas primeiras 18 horas da instalação do choque. Um subgrupo deste tipo de pacientes mas com >75 anos, desde que possua um bom status funcional prévio e que tenha um bom potencial de revascularização, se concordar com esta abordagem invasiva, é também candidato a ICP.
Pacientes com ICC severa e/ou edema pulmonar (Killip III) nas primeiras 12 horas de evolução do enfarte.
Pacientes nas primeiras 12 a 24 horas e um ou mais dos seguintes fatores:
• ICC severa.
• Instabilidade elétrica ou hemodinâmica.
• Persistência de sintomas isquémicos.
A ICP no contexto de EAM com ÍST justifica a administração concomitante de abciximab (Reopro):
—» Bolus 0,25 mg/kg administrado 10-60 minutos antes da intervenção, seguido por perfusão de 0,125 ng/kg/minuto (máximo 10 ng/minuto) durante 12 horas.
AAS 300 mg p.o. no primeiro dia; depois 75-325 mg/dia.
-» Heparina – se ACT <200 segundos, antes do início da ICP, administrar bolus, após obtenção de acesso arterial, de acordo com o seguinte algoritmo: • ACT <150 segundos - administrar 70 U/kg. • ACT < 150-199 segundos - administrar 50 U/kg. • Bolus inicial não deve >7000 U.
Nos minutos posteriores verifica-se de novo o ACT; se <200 segundos, administrar bolus adicionais de 20 U/kg até ACT >200 segundos, inclusive durante o procedimento. Como alternativa à administração adicional de bolus pode iniciar-se uma perfusão contínua de heparina, após o(s) bolus inicial(ais) ter(em) atingido o ACT desejado de >200 segundos, a uma velocidade de 7 U/kg/hora. Suspender a heparina imediatamente após a ICP. Excetuando os pacientes em choque cardiogénico, apenas se deve dilatar a lesão “culpada” na fase aguda do enfarte.

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Intervenção (Risco Respiratório)

— Deixar de fumar tão antes da intervenção quanto possível.
— Na DPOC, utilizar corticóides no peri-operatório é razoável, ainda que sem prova definitiva de benefício, e administrar antibióticos se a expectoração aumentou de volume ou tem cor.
— Cinesioterapia respiratória e espirometria incentivada.
— Analgesia eficaz no pós-operatório, por exemplo, com cateter epidural.
— Em doentes que não colaborem com a cinesioterapia, o uso de CPAP (continuous positive airway pressure) no pós-operatório pode ser útil.

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Intervenção Terapêutica (Avaliação Pré-Operatória)

— Revascularização cirúrgica ou endovascular, apenas indicada em doença significativa do tronco comum, se existe compromisso grave da função ventricular, ou se há estenose aórtica cerrada. Se tiver havido stenting coronário, a cirurgia terá que ser adiada um mínimo de 2 semanas e o risco de trombose intra-stent aumenta muito com a interrupção de antiagregação plaquetar.
— bloqueantes. Em doentes que vão ser submetidos a cirurgia de risco elevado ou intermédio, com factores de risco para ou doença coronária, não havendo contra-indicações, devem receber pelo menos 7 dias de bloqueantes, B1 selectivos, como o bisoprolol ou metoprolol, tendo como alvo uma frequência cardíaca 55 a 65/minuto e uma pressão sistólica superior a 100 mmHg.
— Ainda que controverso, recomenda-se que não se interrompam estatinas no peri-operatório em doentes já medicados e que se prescrevam em dose baixa em doentes com factores de risco elevados ou intermediários, principalmente em cirurgia vascular.
— A interrupção de antiagregantes plaquetares é recomendada antes de cirurgia com maior risco hemorrágico, nomeadamente neurocirurgia, mas está associado a maior risco de EM pós-operatório. Deve ser reiniciada quanto antes no pós-operatório.
— Usar nitratos transdérmicos intra-operatório, como protecção coronária, não mostrou qualquer benefício, podendo ser prejudicial;
— As indicações formais para monitorização hemodinâmica com cateter de artéria pulmonar no peri-operatório praticamente desapareceram. Em doentes instáveis, quando é difícil apreciar o estado da sua volemia, ou nos com mau património venoso, é recomendável a utilização de um cateter central e monitorizar as saturações de O2 com oximetria de pulso. No intra-operatório é recomendado a optimização da volemia, tentando maximizar a perfusão periférica e o DO2, no pós-operatório o volume é gerido em função do status cardiopulmonar e função renal do doente.

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Complicações (Pancreatite Crónica)

—> Pseudoquistos (cerca de 25 a 30% dos doentes) – os principais critérios de intervenção são o diâmetro (>6 cm) e a infecção. Os quistos sintomáticos, de grande diâmetro ou complicados, têm indicação terapêutica, endoscópica, radiológica ou cirúrgica.
—> Obstrução biliar – por estenose da via biliar principal (VBP), devido a alterações inflamatórias, cicatriciais da cabeça do pâncreas (fibrose), compressão por pseudoquisto. Cerca de 20% dos doentes têm estenose da VBP assintomática. A terapêutica endoscópica (CPRE) com colocação de endopróteses plásticas é temporária devido ao carácter recidivante das estenoses. As próteses metálicas têm indicação quando existe contra-indicação cirúrgica. A cirurgia, anastomose biliodigestiva, é a terapêutica de escolha em doentes não complicados.
—> Obstrução canal pancreático principal – por estenoses cicatriciais e/ou cálculos.
A terapêutica é endoscópica, com colocação de endopróteses sucessivas e remoção dos cálculos. A cirurgia é a alternativa ao insucesso ou impossibilidade da terapêutica endoscópica.
—> Estenose duodenal – em cerca de 5% dos casos provoca náuseas, vómitos e emagrecimento. A terapêutica é cirúrgica.
—> Hemorragia digestiva – Hipertensão portal (HP) e pseudoaneurismas.
A hipertensão portal é observada em cerca de 10% dos doentes. A manifestação mais comum é a trombose da veia esplénica com esplenomegalia, hiperesplenismo e formação de varizes gástricas e esofágicas. A terapêutica é cirúrgica. No entanto, a trombose da veia porta ou da veia mesentérica superior com hipertensão portal e transformação cavernosa das veias peripancreáticas é uma contra-indicação a qualquer procedimento pancreático. No pseudoaneurisma a erosão das artérias peripancreáticas adjacentes a colecções líquidas ricas em enzimas pancreáticas pode provocar ruptura no pseudoquisto, no canal pancreático, no peritoneu ou retroperitoneu. O diagnóstico é urgente. A TC helicoidal e o ecoDoppler a cores são os métodos de escolha. A embolização angiográfica é o tratamento preferencial. Quando estão envolvidos grandes vasos, a cirurgia é a indicação mais segura. Nos pseudoaneurismas do corpo e cauda, a pancreatectomia distal é a terapêutica de escolha.
-> Fístula pancreática – derrame pleural e ascite pancreática – são complicações raras e surgem após a ruptura de pseudoquistos ou canais pancreáticos. Estes doentes são em geral mal nutridos e com hipoalbuminemia. O tratamento consiste na parencetese, toracocentese, alimentação entérica ou parentérica de suporte. O sucesso da terapêutica médica é cerca de 50%. A CPRE tem indicação no diagnóstico para identificar o local de origem da fístula e terapêutica (colocação de endopróteses), para obliterar a fístula, diminuir a pressão nos canais pancreáticos, evitar o extravasamento das secreções pancreáticas e drenar pseudoquistos quando comunicantes com a via pancreática. A drenagem de pseudoquisto quando associado à fístula pode ser efectuada por via percutânea com controlo imagiológico (raios X intensificador de imagem) ou por EUS.
A cirurgia está indicada (após diagnóstico correcto) nos insucessos da terapêutica médica e endoscópica.
A RM com CPRM é um método não invasivo que permite uma avaliação do parênquima e canais pancreáticos. A ministração de secretina tem a vantagem de avaliar a função pancreática e pode aumentar a especificidade no diagnóstico da PC. Pode ser considerado o primeiro método de diagnóstico avançado na PC.

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Terapêutica Cirúrgica (Doença Óssea de Paget)

Poderá ser necessária a intervenção cirúrgica em doentes com doença óssea de Paget, nomeadamente em casos de:
—> Fracturas.
—> Complicações neurológicas.
—> Deformações ósseas.
—> Osteoartrose.


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Intervenção Comportamental e Psicológica

Na abordagem clínica preconizam-se dois tipos de intervenção: breve e intensiva.
Na intervenção breve (<10 minutos) a avaliação do uso do tabaco é realizada de forma rotineira por todos os profissionais de saúde (Figura 10.1). Qualquer contacto é aproveitado para identificar o fumador, realçar o problema e a importância da evicção, oferecendo soluções terapêuticas. Recomenda-se a adoção de uma postura segura, empática e promotora da autonomia individual. As cinco etapas principais de intervenção em cessação tabágica no contexto de cuidados de saúde primários (5 As) são: 1-Abordar de forma sistemática todos os utilizadores de tabaco acerca do seu consumo. 2- Aconselhar de forma clara, persuasiva e personalizada todos os utilizadores de tabaco a abandonar o consumo. 3- Avaliar a motivação para tentar cessar o hábito a curto prazo. 4- Ajudar na tentativa de abandono elaborando um plano (marcar o "dia D" para parar de fumar, informar família e amigos, antecipar dificuldades e planear soluções, remover produtos associados ao tabaco, fornecer material de auto-ajuda, propor terapêutica farmacológica) ou referenciar para uma intervenção intensiva. 5- Acompanhar e encorajar a abstinência através de consultas de seguimento e/ou contacto telefónico para prevenir recidivas. Nos utilizadores de tabaco que não desejam deixar de fumar devem averiguar-se as causas: podem não estar conscientes dos malefícios do tabaco, ter receios acerca das consequências da abstinência ou encontrarem-se desmoralizados por recidivas prévias. Existe a possibilidade de responder a uma intervenção motivacional, delineada para educar, assegurar e motivar (5 Rs): 1) Relevância - identificar os benefícios específicos da cessação tabágica para o próprio, família e terceiros. 2) Riscos - identificar as consequências negativas do uso do tabaco. 3) Recompensas - identificar os potenciais benefícios de suspender o uso de tabaco. 4) Resistências - identificar as barreiras ao abandono e apresentar soluções. 5) Repetição - repetir a tentativa de motivação em todas as consultas. A intervenção intensiva (>20 minutos, programada durante meses) engloba múltiplas sessões, em consulta específica e com uma equipa de profissionais treinados em cessação tabágica. Possui, habitualmente, uma maior taxa de sucesso na evicção. Indicada para fumadores motivados, com tentativas prévias infrutíferas, elevado grau de dependência da nicotina, intensa síndrome de privação, outros comportamentos aditivos ou situações particulares por exemplo, neoplasia do pulmão, cardiopatia isquémica, grávidas, etc). Envolve um programa completo (consultas e contactos telefónicos pró-activos, abordagem individual e em grupo) onde se estimula a mudança comportamental e a utilização de terapêutica farmacológica.

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Imagiologia

A radiografia de tórax mostra ausência de parênquima pulmonar. A TC ao tórax deverá ser realizada quando existe incerteza no diagnóstico (por exemplo, para distinguir um pneumotórax duma bolha de enfisema), suspeita de doença pulmonar subjacente (como doença pulmonar intersticial, linfangioleiomiomatose ou histiocitose X) ou previamente a intervenção cirúrgica.

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Intervenção Coronária Percutânea

As técnicas de intervenção terapêutica coronária iniciaram-se com a realização da primeira ACTP (angioplastia coronária transluminal percutânea), em 16 de Setembro de 1977. A técnica consiste em dilatar com um balão apropriado as estenoses das artérias coronárias, por via arterial percutânea, restabelecer o lúmen e consequentemente o fluxo coronário adequado. Atualmente, após terem surgido novas técnicas afins para além da angioplastia de balão, designam-se mais correntemente estes métodos terapêuticos por ICP.
Os anos que decorreram após a realização do primeiro procedimento foram de grande dinâmica, o desenvolvimento tecnológico foi enorme, adquiriu-se experiência e expandiu-se muito a sua utilização.
A evolução que se verificou permitiu facilitar os procedimentos e torná-los mais seguros, o que, em conjugação com uma maior experiência, foi motivo determinante para aumentarem as indicações e consolidar a afirmação deste método terapêutico como alternativo/ complementar da terapêutica médica ou cirúrgica. Os fatores principais responsáveis pela referida evolução foram:
—> O constante aperfeiçoamento do material utilizado (cateteres guias, fios guias, balões, stents).
A implementação de novas tecnologias afins da ACTP, próteses endovasculares (stents), aterectomia de direccional, aterectomia de extracção (TEC), aterectomia rotacional (rotablater), laser excimer, e a radiação intracoronária (braquiterapia). A utilização dos stents foi, de todas estas técnicas, a que maior impacto teve e que mais se expandiu, e isto porque reduziu drasticamente a taxa de oclusão aguda e diminuiu a incidência de reestenose. Atualmente em cerca de 95% das ICP colocam-se stents, quer diretamente, quer após dilatação com balão. A braquiterapia criou alguma expectativa na tentativa de controlo da reestenose, mas a sua utilização não chegou a expandir-se, devido ao desenvolvimento recente dos novos stents revestidos com fármaco e aos resultados com eles obtidos. As restantes tecnologias referidas não corresponderam às expectativas iniciais, particularmente no que respeita ao controlo da reestenose; a sua utilização limita-se a um nicho específico de indicações, a mais utilizada é a aterectomia rotacional (rotablater).
Os novos antiagregantes plaquetários na terapêutica farmacológica adjuvante da ICP, particularmente o abciximab (bloqueador dos recetores das glicoproteínas Ilb/IIIa), mas também o clopidogrel. Conhecido o papel determinante das plaquetas na fisiopatologia da oclusão arterial aguda que ocorre quer como complicação da ICP, quer nas síndromes coronárias agudas, é facilmente compreensível a importância que tem dispormos destes potentes antiagregantes plaquetários que atuam como bloqueadores dos recetores das glicoproteínas Ilb/IIIa. Permitem diminuir o risco de intervenções em lesões mais complexas e atuar com melhores resultados em situações clínicas instáveis, como sejam a AI e o EAM. A sua utilização influenciou a abordagem atual destas situações.
Inicialmente as indicações para a ACTP limitavam-se a situações clínicas estáveis em que havia doença de um vaso com estenose proximal e morfologia favorável. Com a evolução referida e a experiência dos operadores, as indicações foram gradualmente aumentando. É opção terapêutica nos diversos quadros clínicos, isquemia silenciosa, AE, AI e EAM. A ICP primária nas primeiras horas do EAM é uma alternativa à terapêutica trombolítica com vantagem já demonstrada. Também se utiliza, quando há falência de reperfusão com a trombólise, ICP de recurso. Naturalmente que a sua aplicação está limitada às instituições com equipamento e capacidade logística para o efeito, que passa por ter equipas em prevenção permanente. As indicações também evoluíram no que respeita às características angiográficas da doença, tendo-se alargado a lesões mais complexas, inclusivamente a oclusões, a doença multivaso, a estenoses em bifurcações e a estenoses em pontagens. A indicação para ICP é determinada pela avaliação de vários fatores, aspetos clínicos, demonstração de isquemia, características angiográficas e função ventricular esquerda. Procura-se avaliar a probabilidade de sucesso da intervenção e o seu risco. É importante considerar a complexidade angiográfica de cada lesão e a quantidade de músculo que está em risco. A decisão sobre a melhor opção terapêutica é sempre individualizada, procurando-se, para cada indivíduo a cada momento da história natural da doença, escolher a terapêutica mais adequada.
A ICP faz-se atualmente com uma taxa de sucesso primário superior a 95%, mais baixa em lesões complexas tipo B2 e tipo C, e um risco de complicações major inferior a 3%. Não havendo complicações, o tempo de internamento é inferior a 24 horas. Quando se utilizam os bloqueadores dos recetores das glicoproteínas Ilb/IIIa, verificam-se as plaquetas nos dias seguintes, pois estes podem provocar trombocitopenia. Após a intervenção, os doentes ficam sob terapêutica antiagregante plaquetária dupla, habitualmente AAS e clopidogrel, que se prolonga durante 12 a 18 meses quando se utilizam stents com fármaco, em que a endotelização se processa mais lentamente e o risco de trombose tardia é maior. Após este período passam a fazer apenas um antiagregante plaquetário. O hemograma deve ser controlado. No seguimento, após o procedimento, os pacientes devem fazer uma prova de avaliação de isquemia durante o primeiro mês, e entre o quarto e o sexto meses. Em caso de reaparecimento de sintomas ou de evidência de isquemia nos referidos exames, são recateterizados para se avaliar da existência de reestenose. As principais limitações da ICP são a oclusão aguda, a trombose subaguda e tardia e a reestenose.
A oclusão aguda é responsável pelas principais complicações do procedimento, para além das complicações vasculares (hemorragia, hematoma, falso aneurisma), e que são a necessidade de cirurgia de emergência, o EAM e a morte. A oclusão aguda, definida como a súbita oclusão do vaso alvo durante ou após a intervenção, teve nos primeiros anos uma incidência de 4 a 8%, sendo os mecanismos fisiopatológicos responsáveis a dissecção (80%), a trombose (20%) e o espasmo coronário. Atualmente, com uma estratégia de otimização do resultado recorrendo cada vez mais à colocação de stents, e dispondo também dos novos antiagregantes plaquetários, a incidência diminuiu muito, tendo deixado de ser um problema relevante do procedimento. Quando surge, resolve-se habitualmente no laboratório de angiografia recorrendo aos stents (sucesso >90%). A trombose de stent tem uma incidência de 0,4 a 1,2%. A trombose subaguda (ocorre no 1.° mês após o procedimento) resulta de mal aposição do stent ou da descontinuidade da terapêutica antiagregante plaquetária dupla. A trombose tardia é um problema atual, mantém a controvérsia sobre a superioridade ou não dos stents com fármaco, e também sobre qual a duração mais adequada da terapêutica com AAS e clopidogrel.
A reestenose continua a ser uma limitação da ICP. Define-se como uma estenose >50% do diâmetro no controlo angiográfico efectuado no seguimento após a ICP. Ocorre habitualmente entre os 4 e os 6 meses. E consequência do procedimento efetuado e não da progressão da doença aterosclerótica. Resulta da remodelação da artéria e da proliferação de tecido muscular liso. Provoca recorrência de sintomas, novos eventos, reinternamentos, reintervenções percutâneas ou cirúrgicas e o consequente acréscimo de custos.
A incidência atingia em diferentes séries 25 a 40% na angioplastia de balão. O advento dos stents permitiu diminuir substancialmente a sua incidência, baixando as taxas de reestenose para valores inferiores a 20% com os stents convencionais. Em 2002 foi comercializado o stent Cypher, o primeiro stent com fármaco antiproliferativo (sirolimus) com excelentes resultados, diminuindo a taxa de reestenose para valores de 4 a 8%. Entretanto, outros stents com diferentes fármacos e com características específicas ficaram disponíveis no mercado. Tem havido sucesso na luta contra a reestenose, mas esta continua a existir e com outra faceta colocada pela reestenose intra-stent. Mantém-se assim intensa a investigação nesta área, procurando diminuir ainda mais as taxas de reestenose, resolver a questão da trombose tardia, questão esta que, pela necessidade de dupla antiagregação prolongada, se relaciona também com as dificuldades que se nos colocam na prática clínica, quando estes doentes surgem com outras patologias que necessitam de biopsia ou de cirurgia.