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AINEs (via oral ou rectal)

AINEs (via oral ou rectal) – naproxeno (500-1000 mg); diclofenac (50-100 mg); ibuprofeno (200-800 mg). A sua eficácia é idêntica, mas existem grandes variações na resposta individual e nos efeitos acessórios. Os seus principais efeitos adversos são a intolerância gástrica (epigastralgias, náuseas, diarreia e hemorragia digestiva), reacções alérgicas (asma, rash cutâneo), vertigens e acufenos. Estão contraindicados nos indivíduos com úlcera péptica, história de alergias (asma, hipersensibilidade aos salicilatos), na gravidez e na insuficiência hepática e renal. Podem potenciar os efeitos dos anticoagulantes orais; deve evitar-se a sua associação com o lítio e a ticlopidina.

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Adesão à Terapêutica

A adesão à terapêutica é de importância primordial no contexto da TARV, uma vez que, na impossibilidade de erradicação do agente infeccioso, a insuficiência de níveis adequados de fármacos no interior das células infectadas, mesmo que por curtos períodos de tempo, se associa com uma rápida retoma da replicação com risco de perda da eficácia do esquema instituído e de desenvolvimento de resistência cruzada a fármacos ainda não utilizados.
Neste contexto, a quase totalidade das falências deve-se a irregularidade na toma dos medicamentos. A falta de adesão pode-se dever a uma informação insuficiente do doente, que o clínico deve procurar prevenir activamente e colmatar em todas as consultas, mas também a intolerância aos fármacos, que pode não ser claramente manifestada por doentes empenhados em cumprir o tratamento e que deve, também, ser sistematicamente pesquisada. Outras circunstâncias de carácter social, tais como a dificuldade em conciliar as tomas da medicação com os horários de trabalho ou com a manutenção do sigilo relativo à doença, devem ser consideradas enquanto causas de falta de adesão.

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Tratamento – Candidíase não complicada

Existe forte evidência de que nas candidíases não complicadas, os imidazóis intravaginais reduzem de forma significativa os sintomas, não existindo diferenças significativas entre eles quanto à eficácia. Também não foi demonstrada superioridade dos esquemas de longa vs curta duração (1-14 dias).
Existe evidência de que o itraconazol oral reduz a sintomatologia persistente após 1 semana. Não existe diferença significativa na persistência de sintomas entre a terapêutica oral de curto termo vs imidazóis intravaginais. Os tratamentos tópicos podem causar efeitos adversos localmente como ardor e irritação. A terapêutica oral pode ocasionalmente originar efeitos colaterais frustes e autolimitados, como intolerância gastrintestinal, cefaleias e alterações da função hepática.
Factores como custo, conveniência, adesão, facilidade de utilização, história de respostas ou reacções adversas a tratamentos anteriormente utilizados ou preferência pessoal podem ser tidos em conta no momento da prescrição.
Candidíase complicada:
• Segunda dose de fluconazol 150 mg, 3 dias depois da primeira, aumenta a taxa de cura de 67 para 80%.
• Após terapêutica inicial intensiva de 7-14 dias para atingir a remissão micológica, um tratamento prolongado com fluconazol 150 mg/semana durante 6 meses controla mais de 90% dos episódios sintomáticos e leva a uma remissão em cerca de 50% das mulheres. Esta terapêutica tem menos riscos de toxicidade hepática e deve ser usada preferencialmente ao cetoconazol oral diário. Terapêuticas de manutenção prolongadas com agentes tópicos usados de forma intermitente, clotrimazol 500 mg/ semana ou 200 mg/2xsemana, são também opções aceitáveis. Na gravidez, um tratamento oral de curta duração e baixa dosagem com fluconazol não está associado a malformações congénitas, mas doses mais elevadas de 400-800 mg/dia estão. Deve utilizar-se imidazol tópico durante 7 dias.

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Clínica (Associada ao Hipercortisolismo e ao aumento dos Androgénios da Suprarrenal)

– Obesidade centrípeta, fácies de lua cheia, estrias purpúricas no abdómen, axilas, mamas e anca.
– Acne e hirsutismo.
– Pele fina e equimoses fáceis.
– Ausência de pigmentação (apesar do aumento da concentração de ACTH, este aumento normalmente é insuficiente para levar a hiperpigmentação).
– Fraqueza muscular proximal.
– Amenorreia, impotência e infertilidade.
– Intolerância à glicose, DM, HTA e osteopenia.
– Depressão, ansiedade, irritabilidade, euforia, labilidade emocional e psicose.
– Elevação moderada de cortisol e de androgénios (DHEAS, DHEA, androstenediona e testosterona e dihidrotestosterona).

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Clínica (Hipertiroidismo)

– Pele
• Pele quente, suada que resulta da vasodilatação cutânea e da excessiva sudorese.
• Cabelo fino e friável e unha de Plummer.
• Retracção da pálpebra superior (ocorre em todos os hipertiroidismos e não só na doença de Graves) decorrente do aumento da actividade simpática.
—> Metabolismo:
• Aumento do metabolismo basal com aumento da produção de calor, intolerância ao calor e ligeiro aumento da temperatura corporal.
—> Aparelho cardiovascular:
• Diminuição da resistência vascular periférica e aumento do débito cardíaco devido ao aumento do volume sistólico e da frequência cardíaca.
• Aumento da pressão de pulso devido ao aumento da pressão sistólica e diminuição da pressão diastólica.
• Taquicardia supraventricular paroxística e fibrilhação auricular em cerca de 10% dos doentes com hipertiroidismo.
• Agravamento da insuficiência cardíaca em doentes com doença subjacente.
—> Aparelho respiratório:
Redução da capacidade vital devido a diminuição da força dos músculos respiratórios e da compliance pulmonar.
—> Aparelho gastrintestinal:
• Aumento do trânsito intestinal.
• Perda ponderal com aumento do apetite.
• Anorexia, náuseas e vómitos em casos graves.
– Sangue:
• Aumento das necessidades de B12 ácido fólico e anemia perniciosa em 3% dos casos.
• Leucopenia com neutropenia.
– SNC:
• Hipercinesia, nervosismo, labilidade emocional, inquietação e diminuição da concentração e da capacidade cognitiva.
• Insónia.
• Reacções esquizóide, paranóide ou maníaco-depressiva.
• Tremor das mãos, pálpebras e língua.

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Diarreias Crónicas

Perante um doente com uma diarreia que se prolonga por mais de 4 semanas, é importante excluir a possibilidade de intolerância secundária à lactose na sequência de um episódio de diarreia aguda (infecciosa). O doente deve fazer uma dieta sem lactose durante alguns dias para testar esta possibilidade.
Deve procurar excluir-se logo de início a síndrome do cólon irritável e a incontinência fecal, pois nestas situações não nos encontramos face a uma verdadeira diarreia.
Embora ao contrário das diarreias agudas, a desidratação não seja um aspecto muito importante do quadro clínico, não se deve perder de vista que a correcção hidroelectrolítica é uma medida prioritária na abordagem clínica de um doente com diarreia.
Alguns dados clínicos podem indicar maior ou menor probabilidade de se tratar de doença orgânica. Por exemplo, a presença de pelo menos três dos seguintes critérios, indica cerca de 90% de probabilidades de se tratar de doença orgânica (o contrário não nos indica que se trate de doença funcional):
– Diarreia com duração menor que 3 meses.
– Diarreia predominantemente nocturna.
– Diarreia contínua.
– Diarreia de início agudo.
– Perda ponderal superior a 5 kg.
– VS elevada.
– Anemia.
– Hipoalbuminemia.
– Eliminação de mais de 400 g de fezes nas 24 horas.
Por vezes, a história clínica e alguns exames complementares orientados pela anamnese e exame objectivo indicam a probabilidade diagnostica. As infecções gastrintestinais também são uma causa frequente de diarreias crónicas (i.e. amebíase, giardíase, diarreia por C. difficile). As doenças inflamatórias intestinais (doença de Crohn, colite ulcerosa, colite microscópica), medicação de uso regular, aditivos alimentares e abuso de laxantes são as causas mais frequentes de diarreias crónicas não infecciosas.

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Fadiga e intolerância ao calor (Esclerose Múltipla)

-> Fadiga e intolerância ao calor – a fadiga ocorre em cerca de 80% dos doentes com EM. Pode ser tão acentuada que condicione incapacidade e limitações na execução das atividades diárias. Há poucos estudos robustos na terapêutica sintomática da fadiga na EM. A amantadina (100 mg/2xdia) parece ser útil e eficaz em alguns doentes. O modafinil (50 a 100 mg/dia) pode ser usado em alternativa. Há relatos isolados sobre a utilidade quer da fluoxetina, quer dos antidepressivos inibidores da MAO B (meclobamide, pirlindol) que são igualmente utilizados com esta finalidade. A 4-aminopiridina e a 3-4-diaminopiridina são drogas órfãs presentemente não disponíveis comercialmente. São bloqueadores de canais de potássio que, nos ensaios realizados, se têm revelado extremamente úteis no controlo da fadiga e sobretudo na melhoria das flutuações motoras induzidas pelo calor, melhorando consideravelmente o desempenho motor destes doentes.

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Terapêutica Cirúrgica

Quando não há resposta ou há intolerância à terapêutica médica, existem outras alternativas no alívio da dor:
—> A lesão percutânea do gânglio de Gasser (com glicerol ou por radiofrequência) tem uma taxa de recorrência da dor de 9-28%, mas uma morbilidade baixa, por isso está indicada nos indivíduos idosos ou com alto risco cirúrgico.
—> A descompressão microvascular da fossa posterior, que tem como objetivo afastar ansas vasculares da zona de entrada da raiz do trigémeo. Tem uma eficácia elevada (>80%) e baixa taxa de recorrência (1-6%), mas alguma morbilidade e mortalidade, pelo que se aconselha aos indivíduos mais jovens e com melhor estado geral.

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Terapêutica combinada com nitratos e hidralazina

A hidralazina não está disponível no mercado português.
A terapêutica combinada com nitratos e hidralazina pode ser considerada uma alternativa se existir intolerância aos IECA e ARA II em doentes sintomáticos com FEVE <40%.

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AI/EMSSST – Tratamento Após a Alta Hospitalar

Controlo escrupuloso dos fatores de risco coronário (HTA, diabetes mellitus, dislipidemia, tabagismo e inatividade física). Independentemente de terem sido ou não submetidos a revascularização miocárdica – percutânea ou cirúrgica – e para além das medidas que à priori não envolvem recurso a fármacos (por exemplo, cessação tabágica, dieta, etc), estes pacientes devem continuar sob medicação:
Todos os pacientes devem ter nitroglicerina sublingual ou em spray e serem instruídos sobre como utilizá-la.
AAS 75-325 mg/dia indefinidamente + clopidogrel 75 mg/dia durante 1 mês, idealmente durante 1 ano; nos pacientes que têm contraindicação ao AAS ou que têm intolerância gástrica, clopidogrel, 75 mg/dia ou ticlopidina, 250 mg/2xdia.
Bloqueantes na ausência de contraindicações.
Antagonistas dos canais de cálcio quando a sintomatologia isquémica é refratária aos bloqueantes ou quando estes são contraindicados.
IECA. Embora o seu maior benefício seja nos doentes com insuficiência cardíaca congestiva, disfunção VE (FE <0,40), HTA ou diabetes. Antagonistas dos recetores da angiotensina II (ARA II) nos que não toleram um IECA e têm insuficiência cardíaca e FE <0,4. Espironolactona nos pacientes sem disfunção renal significativa ou hipercaliemia, já sob dose terapêutica de IECA, com FE <0,4 e com insuficiência cardíaca ou diabetes. Estatinas, independentemente do valor de colesterol LDL; titular a dose para um valor <70 mg/dl. Fibrato ou ácido nicotínico para doentes que mantêm um colesterol HDL <40 mg/dl e/ou triglicéridos >200 mg/dl, apesar de dieta hipolipemiante.
Vacinação anual contra a Influenza.
Conforme a refractoriedade da sintomatologia anginosa ou a presença de outras co-morbilidades (por exemplo, HTA), outros fármacos poderão ter que ser adicionados (por exemplo, trimetazidina, ivabradina, etc).
O paciente deve ser entretanto intuído de que um desconforto anginoso de duração superior a 2-3 minutos deve levá-lo a parar a atividade em curso ou a retirar-se do ambiente gerador de stress. Se a dor não ceder de imediato, deverá recorrer à nitroglicerina; se o primeiro comprimido ou a primeira dose de spray não aliviarem a dor dentro de 5 minutos, devem ser tomadas uma segunda e terceira doses, a intervalos de 5 minutos. Uma dor que dure mais de 15-20 minutos ou que persista após 3 doses de nitroglicerina deve levar o doente a procurar assistência médica.