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Clínica (Meningite)

Febre, rigidez da nuca e alterações do estado de consciência constituem a tríade clássica de sintomas associados à MAB, embora nem sempre estejam todos presentes no momento da apresentação do doente. As cefaleias são também um achado importante e precoce, sendo holocranianas, de carácter pulsátil e. geralmente, muito intensas, e podendo associar-se a outros sinais de hipertensão intracraniana, tais como vómitos incoercíveis, em jacto e sem náuseas associadas, e fotofobia.
O quadro clínico é particularmente consistente no caso da meningite pneumocócica, podendo ser mais fruste e de desenvolvimento mais rápido no caso do meningococo.
– A rigidez da nuca é manifestada pela incapacidade de juntar o queixo ao peito, quer activamente, quer na pesquisa passiva, que deve ser feita, preferencialmente, através da tentativa de flexão anterior (e não de rotação lateral) da nuca.
– O sinal de Brudzinsky manifesta-se por flexão instintiva dos joelhos à tentativa de flexão da nuca.
– O sinal de Kernig, mais difícil de pesquisar em adultos, manifesta-se por dificuldade em manter os joelhos em extensão aquando da flexão dos membros inferiores ao nível da anca.
Podem ocorrer crises convulsivas no contexto da meningite, mas a sua presença deve fazer suspeitar de envolvimento encefálico concomitante. A presença de sinais de sofrimento do tronco cerebral é característica das meningites por listeria (romboencefalite).
A presença de exantema petequial deve ser sistematicamente pesquisada, sendo fortemente sugestiva de meningite no contexto de sépsis meningocócica. O despiste de focos de infecção ORL deve ser considerado, particularmente nos casos de etiologia pneumocócica.

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Tromboses Venosas Cerebrais

As tromboses das veias cerebrais e dos seios durais são bastante menos frequentes do que as oclusões arteriais e de mais difícil diagnóstico. Podem ocorrer no contexto de uma infeção de estruturas vizinhas (otite, mastoidite, sinusite), em situações pró-trombóticas ou associadas ao puerpério ou ao uso de anticoncetivos orais. Apresentam-se como cefaleia isolada, como uma síndrome de hipertensão intracraniana, como uma síndrome focal deficitária (por exemplo, afasia, hemiparesia) ou irritativo (uma ou mais convulsões), ou como uma encefalopatia, com alterações da vigilidade, que podem chegar ao coma, perturbações do estado mental e sinais focais bilaterais.
— Diagnóstico – é necessário um elevado índice de suspeição para que as tromboses venosas cerebrais sejam diagnosticadas. A TC pode revelar áreas hipodensas parassagitais ou hemorragias, mas é muitas vezes normal. A TC com contraste pode mostrar o sinal delta, que consiste num lagar de Herófilo que apenas ganha contraste na periferia, desenhando um delta, por o seu interior estar preenchido por um trombo.
O diagnóstico deve ser confirmado por RM, sendo raro que se torne necessário realizar angiografia intra-arterial. De facto, a RM demonstra o próprio trombo além da ausência de void vascular e, em angio-RM, a ausência de sinal no seio ocluído.
– Tratamento. Inclui o tratamento da doença causal, terapêutica antitrombótica e sintomática (cefaleias, hipertensão intracraniana, diminuição da acuidade visual, convulsões).
• Terapêutica antitrombótica – os doentes com tromboses venosas cerebrais devem ser anticoagulados com heparina e.v. ou heparina de baixo peso molecular (0,6-0,8 ml 2xdia), durante 7 a 15 dias, seguido de anticoagulação oral com varfarina durante 3 a 12 meses, a menos que se identifique uma situação pró-trombótica que implique uma maior duração da anticoagulação. A presença de hemorragia intracraniana não é uma contra-indicação para a anticoagulação. A realização de punção lombar, para medir ou reduzir a pressão do LCR ou excluir meningite, deve preceder o início da anticoagulação para evitar o risco de hematoma extramedular.
• Terapêutica sintomática – as cefaleias são aliviadas com analgésicos e com a redução da pressão intracraniana, o que pode ser rapidamente conseguido com uma punção lombar. As convulsões serão tratadas do modo habitual. Os doentes que tiveram convulsões na fase aguda devem tomar anticonvulsivantes pelo menos durante um ano. Nos doentes com edema papilar ou queixas visuais, a visão deve ser cuidadosamente vigiada com testes periódicos de acuidade visual e campimetria.
A redução da pressão intracraniana pode ser obtida rapidamente com manitol e.v. (por exemplo, 200cc cada 6 horas durante 2 dias). E habitual prescrever-se acetazolamida (250 mg/2 a 3xdia) durante as 2-4 semanas que se seguem ao episódio agudo. Nalguns casos que se mantêm sintomáticos, apesar destas medidas, é necessário realizar punções lombares repetidas. Excecionalmente, nos doentes com diminuição da visão, em que as outras medidas falhem, pode ser necessário recorrer à colocação de derivação lomboperitoneal ou a fenestração das bainhas dos nervos óticos.

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Diagnóstico (Metastização no Sistema Nervoso Central)

A sintomatologia decorre do defeito neurológico resultante ou da hipertensão intracraniana (cefaleia, náusea); pode mesmo não existir sintomatologia sendo o diagnóstico feito na sequência de exames de estadiamento. Na carcinomatose meníngea pode haver défice de pares cranianos ou radiculalgia.
Habitualmente, o diagnóstico é estabelecido por TC. A indicação para se realizar também RM resulta de eventual dúvida dos achados em TC, para documentação de carcinomatose meníngea e quando se equaciona a possibilidade de cirurgia e se procura excluir a existência de outras metástases (a RM é um exame mais sensível). A punção lombar e o exame do LCR podem conduzir a um diagnóstico de meningite carcinomatosa, mas um LCR normal não exclui o diagnóstico.


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Hipertensão intracraniana

– Hipertensão intracraniana – nos AVC supratentoriais, em especial nos hemorrágicos, o aparecimento de sonolência ou uma baixa da pontuação na escala de Glasgow (GCS) podem significar hipertensão intracraniana e deterioração rostrocaudal por compressão do tronco cerebral. Preconizam-se as seguintes medidas para evitar/combater a hipertensão intracraniana: 1) Elevação da cabeceira da cama a 30%; 2) evitar as manobras de Valsalva, recorrendo se necessário à sedação; 3) manitol 200cc e.v., cada 4 a 8 horas (evitar a administração prolongada por poder causar desidratação, desequilíbrios iónicos, disfunção renal) e/ou furosemido; 4) Os doentes com GCS<9 pontos que não responderem a estas medidas devem ser manejados em cuidados intensivos, com sedação, entubação e ventilação mecânica, com hiperventilação moderada e quando possível monitorização da pressão intracraniana; 5) a corticoterapia (dexametasona) não está indicada; 6) craniectomia descompressiva.