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Indicações para Cirurgia de Revascularização Miocárdica Urgente ou Emergente

ICP sem sucesso, com persistência da dor ou com instabilidade hemodinâmica em pacientes cuja anatomia coronária é passível de cirurgia.
EAM com isquemia, persistente ou recorrente, refratária à terapêutica médica, em pacientes com anatomia coronária passível de cirurgia, uma área miocárdica substancial em risco e que não são candidatos a ICP ou a trombólise.
Como procedimento concomitante à correção cirúrgica de uma CIV (comunicação interventricular) ou de uma insuficiência valvular mitral pós-enfarte.
Choque cardiogénico nas primeiras 36 horas de EAM com TST, bloqueio de ramo esquerdo ou enfarte posterior, com doença grave de três vasos ou doença do tronco comum, com anatomia coronária passível de cirurgia e que esta possa ser realizada nas primeiras 18 horas de choque.
Arritmias ventriculares potencialmente fatais na presença de doença >50% do tronco comum e/ou doença de três vasos.
Como estratégia primária de reperfusão em pacientes com anatomia coronária favorável, não candidatos a ICP ou trombólise, nas primeiras horas (6 a 12) de um EAM com ST em evolução, particularmente se houver doença multivaso severa ou doença do tronco comum.

isquemia1 1 180x180 - Doente com Desconforto Torácico Recorrente

Doente com Desconforto Torácico Recorrente

Causas mais comuns: pericardite e isquemia.
Nas primeiras 24 horas a pericardite, regra geral, não justifica desconforto torácico significativo.
Causas menos comuns: rutura cardíaca em parede livre e pseudoaneurisma (neste a correção cirúrgica está sempre indicada).
Pericardite:
—> AAS:
• 160-325 mg/dia até 650 mg cada 4 horas, dependendo da dor.
-> Se a pericardite for refratária ao AAS, introduzir colchicina 0,6 mg 12/12 horas.
-» Suspender terapêutica anticoagulante (por exemplo, HNF) em curso, excetuando em casos de absoluta necessidade, o que requererá uma vigilância adicional para deteção de um derrame pericárdico crescente ou sinais de instabilidade hemodinâmica.
Desconforto torácico de tipo isquémico, isquemia recorrente/enfarte:
—>Bloqueantes.
— Nitroglicerina e.v. durante 24 horas e depois por via oral ou transdérmica.
—> Anticoagulação e.v. se ainda não iniciada.
—> Ponderar a implantação de balão intra-aórtico.
(Re)administração de terapêutica trombolítica (com exceção da estreptoquinase) em doentes com ÍST recorrente que não são candidatos a revascularização ou na impossibilidade de acederem a angiografia coronária e ICP num lapso de tempo razoável (<90 minutos do reinício dos sintomas). - Arteriografia coronária em pacientes com desconforto torácico do tipo isquémico que recorre horas ou dias depois da terapêutica inicial e associada a evidência objetiva de isquemia em doentes que são candidatos a revascularização. • ICP se indicada. • Retrombólise (sobretudo se associada a trombo). • Cirurgia de revascularização.

como funcionan los antibioticos 1 0 180x180 - Tratamento (Glaucoma Agudo)

Tratamento (Glaucoma Agudo)

Os objectivos são diminuir rapidamente a pressão intra-ocular e prevenir um episódio idêntico no outro olho.
– Diminuir a produção de humor aquoso:
• Inibidores da anidrase carbónica (acetazolamida).
• Bloqueantes (timolol, betaxolol) – diminuem a produção de humor aquoso aumentam a drenagem.
• Diminuir o volume intra-ocular – agentes hiperosmóticos (manitol, glicerol).
Aumentam a osmolaridade plasmática rapidamente e induzem um gradiente osmótico entre o plasma e os fluidos oculares.
A água move-se do globo ocular para o plasma diminuindo o volume intra-ocular
– Diminuir o diâmetro pupilar:
• Agentes colinérgicos (pilocarpina)-mióticos (causam contracção da pupila). Determinam abertura do ângulo e maior drenagem. Em casos de isquemia pupilar devido a bloqueio pupilar, os agentes colinérgicos podem agravar a condição, uma vez que a pupila não contrai e o cristalino desloca-se para a frente.
– Deslocar o cristalino para trás:
• Posição supina – a gravidade desloca o cristalino para trás, podendo aliviar o bloqueio pupilar.

pancreas dolorido divulgaçao 180x180 - Dor (Pancreatite Crónica)

Dor (Pancreatite Crónica)

O tratamento da dor na PC é baseado na patogénese que é multifactorial: infiltração inflamatória dos nervos sensoriais e do retroperitoneu, isquemia pancreática por arteriosclerose, compressão duodenal e/ou biliar por massa inflamatória da cabeça do pâncreas; pseudoquisto do pâncreas comprimindo órgãos vizinhos; obstrução do canal pancreático principal por estenoses (fibrose) e/ou cálculos; causas psicológicas devido ao alcoolismo e sensibilização central.
Os analgésicos opiáceos como a codeína e dehidrocodeína são razoáveis na dor ligeira a moderada mas provocam obstipação, náuseas, tonturas e vertigens. A bruprenorfina 0,2-0,4 mg de 6 em 6 horas ou 8 em 8 horas é eficaz na dor mais severa e tem menor risco de dependência do que a morfina. MST {slow-release morphine) 10-20 mg/2xdia é nalguns casos a melhor opção.
Devemos iniciar com monoterapia. A combinação terapêutica deve ter drogas de efeito central e periférico, como o tramadol e metamizol, que têm menos efeitos colaterais que os opiáceos. A bupivacaína (0,125-0,5%) por cateter peridural ou bruprenorfina epidural são alternativas na dor grave.
Antidepressivos como a amitriptilina e os inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRS) podem ser adjuvantes eficazes em alternativa aos analgésicos opiáceos e não opiáceos.
Analgésicos não esteróides têm interesse na terapêutica a curto prazo, mas aumentam o risco de úlcera gastroduodenal e hemorragia.
Recentemente, a terapêutica com antioxidantes tem sido muito enfatizada porque os radicais livres desempenham um papel importante na patogénese da pancreatite aguda e PC, mas ainda é controversa a sua eficácia.
O bloqueio do plexo celíaco por punção guiada por TC e preferencialmente por EUS, via parede posterior do estômago, não tem resultado eficazmente no controlo da dor, embora a EUS tenha melhores resultados no alívio da dor em cerca de 55% dos casos.
No entanto, o controlo, após 1 ano, em doentes com idade inferior a 45 anos e nos que tiveram cirurgia pancreática, mostra que estes não beneficiam deste tratamento.
A esplancnicectomia por videotoracoscopia realiza uma mais completa interrupção dos nervos simpáticos que constituem a principal via aferente da dor pancreática. Trata-se de uma cirurgia minimamente invasiva e é defensável que seja uma alternativa (etapa), antes de ser efectuada uma cirurgia pancreática.
O bloqueio do plexo celíaco e a esplancnicectomia por videotoracoscopia não revelaram ser eficazes no controlo da dor a longo prazo e uma das razões para o insucesso é a medicação prolongada com analgésicos narcóticos. Por outro lado, a interpretação dos resultados é difícil devido à heterogeneidade dos doentes, alcoólicos e não alcoólicos, estenoses, cálculos pancreáticos, etc. e à existência de poucos estudos a longo prazo.

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Aspectos Clínicos (Vasculites)

As vasculites manifestam-se geralmente por queixas sistémicas (febre, anorexia, perda de peso) associadas a disfunção do ou dos órgãos afetados. As manifestações clínicas mais comuns são a mono ou polineuropatia, a glomerulonefrite, a HTA, a isquemia intestinal, os infiltrados ou nódulos pulmonares, as lesões cutâneas, a gangrena das extremidades e a artrite.

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Terapêutica Cirúrgica (Esclerose Sistémica)

Nos doentes com ES, as cirurgias são sempre uma solução de último recurso, pelas dificuldades de cicatrização. No entanto, existem algumas situações, como no caso de úlceras ou isquemia digital não controláveis com terapêutica conservadora, em que a simpaticectomia (proximal ou digital) pode ser necessária.
A remoção cirúrgica de calcinoses volumosas que interfiram de forma significativa com a função pode ser útil, ainda que com o risco de recidiva. A cirurgia anti-refluxo deve ser evitada.

fig 08 180x180 - Vasospasmo e isquemia cerebral tardia (Hemorragia Subaracnoideia)

Vasospasmo e isquemia cerebral tardia (Hemorragia Subaracnoideia)

— Vasospasmo e isquemia cerebral tardia – a nimodipina oral (2×30 mg 4/4 horas, 21 dias) é eficaz na prevenção do vasospasmo e da isquemia cerebral tardia, devendo ser iniciada logo na admissão. Os efeitos secundários mais frequentes da nimodipina são hipotensão, taquicardia e mais raramente alterações da função hepática. Se o DTC (Doppler Transcraniano) mostrar valores de velocidade média na ACM (artéria cerebral média) superiores a 120 cm/seg, deve iniciar-se expansão plasmática com gelatina modificada 500-1000cc/dia. Se o doente desenvolver sinais neurológicos focais, pode iniciar-se a terapêutica dita de triplo H: hipervolemia, hemodiluição e hipertensão. Deve colocar-se um cateter de pressão venosa central ou de Swan-Ganz, obter uma monitorização contínua da pressão arterial e realizar DTC diário. Aumenta-se o aporte de soro fisiológico ou polielectrolítico e de colóides e, se necessário, aumenta-se a pressão arterial com dopamina ou dobutamina em perfusão e.v. até reverter os sinais neurológicos ou atingir os seguintes parâmetros ideais: PVC de 8 a 12 cm H20, 8-14 mmHg PCWP (pulmonary cappillary wedge pressure), hematócrito 33-38%, tensão arterial sistólica 170-220 mmHg ou 160-170 mmHg consoante o aneurisma esteja ou não tratado. A terapêutica de triplo H não deve ser utilizada durante mais do que 3 dias e tem várias complicações, a mais grave das quais é poder causar re-hemorragia se o aneurisma não estiver já tratado. Pode também desencadear uma insuficiência cardíaca, nomeadamente um edema pulmonar agudo. Com frequência desencadeia poliúria, podendo ser necessário utilizar desmopressina (DDAVP), 0,1-0,2 ml (10 a 20 (ug) de 12-12 horas por via endonasal, na tentativa de manter o volume intravascular. Se o doente não melhorar com esta terapêutica, deve ponderar-se o tratamento endovascular (angioplastia mecânica com balão ou química com nimodipina ou papaverina intra-arterial).

imagem1021 180x180 - CONTRA-INDICAÇÃO PARA NUTRIÇÃO ENTÉRICA

CONTRA-INDICAÇÃO PARA NUTRIÇÃO ENTÉRICA

– Obstrução intestinal.
– Ileus.
– Vómitos incoercíveis.
– Isquemia intestinal severa.
– Hemorragia gastrintestinal maciça.

hipertensão 2 180x180 - Hipotensão

Hipotensão

Ocorre em 15 a 20% dos tratamentos. Define-se como uma tensão arterial sistólica <90 mmHg ou uma queda da tensão arterial sistólica >40 mmHg. Causas mais frequentes são:
– Remoção de volume por ultrafiltração superior à capacidade de repreenchimento do compartimento vascular a partir do interstício.
– Doença cardíaca (isquemia, insuficiência cardíaca, arritmia, derrame pericárdio).
– Medicação hipotensora excessiva ou nitratos antes do início do tratamento.
– Infeção grave.

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Fatores precipitantes e de exacerbação

—> Cardíacos – bradi e taquiarritmias ventriculares e supraventriculares (sendo a mais frequente a fibrilhação auricular), isquemia miocárdica, aparecimento ou agravamento de regurgitação mitral ou tricúspide, excessiva redução da pré-carga (devido a diuréticos + IECA ou ARA II).
—> Não cardíacos – má adesão à terapêutica, fármacos (antiarrítmicos, AINEs, verapamil e diltiazem), embolia pulmonar, infeção, disfunção renal, anemia, excesso de aporte de líquidos e de sal e ingestão abusiva de álcool.