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Exames Complementares

– Exames complementares – na urgência deve realizar-se uma avaliação analítica bioquímica, hematológica e da coagulação, raio X do tórax, ECG e TC. A TC é essencial na exclusão de outras patologias intracranianas e na identificação de AVC hemorrágico, mas não confirma em regra o de AVC isquémico, pois a TC é muitas vezes normal nas primeiras 24 horas e pode ser sempre normal nos AVC do tronco cerebral e lacunares. Certos sinais precoces de enfarte, como apagamento dos sulcos corticais, perda de diferenciação entre a substância branca e cinzenta e hipodensidade precoce podem ser detetáveis na TC inicial. A RM de difusão é muito mais sensível do que a TC no AVC isquémico agudo, sendo particularmente útil nos AVC do tronco cerebral, nos doentes jovens, ou quando se colocam dúvidas diagnosticas. Quando se suspeita de uma cardiopatia embolígena, deve realizar-se um ecocaraiograma transtorácico ou transesofágico (este se a suspeita for de patologia auricular esquerda, do septo interauricular ou do arco aórtico). O eco-Doppler carotídeo e vertebral deve ser realizado para detetar/excluir estenose/oclusão/dissecção carotídea ou vertebral.
A confirmação do diagnóstico de dissecção requer a realização de ressonância cervical com supressão do sinal da gordura e angio-RM. A angio-TC, a angio-RM e o Doppler transcraniano têm utilidade na deteção de estenoses/oclusões das grandes artérias intracranianas. As hemorragias intracerebrais hemisféricas profundas, do tronco cereral e cerebelo em doentes hipertensos não necessitam em regra de investigações adicionais. Nos restantes casos, em especial nos hematomas lobares em doentes com menos de 65 anos (a partir desta idade a causa é em geral angiopatia amilóide), deve investigar-se a causa da hemorragia (malformação arteriovenosa, aneurisma, cavernoma, neoplasia) por RM e no caso das MAV, também por angiografia.

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Fibrilhação Auricular (FA) – AVC

A FA é o precursor cardíaco mais poderoso e potencialmente tratável de AVC isquémico, aumentando o risco de AVC em cerca de cinco vezes. São fatores de risco de embolismo na FA: prótese valvular mecânica, doença valvular reumática, tromboembolismo prévio, idade superior a 65 anos, hipertensão arterial, diabetes, insuficiência cardíaca e disfunção ventricular esquerda.
Diversos estudos aleatorizados demonstraram o efeito preventivo do tromboembolismo na pelos anticoagulantes orais e também pela aspirina (redução respetivamente de 70% e de 25% do risco relativo de AVC). No entanto, a utilização de anticoagulantes acarreta um risco de hemorragia, nomeadamente cerebral. Este risco é cerca de 1% ao ano e aumenta acima dos 75 anos. Devem prescrever-se anticoagulantes (INR 2 a 3) nos entes que tenham FA e pelo menos um dos fatores de risco acima mencionados. Nos entes com mais de 80 anos, a anticoagulação é também eficaz, devendo ser usada na profilaxia do AVC. Nos doentes com menos de 65 anos, sem fatores de risco, bem como nos doentes com contraindicações para os anticoagulantes, deve prescrever-se ácido acetilsalicílico (250 mg/dia).

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Medidas Gerais – AVC

Incluem a redução da tensão arterial, tratamento da diabetes, redução do colesterol com dieta e estatinas em todos os doentes com colesterol >160 mg/ml, abstinência de tabaco, redução da ingestão de álcool (abstinência se o AVC tiver sido hemorrágico; máximo de três copos (30 g/etanol)/dia se tiver sido isquémico), redução ou controlo do peso, dieta com baixo teor de sal e gorduras saturadas e elevado teor de frutas, vegetais e fibras, e exercício físico regular. As mulheres que tomem anticoncetivos orais devem passar a utilizar outro método anticoncetivo. A terapêutica hormonal de substituição está contraindicada.

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Acidentes Vasculares Cerebrais

Coloca-se o diagnóstico de AVC (acidente vascular cerebral), perante um doente com fatores de risco vascular e início súbito de sintomas e sinais neurológicos focais.
Tradicionalmente, fala-se em AIT (acidente isquémico transitório) se os sintomas e sinais desaparecem em menos de 24 horas. A nova definição proposta para o AIT estabelece como limite para a recuperação 1 hora e exclui os casos com evidência de lesão encefálica aguda nos exames de imagem, que passam a ser considerados AVC. Atualmente, dado que na fase hiperaguda (primeiras 4h30m) a distinção entre AVC e AIT não é possível e que mais de metade dos doentes com AIT tem lesões cerebrais na DWI (ressonância magnética de difusão), é proposto o conceito de síndrome cerebrovascular aguda, englobando aquelas duas entidades.
Existem quatro tipos principais de AVC: AVC isquémico, hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoideia e trombose venosa. Os dois primeiros serão descritos em conjunto.
Dadas as suas particularidades, os dois últimos serão considerados separadamente.


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Doente com Desconforto Torácico Recorrente

Causas mais comuns: pericardite e isquemia.
Nas primeiras 24 horas a pericardite, regra geral, não justifica desconforto torácico significativo.
Causas menos comuns: rutura cardíaca em parede livre e pseudoaneurisma (neste a correção cirúrgica está sempre indicada).
Pericardite:
—> AAS:
• 160-325 mg/dia até 650 mg cada 4 horas, dependendo da dor.
-> Se a pericardite for refratária ao AAS, introduzir colchicina 0,6 mg 12/12 horas.
-» Suspender terapêutica anticoagulante (por exemplo, HNF) em curso, excetuando em casos de absoluta necessidade, o que requererá uma vigilância adicional para deteção de um derrame pericárdico crescente ou sinais de instabilidade hemodinâmica.
Desconforto torácico de tipo isquémico, isquemia recorrente/enfarte:
—>Bloqueantes.
— Nitroglicerina e.v. durante 24 horas e depois por via oral ou transdérmica.
—> Anticoagulação e.v. se ainda não iniciada.
—> Ponderar a implantação de balão intra-aórtico.
(Re)administração de terapêutica trombolítica (com exceção da estreptoquinase) em doentes com ÍST recorrente que não são candidatos a revascularização ou na impossibilidade de acederem a angiografia coronária e ICP num lapso de tempo razoável (<90 minutos do reinício dos sintomas). - Arteriografia coronária em pacientes com desconforto torácico do tipo isquémico que recorre horas ou dias depois da terapêutica inicial e associada a evidência objetiva de isquemia em doentes que são candidatos a revascularização. • ICP se indicada. • Retrombólise (sobretudo se associada a trombo). • Cirurgia de revascularização.


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Cirurgia

– Cirurgia. AVC isquémico – a descompressão cirúrgica nos enfartes expansivos do cerebelo ou nos “malignos” da artéria cerebral média está indicada se o doente não responder à terapêutica médica de redução da hipertensão intracraniana. Nos enfartes malignos da artéria cerebral média, a craniectomia descompressiva está indicada em doentes com idade até aos 60 anos em que há deterioração do estado de consciência, independentemente do hemisfério lesado. Não se deve esperar até ao coma profundo (GCS <6) para realizar a cirurgia, uma vez que os resultados serão francamente piores. Esta intervenção reduz a mortalidade e melhora o prognóstico funcional nos doentes com enfartes malignos da artéria cerebral média.

595075 539551 O AVC é um problema sério que precisa ser tratado imediatamente. 180x180 - Terapêutica antitrombótica no AVC isquémico

Terapêutica antitrombótica no AVC isquémico

– Terapêutica antitrombótica no AVC isquémico:
• Antiagregacão – a todos os doentes com AVC isquémico deve ser administrado de imediato ácido acetilsalicílico (500 mg), excepto se tiverem indicação para trombólise (só iniciar 24 horas após a trombólise) ou para anticoagulação.
• Anticoagulação – as indicações para anticoagulação na fase aguda são atualmente muito restritas. A anticoagulação com heparina e.v. em perfusão contínua a 1000 U/hora, prolongando o APTT 1,5 a 2,5x, seguida de varfarina, ou com heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica pode ser utilizada na prevenção da recorrência precoce, quando é detectada uma fonte embolígena cardíaca de elevado risco. A anticoagulação deve ser iniciada após a realização de TC, caso esta não revele enfarte hemorrágico. Nos doentes com alterações da consciência ou défices muito graves, deve adiar-se por 1 a 2 semanas o início da anticoagulação, pois estes doentes têm maior risco de transformação hemorrágica do enfarte. Se se detetar transformação hemorrágica, a anticoagulação deve ser interrompida, caso se observe deterioração clínica relacionada com essa transformação hemorrágica. Os anticoagulantes podem também ser utilizados nas dissecções carotídeas e vertebrais e nos doentes com estenoses carotídeas pré-obliterativas enquanto aguardam a cirurgia.


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595075 539551 O AVC é um problema sério que precisa ser tratado imediatamente. 180x180 - Terapêutica trombolítica no AVC isquémico

Terapêutica trombolítica no AVC isquémico

– Terapêutica trombolítica no AVC isquémico – a trombólise com rt-PA e.v. administrado nas primeiras 4h30m de evolução do AVC isquémico é um tratamento eficaz, devendo ser realizado em todos os doentes que cumpram os critérios de seleção para este tratamento. O tempo de instalação, quando desconhecido ou quando o defeito surge ao acordar, é calculado a partir da última vez que o doente foi visto bem. Dentro das primeiras horas, a eficácia do tratamento é tanto maior quanto mais precocemente este for administrado. A realização de TC cranioencefálica, ECG e análises laboratoriais é obrigatória. São critérios de exclusão para o tratamento trombolítico tensão arterial >185-110 após tratamento, plaquetas <100000/mm3, INR >1,7 e glicemia >400 mg/dl.
São contraindicações neurológicas para a trombólise o coma, os AVC muito graves (NIHSS >25), os casos em que se verifique uma melhoria rápida e aqueles em que a TC demonstre edema cerebral ou efeito de massa ou sinais precoces de enfarte em mais de 1/3 do território da artéria cerebral média. A toma de antiagregantes plaquetares não contra-indica este tipo de tratamento, mas após a administração de rt-PA só podem ser iniciados passado 24 horas.
O rt-PA administra-se numa dose de 0,9 mg/kg, 10% da dose em bólus e o restante em perfusão contínua durante 60 minutos. Durante a perfusão e nas horas seguintes estes doentes requerem vigilância, sobretudo com a finalidade de detectar e tratar o mais precocemente possível eventuais complicações. A trombólise intra-arterial pode ser praticada nos centros com experiência deste procedimento em casos de trombose da artéria basilar, até um máximo de 24 horas de evolução e na oclusão da artéria cerebral média, até 6 horas de evolução.

AVC 2 180x180 - Identificação Clínica do tipo de AVC

Identificação Clínica do tipo de AVC

– Identificação clínica do tipo de AVC – deve procurar distinguir-se entre AVC hemorrágico (hematoma intracerebral) e isquémico, e nestes os que são potencialmente devidos a cardioembolismo, estenose/oclusão carotídea e a dissecção arterial. Sugerem AVC hemorrágico: início durante atividade, cefaleias, vómitos e sonolência ou coma desde o início e agravamento clínico nas primeiras horas. Os valores tensionais estão em regra muito elevados. Certas apresentações clínicas são bastante típicas: hemiplegia com desvio oculocefálico conjugado para o lado oposto indica hematoma cerebral profundo; coma com miose sugere hematoma da protuberância; desequilíbrio, ataxia e vómitos podem indicar hematoma do cerebelo. No entanto, a distinção segura entre AVC isquémico e hemorrágico depende da realização de TC. Antecedentes de cardiopatia potencialmente embolígena, sopro cardíaco, pulso arrítmico, instalação em atividade com defeito máximo no início, sintomas simultâneos em mais do que um território vascular, defeito cortical isolado como afasia ou hemianopsia, ou défices que regridem muito rapidamente são muito sugestivos de embolia de origem cardíaca. Antecedentes de doença coronária ou vascular periférica, ou de AIT, em especial se no mesmo território do episódio atual, ou um sopro carotídeo, podem indicar estarmos perante um AVC relacionado com uma estenose carotídea. História de traumatismo craniano ou cervical, dor cervical ou o achado de uma síndrome de Horner devem fazer pensar em dissecção. Uma melhoria rápida sugere que se vai tratar de um AIT, uma vez que a maioria destes regride em menos de 2-3 horas.

Nota+ +Farmácias+1 180x180 - Anticoagulantes Orais

Anticoagulantes Orais

Os anticoagulantes são fundamentalmente utilizados na prevenção secundária do AVC isquémico associado a cardiopatias embolígenas de alto-médio risco (por exemplo, próteses valvulares mecânicas, valvulopatia mitral reumática, FA não valvular, miocardiopatias dilatadas) sendo indicado manter o INR entre 2 e 3.
A anticoagulação é muito eficaz na prevenção secundária do embolismo cerebral na FA não valvular, pois evitam-se 90 eventos vasculares (principalmente AVC) se forem tratados com anticoagulantes 1000 doentes com FA durante um ano, e 40 eventos se forem tratados com aspirina. O risco da anticoagulação oral nesta indicação é baixo (3% hemorragia/ano; 0,2% hemorragia intracraniana/ano). A maioria destas hemorragias ocorre quando o INR é superior a 4,5. Existem, contudo, diversas contraindicações para a anticoagulação nesta situação tais como alcoolismo crónico, insuficiência hepática, hipertensão crónica não controlada (tensão arterial diastólica >100 mmHg, tensão arterial sistólica >180 mmHg em pelo menos 2 dias sucessivos), retinopatia hemorrágica, hemorragia intracraniana prévia, diátese hemorrágica, úlcera péptica nos últimos 3 anos, hemorragia gastrintestinal ou hematúria nos últimos 6 meses, gravidez, doença neurológica ou osteoarticular que provoque quedas frequentes, demência, impossibilidade de tomar a medicação consoante as prescrições ou de realizar as análises de controlo com a regularidade necessária, doentes dependentes. A anticoagulação está indicada mesmo em doentes com mais de 80 anos, embora seja menor a segurança da anticoagulação oral neste grupo etário e a possibilidade de a utilizar, porque em geral coexistem uma ou mais contraindicações. Nos doentes com FA e com contraindicações para a anticoagulação devem usar-se antiagregantes (ácido acetilsalicílico numa dose baixa).
Nas cardiopatias potencialmente embolígenas de baixo risco (por exemplo, forâmen oval patente, aneurisma do septo interauricular, prolapso da válvula mitral, área acinética/discinética ou aneurisma da parede ventricular) devem ser excluídas outras possíveis causas de AVC, nomeadamente estenose das artérias pré-cerebrais, estando indicado o ácido acetilsalicílico 250-300 mg/dia, No caso de FOP (forâmen oval patente), associado a AVC por embolia paradoxal, flebotrombose profunda comprovada ou aneurisma do septo interauricular, está indicada a anticoagulação ou o encerramento percutâneo do FOP. O encerramento cirúrgico ou endovascular do FOP é ainda uma alternativa terapêutica em doentes anticoagulados com AVC recorrente. A adição de antiagregantes a anticoagulantes aumenta substancialmente o risco hemorrágico. A sua vantagem só foi demonstrada em doentes com próteses valvulares mecânicas e eventos embólicos recorrentes.