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rim 1 180x180 - Doença Renal Crónica

Doença Renal Crónica

A insuficiência renal crónica, denominada presentemente doença renal crónica (DRC), foi recentemente redefinida como a presença de um dos seguintes critérios por mais de 3 meses:
– Presença de lesão renal, evidenciada em exames laboratoriais (proteinúria, eritrocitúria…), ou de imagem (obstrução, atrofia…).
– Um DFG (débito do filtrado glomerular) <60 ml/min/L,73 m2. Operacionalmente, os exames laboratoriais mais importantes para o diagnóstico e acompanhamento da DRC são a quantificação da proteinúria que determinamos por quantificação em urina de 24 horas, ou quando a sua obtenção for difícil, utilizando o doseamentos em amostra isolada de urina - o rácio albumina/creatinina >30mg/g, ou o rácio proteínas/creatinina >200 mg/g.
O DFG, que na prática era calculado pela clearance de creatinina, deverá ser estimado de forma mais rigorosa, ou pela média aritmética das clearances de creatinina e ureia (ClCreat+ClUr/2) nos doentes com DFG que se estima inferior aos 15 ml/min, ou utilizando as fórmulas de Cockroft-Gaulton: DFG=(140-idade)xpeso/72xcreatinina (x0,85 no sexo feminino), ou a fórmula utilizada no estudo MDRD: DFG=186x \— creatinina (-l,154)xidade(-0,203)x(0,742 no sexo feminino)x(l,210 na raça negra). Existem nomogramas que aplicam estas fórmulas para calcular no imediato o valor do DFG quando introduzimos o valor da creatinina no soro, o sexo e a idade dos doentes.
Prevê-se que, no futuro, os laboratórios passem a fornecer de imediato o DFG estimado quando efetuarem o doseamento da creatinina no soro.
As medições de proteinúria são afetadas por múltiplos fatores e se repetidos, na população geral, só 60% se mantém acima do normal quando repetidos quantitativamente. As medições de creatinina requerem calibração e estandardização; a variabilidade do seu doseamento numa amostra pode chegar aos 30%, erro este ampliado ao ser introduzido numa fórmula multifatorial.
A DRC divide-se em estádios que ajudam a estratificar o prognóstico e planear as prioridades terapêuticas:
– Estádio 1 – DRC 1, existe lesão renal, mas o DFG é >90 ml/min, envolve cerca de 4,5% da população. Nestes doentes o nosso esforço deve incidir sobre o diagnóstico etiológico da síndrome nefrológica presente.
– DRC 2 – está presente uma lesão renal com o DFG 60 a 90 ml/min. Envolve cerca de 4% da população, para além do diagnóstico causal, sendo importante detetar fatores de risco de progressão da insuficiência renal.
– DRC 3 – redução moderada do DFG 30 a 60 ml/min, envolve 3% da população, devemos tratar as complicações da DRC e limitar o uso de nefrotóxicos.
– DRC 4 – o DFG é de 15 a 30 ml/min., envolve 0,5 a 1,5% da população, a referência precoce a consulta de nefrologia melhora o prognóstico e a aderência às recomendações terapêuticas.
– DRC 5 – DFG <15 ml/min, envolve 0,1% da população, incluindo os doentes já em terapêutica substitutiva da função renal (diálise ou transplantação), o tratamento deve ser assumido por nefrologistas. Estes números impressionantes ganham especial relevância clínica por sabermos que mesmo reduções modestas do DFG, inferiores a 80 ml/min, funcionam como um fator de risco poderoso de morbilidade e mortalidade cardio e cerebrovascular. A terapêutica da DRC, que ocupa uma grande parte da prática nefrológica de ambulatório centra-se na deteção e correção de fatores de risco e de agravamento da progressão da DRC até ao estádio 5 ou terminal, e no tratamento das complicações da DRC.

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Critérios de Cura (Tripanossomíase Humana Africana)

Os critérios de cura baseiam-se na clínica e nos dados laboratoriais (sangue e liquor). Os doentes devem ser observados durante pelo menos 2 anos.
Os controlos são efetuados de 3 em 3 meses e pesquisam a ausência de sinais clínicos (para além dos relacionados com lesões irreversíveis antes da terapêutica), na falta de evidência de tripanossomas e nas características citoquímicas do LCR.
Nos doentes tratados na fase nervosa, as alterações no LCR aceitáveis são de menos de 5 células/ml e de menos de 0,3 mg de proteínas por ml.

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Diagnóstico (Paludismo ou Malária)

Baseia-se na história epidemiológica, no quadro clínico e nos exames laboratoriais. Destes, a gota espessa para a descoberta dos parasitas e o esfregaço do sangue periférico para a identificação da espécie são ainda os mais importantes. A repetição destes exames 2-3xdia durante 2 a 3 dias pode ser necessária. Alguns métodos de base imunológica têm sensibilidade e especificidade suficientes mas são de uso menos corrente e podem permanecer positivos para além da infecção-doença. São, no entanto, de utilização mais simples.
As resistências dos plasmódios aos fármacos têm sido cada vez maiores.
As provas de resistência dos parasitas aos antimaláricos são importantes e, a par dos dados epidemiológicos, ajudam a definir a terapêutica causal mais adequada.

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Gestão da toxicidade medicamentosa

Os fármacos antituberculosos, embora geralmente bem tolerados, podem originar reacções adversas capazes de influenciar a continuidade do tratamento. As mais frequentes relacionam-se com o potencial para hepatotoxicidade, o qual, embora se associe virtualmente com qualquer dos quatro fármacos de 1.ª linha (INH, RFP, PZA, EMB), é particularmente significativo para a INH e a RFP, sendo um dos principais motivos pelos quais não se recomenda o tratamento universal da TB latente. A monitorização periódica dos parâmetros laboratoriais é fundamental para reduzir os riscos de consequências graves associadas a reacções adversas hepáticas. Em caso de elevação das transaminases, a medicação deve ser suspensa até à sua normalização, reintroduzindo-se os fármacos de forma gradual, com início pela INH e, se bem tolerada, reintroduzindo-se a RFP. A comprovação de intolerância a qualquer dos fármacos obriga à utilização de esquemas alternativos recorrendo a fármacos de 2.ª linha, com o necessário ajuste da duração da terapêutica.
A PZA pode originar elevações, normalmente assintomáticas, da uricemia. O prolongamento do tratamento com EMB por mais de 2 meses pode associar-se a neurite óptica retrobulbar com perda da visão. Esta complicação, embora não seja frequente, é irreversível na maioria dos casos, pelo que, nos casos em que se torne necessário mantê-la por mais tempo, impõe-se uma monitorização periódica especializada da acuidade visual, embora a sensibilidade da avaliação meramente clínica seja baixa.

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Tratamento (Microbiologia)

O início de antibioterapia adequada deve ser tão precoce quanto possível. Nesta perspectiva, a escolha do antibiótico é empírica, devendo ser feita com base nos elementos clínicos, laboratoriais e epidemiológicos disponíveis, incluindo a exposição prévia a antibióticos. O prazo ideal para início de antibioterapia é de menos de 8 horas após a apresentação do doente. O atraso no início da terapêutica antibiótica e a escolha inadequada do regime terapêutico inicial correlacionam-se com um aumento significativo da mortalidade associada à PAC. Neste sentido, são factores decisivos para o sucesso da terapêutica nos doentes internados, a rapidez e adequação da prescrição médica e a redução do tempo entre a prescrição e o início da administração do antibiótico por parte dos serviços farmacêuticos e da enfermagem. Na ponderação da possibilidade de tratamento domiciliário, deve ser considerada a viabilidade do início atempado da antibioterapia, bem como as condições de adesão do doente ao tratamento.

Urticária 180x180 - Diagnóstico (Urticária)

Diagnóstico (Urticária)

O diagnóstico das urticárias é, fundamentalmente, clínico, baseado numa história bem colhida e, nos casos de urticárias físicas (dermografismo, aquagénica, pelo frio, de pressão, etc), na execução de alguns testes simples. Os exames analíticos laboratoriais de rotina, bem como alguns mais específicos, na tentativa de despiste de algumas das causas de urticária são justificados, mas frequentemente pouco remuneradores. Os testes cutâneos de picada (prick testes), muitas vezes solicitados pelos doentes, não se revelam de utilidade na grande maioria das situações, pelo que não devem ser executados, a não ser em casos devidamente ponderados e perante suspeitas fundamentadas.

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Síndrome Antifosfolipídica

Trata-se de uma entidade clínica actualmente bem definida com critérios clínicos e laboratoriais.
O diagnóstico pode ser feito apenas pela presença de um critério clínico e um laboratorial. A presença de qualquer dos anticorpos antifosfolípidos referidos de seguida (que devem ser pedidos separadamente) deve ser confirmada passadas 12 semanas do teste inicial, pois existem situações clínicas em que estes são passageiros e sem significado clínico (por exemplo, doenças linfoproliferativas ou doenças infecciosas).

hepatite a 1 180x180 - Hepatite Crónica Viral C - II

Hepatite Crónica Viral C – II

Actualmente, a biopsia hepática não é obrigatória se o diagnóstico laboratorial estiver baseado nos métodos laboratoriais actuais, mais sensíveis e específicos para detecção viral, quantificação de carga viral e determinação de genótipo VHC que estão generalizados nos centros que se dedicam a esta área.
No entanto, o valor diagnóstico da biopsia hepática mantém a sua acuidade para revelar o grau de actividade inflamatória e o estádio da fibrose, que não têm correlação com as provas hepáticas, pelo que só a nível histológico se pode demonstrar a gravidade da doença, avaliada pelo aspecto morfológico da estrutura hepática. O risco de evolução para doença avançada pode ser estimado pela presença de fibrose extensa, com septos incompletos (F3) ou mesmo cirrose hepática (F4), ainda sem sinais clínicos ou laboratoriais.
Na primeira década de experiência com a hepatite C, a indicação terapêutica ficava restrita a casos com graus significativos de actividade e/ou fibrose (>A2/F2); actualmente, pondera-se o tratamento ainda em estádios incipientes da história natural da doença, com o fundamento de ter maior probabilidade de resposta à terapêutica, com menor duração de doença, idade mais jovem, estádio facilmente reversível.
A identificação de cirrose hepática histológica, em doente sem manifestações clínicas reveladoras, pode ser determinante, não para recusar o tratamento, mas para permitir monitorizar a resposta lenta ao tratamento e maior frequência de efeitos adversos a nível hematológico.
A biopsia hepática mantém um valor inquestionável nos casos de associação de hepatite C com outras etiologias de doença hepática, como a hemocromatose, deficiência de alfa-1-antitripsina, esteato-hepatite e até de hepatite auto-imune. A partir da descrição da lesão histológica, podem-se delinear estratégias específicas de tratamento, determinadas pela ponderação relativa do significado prognóstico dos diversos mecanismos fisiopatológicos actuantes.

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Doença de Crohn

Tal como na CU uma história clínica e uma avaliação adequada dos exames laboratoriais, endoscópicos, imagiológicos e histológicos são essenciais na elaboração dum plano terapêutico correcto. É essencial avaliar correctamente a localização e a gravidade da doença, complicações intestinais, manifestações extra-intestinais e estado nutricional.

19 dez pulmao2 1 180x180 - Parte I - Abordagem Diagnostica

Parte I – Abordagem Diagnostica

É essencial recolher uma história clínica precisa e observar o doente. Para avaliar a extensão e repercussão da doença são utilizados os meios radiológicos, laboratoriais e o estudo da função respiratória.
A broncofibroscopia com as suas técnicas acessórias e/ou a biopsia pulmonar cirúrgica permitirão chegar a um diagnóstico mais preciso.